Повышение качества медицинской помощи

51

Основным побудительным мотивом реформирования отечественного законо­дательства в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхова­ния, начатого в 2010 г, являлась констатация низкого качества оказания меди­цинской помощи и неудовлетворенность им граждан России. Вступление в силу новых законодательных актов в 2011 и 2012 гг. должно создать условия для ро­ста уровня качества медицинской помощи на базе ужесточения требований к ос­новному механизму контроля медицинской деятельности - экспертизе каче­ства медицинской помощи. При всем многообразии контролирующих структур в сфере здравоохранения основная масса экспертных исследований проводится на внутриведомственном уровне - патолого-анатомической службой и на вне­ведомственном уровне - врачами-экспертами страховых медицинских органи­заций. Поэтому представляется актуальным объединение усилий этих субъек­тов контроля на базе единых принципов и методов экспертной деятельности.

Повышение качества медицинской помощи на основе взаимодействия патолого­анатомической службы и страховой медицинской организации в системе ОМС

А.А. Старченко,

д-р мед. наук, проф., сопредседатель комитета независимой медицинской экспертизы НП "Национальная медицинская палата", член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, президент НП "Национальное агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе", г. Москва,

О.В. Тарасова,

канд. мед. наук, зам. директора Дирекции защиты прав застрахованных лиц и экспертизы качества медицинской помощи ООО "Росгосстрах-Медицина",

М.Д. Гуженко,

врач-эксперт ООО "Росгосстрах-Медицина",

С.Я. Яковлева,

канд. мед. наук, директор дирекции экспертизы качества медицинской помощи "Росгосстрах-Якутия-Медицина",

Е.Ю. Гончарова,

канд. мед. наук, врач-эксперт,

Л.А. Сергеева,

зав. отделением управления качеством медицинской помощи ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва

Указом Президента РФ от 28.06.2007 № 825 "Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Феде­рации" утвержден Перечень показателей для оценки эффективности дея­тельности органов исполнительной власти субъектов РФ, среди которых по­казатели, непосредственно затрагивающие интересы граждан (пациентов), страховых медицинских организаций (далее - СМО), учреждений здравоох­ранения и патолого-анатомических служб:

  • отношение среднемесячной номинальной начисленной заработной платы работников учреждений здравоохранения к среднемесячной за­работной плате работников, занятых в сфере экономики региона;
  • смертность населения: младенческая, детская, материнская, в результате дорожно-транспортных происшествий;
  • удовлетворенность населения медицинской помощью;
  • доля учреждений, применяющих медико-экономические стандарты.

С целью улучшения названных показателей, авторами предлагаются сле­дующие неотложные меры по снижению смертности населения и повыше­нию качества медицинской помощи на основе взаимодействия СМО и пато­лого-анатомической службы:

  • разработка совместного протокола СМО и патолого-анатомической службы субъекта РФ (главный внештатный патологоанатом) о стандартах качества экспертной деятельности патолого-анатомической службы в рамках системы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС);
  • разработка совместного протокола СМО, территориального управления Росздравнадзора, территориального фонда ОМС и патолого-анатомиче­ской службы субъекта РФ о видеомониторинге и доступе к видеоматериа­лам врачей-экспертов в рамках программы ОМС;
  • совершенствование тарифной политики в системе ОМС и создание форм оплаты медицинской помощи, стимулирующих внутриведомственную экспертизу качества, живорождение (раздельная оплата случаев оказа­ния медицинской помощи матери и новорожденному) и снижение ле­тальности: оплата в системе ОМС отдельной строкой патолого-анатоми­ческого исследования трупа и каждого случая прижизненной биопсийной диагностики, разработка указанных тарифов и совместное обращение СМО и патолого-анатомической службы субъекта РФ (главный внештат­ный патологоанатом) в территориальный фонд ОМС и межведомствен­ную тарифную комиссию о введении указанных тарифов;
  • выведение патолого-анатомической службы в отдельное государствен­ное учреждение - Бюро патолого-анатомической экспертизы с подчи­нением Росздравнадзору (обращение Межрегионального союза меди­цинских страховщиков и главного внештатного патологоанатома Минздравсоцразвития России в Правительство РФ);
  • возложение жесткой финансовой ответственности на учреждения здра­воохранения за неисполнение требований стандартов и протоколов ве­дения больных.

Кроме того, необходимо отметить доклад круглого стола Комиссии Об­щественной палаты Российской Федерации по охране здоровья, экологии, развитию физической культуры и спорта от 17.03.2011 на тему "Роль патоло­го-анатомической службы в повышении качества медицинской помощи в Российской Федерации". Среди выступавших были Главный специалист патологоанатом Минздравсоцразвития России, первый вице-президент Рос­сийского общества патологоанатомов профессор О.Д. Мишнев и президент Российского общества патологоанатомов чл.-корр. РАМН Л.В. Кактурский. Они охарактеризовали экспертную роль патолого-анатомической службы в контроле качества медицинской помощи по результатам аутопсийной и биопсийной работы, реализуемую путем сличения клинического и патолого-анатомического диагнозов, выявления по результатам вскрытий дефектов оказания медицинской помощи, экспертизы врачебных ошибок, использования индикаторов качества, мониторирования лечебного процес­са по данным прижизненного морфологического исследования. Названы проблемы, требующие решения: острый дефицит кадров врачей-патологоа- натомов, низкий объем патолого-анатомических вскрытий, отсутствие ут­вержденной нормативно-правовой базы патолого-анатомической службы, отсутствие юридической самостоятельности структур патолого-анатомиче­ской службы.

Взаимодействие СМО и учреждений патолого-анатомической службы должно улучшить контроль качества оказания медицинской помощи, обеспе­чение права граждан на доступность специализированной помощи, а также создать предпосылки для контроля за очередностью, доступностью и каче­ством оказания высокотехнологичной помощи в государственных и феде­ральных учреждениях здравоохранения.

Требования законодательных актов, регламентирующих деятельность патолого-анатомической службы

Проведение патолого-анатомических вскрытий

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоро­вья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ) в ст. 67 со­держит норму о проведении патолого-анатомических вскрытий, в которой присутствуют следующие новации:

  • сформулирована цель патолого-анатомического вскрытия - получение данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания. Таким об­разом, невыявление причины смерти, отсутствие формулировки диагно­за или неправильная формулировка являются признаками ненадлежа­щего качества патолого-анатомической деятельности;
  • введен перечень поводов для обязательного проведения патолого-ана­томического вскрытия, в т. ч.:
  • невозможность установления заключительного клинического диагно­за заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной при­чины смерти;
  • оказание умершему пациенту медицинской организацией медицин­ской помощи в стационарных условиях менее одних суток;
  • подозрение на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов;
  • смерть, связанная с проведением профилактических, диагностиче­ских, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов;
  • смерть от онкологического заболевания при отсутствии гистологиче­ской верификации опухоли;
  • смерть беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно;
  • рождение мертвого ребенка;
  • необходимость судебно-медицинского исследования;
  • родственникам предоставлено право приглашения врача-специалиста

для участия в патолого-анатомическом вскрытии;

  • родственникам предоставлено право обжалования результатов патоло­го-анатомического вскрытия.

Положительным нововведением закона является попытка собрать вое­дино поводы для обязательного проведения патолого-анатомического вскрытия и придать этому перечню законный характер. Однако при этом оказался утрачен ранее существовавший повод, согласно которому патоло­го-анатомическому исследованию подлежат все трупы детей, умерших в ле­чебных учреждениях, в возрасте от 7 суток до 14 лет включительно. Таким образом, здравоохранение России будет оперировать ложной статистикой причин детской смертности.

Дефекты оказания медицинской помощи и оформления медицинской документации

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном меди­цинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ) с 1 января 2011 г. введены новые положения об экспертизе качества ме­дицинской помощи (определение понятия, цель экспертизы качества, перечень дефектов, требования к квалификации специалистов), которая, фактически, на внутриведомственном уровне выполняется патолого-анато­мической службой.

Согласно ч. 6 ст. 40 Закона № 326-ФЗ "экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в т. ч. оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных свя­зей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи".

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка орга­низации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предо­ставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхова­нию" установлены базовые цели, принципы и методы экспертных оценок оказания медицинской помощи.

Этим же приказом утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в кото­ром приведен ряд дефектов, затрагивающих качество функционирования непосредственно патолого-анатомической службы, а именно:

  • дефекты медицинской помощи (нарушения при оказании медицинской

помощи):

  • невыполнение по вине медицинской организации обязательного па­толого-анатомического вскрытия в соответствии с действующим зако­нодательством;
  • наличие расхождений клинического и патолого-анатомического диа­гнозов 2-3-й категории;

Применение штрафных санкций при выявлении фактов расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов 2-3-й категории делает бессмысленными различные "манипуляции со статистикой" с целью перево­да расхождений 3-й категории в расхождения 2-й категории, тем самым пато­логоанатом выводится из-под административного давления руководства ме­дицинской организации.

• дефекты оформления первичной медицинской документации в меди­цинской организации:

  • дефекты оформления первичной медицинской документации, пре­пятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахован­ного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи);
  • наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, вклейки, полное переоформление истории болезни с умышленным искажением сведений о проведенных диа­гностических и лечебных мероприятиях, клинической картины за­болевания).

В вышеуказанном Перечне предусмотрен ряд дефектов оказания меди­цинской помощи, которые могут и должны быть выявлены патолого-анато­мической службой.

В основу совместного протокола СМО и патолого-анатомической служ­бы субъекта РФ (главный внештатный патологоанатом) о стандартах качества экспертной деятельности патолого-анатомической службы в рамках систе­мы ОМС следует положить перечень дефектов оформления медицинской до­кументации как принцип использования единой терминологии.

К перечню дефектов оформления первичной медицинской документа­ции, которые приводят к невозможности оценить динамику состояния боль­ного, объем и характер медицинской помощи, могут быть отнесены наруше­ния требований нормативных документов, устанавливающих формы медицинской документации и правила ее оформления патолого-анатомиче­ской службой.

Правила формулировки и кодирования заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов, правила оформления заключения о причине смерти (врачом-патологоанатомом) и медицинского свидетель­ства о смерти, правила сопоставления (сличения) заключительного клиниче­ского и патолого-анатомического диагнозов утверждены Федеральной служ­бой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, Российским обществом патологоанатомов и АНО "Система добровольной сертификации патолого-анатомических исследований".

Анализ медицинской карты больного при патолого-анатомическом исследовании

В методических указаниях Бюро Главной судебно-медицинской экспер­тизы Минздрава РСФСР от 17.11.1993 № 1523/01-04 "Проведение судебно-ме­дицинской экспертизы по делам, связанным с жалобами родственников на неправильную диагностику и лечение" приводятся основные положения, на которые следует обратить внимание при проведении патолого-анатомиче­ского исследования при наличии жалоб родственников на неправильную диагностику и лечение. В медицинской карте умершего в стационаре паци­ента должны содержаться следующие данные:

  • дата и час поступления, кем направлен больной и с каким диагнозом. В случае жалобы на врачей скорой помощи перед историей болезни изучаются документы станции (подстанции) скорой медицинской помощи;
  • время осмотра в приемном отделении, жалобы, анамнез заболеваний и объективный статус (результаты анализов инструментальных исследо­ваний) и диагноз при поступлении;
  • назначенное лечение (медикаментозное, оперативное и др. виды лече­ния). Все медикаменты упоминаются по группам (антибактериальные средства: антибиотики, сульфаниламидные и др. препараты, произво­дные нитрофурана и др.; сердечно-сосудистые средства; анальгетики и др.) с указанием дозы и способа применения;
  • при оперативном лечении - показания к операции, предоперационная подготовка, ее продолжительность, характер анестезиологического по­собия, описание операции и удаленных органов, продолжительность операции, объем кровопотери, послеоперационный диагноз;
  • наблюдение и лечение в последующие дни на основании дневниковых записей, обращая особое внимание на положительную или отрицатель­ную динамику в состоянии больного, изменения в медикаментозном или иных видах лечения;
  • динамика лабораторных показателей и результатов повторных инстру­ментальных методов исследования;
  • показания к повторным оперативным вмешательствам, их характер и все прочие сведения, изложенные выше, характеризующие оперативное вмешательство.

Составление патолого-анатомического заключения

При составлении патолого-анатомического заключения имеет место следующая логическая последовательность.

Прежде всего определяется характер заболевания у больного (потер­певшего). Фактически, подобная, нередко постмортальная, диагностика ос­новывается на тех же основных приемах врачебной диагностики, анализе и синтезе полученных данных и их сравнении с симптомами, синдромами, характерными для различных заболеваний, повреждений и состояний. Од­нако подобная диагностика имеет свои особенности, отличающие ее от кли­нической диагностики: отсутствие чаще всего самого объекта исследования, использование информации из различных источников, порой недоступных лечащему врачу; отсутствие довлеющего фактора времени; невозможность чаще всего провести дополнительные исследования, хотя некоторые из них можно повторить (гистологические исследования, повторный просмотр рентгенограмм, ЭКГ-грамм и др.).

После установления характера патологического процесса решается во­прос о правильности диагностики и ее своевременности на каждом этапе оказания медицинской помощи (путем сличения диагноза, установленного экспертной комиссией, и диагнозов различных ЛПУ). При этом возможны сле­дующие варианты выводов: диагноз установлен правильно, своевременно; диагноз установлен правильно, но несвоевременно; диагноз установлен не­правильно.

Естественно, что идеальным случаем является тот, когда диагноз заболе­вания установлен правильно и своевременно, что говорит о высоком уровне диагностического процесса в данном ЛПУ. В других случаях, констатируя факт неправильной или несвоевременной диагностики, необходимо указать причины этого и наличие в лечебном учреждении возможностей (кадровых и материально-технических) для правильного и своевременного установле­ния диагноза.

Причины неправильной и несвоевременной диагностики:

  • кратковременность пребывания больного в стационаре и его тяжелое состояние, не позволяющее собрать подробный анамнез и провести не­обходимые исследования;
  • недообследование больного, при этом следует указать, что полнота и глубина обследования определяется не числом проведенных лабора­торных и инструментальных исследований, которые порой небезраз­личны для больного, а выполнением тех, которые действительно нужны и целесообразны. Полнота обследования свидетельствует о добросо­вестном отношении врача к своим обязанностям;
  • переоценка или недооценка анамнестических данных, результатов ла­бораторных и инструментальных исследований;
  • переоценка или недооценка данных врачей-консультантов;
  • отсутствие наблюдения за больным в динамике;
  • атипичное течение заболевания;
  • недостаточная осведомленность врачей о клинике заболевания вслед­ствие его крайне редкой распространенности в данной местности.

При этом возможно несколько вариантов выводов:

  • лечение правильное, своевременное;
  • лечение правильное, но несвоевременное;
  • лечение показанное, но недостаточно интенсивное;
  • лечение неправильное, но не противопоказанное больному;
  • лечение неправильное, полностью или частично противопоказанное больному;
  • лечение хотя и не противопоказанное, но принципиально недостаточ­ное.

При оперативном лечении возможны следующие выводы:

  • оперативное лечение проведено по показаниям, своевременно и техни­чески правильно;
  • операция была показана, выполнена правильно, но несвоевременно;
  • при своевременно выполненной по показаниям операции последняя проведена неправильно или в ходе ее допущены технические ошибки (нарушение оперативной технологии, оставление предметов в полостях тела, нарушение целости анатомических образований сосудов, нервов, органов и др.);
  • противопоказанное лечение либо не оказало существенного влияния на течение болезни, либо способствовало прогрессированию процесса и ухудшению состояния больного с наступлением смертельного исхода. Следует помнить, что, установив причину смерти, необходимо опреде­лить взаимосвязь между недостатками и упущениями в лечении и наступившим смертельным исходом. Эта связь может быть прямой, когда неправиль­ное лечение непосредственно привело к смерти, либо косвенной, когда оно способствовало снижению защитных сил и сопротивляемости организма, переходу заболевания в хроническую форму, нарушению функций жизненно важных органов.

Нередко необходимо решать вопрос о возможностях спасения жизни больного (пострадавшего). Здесь возможны три вида ответов:

  1. отрицательный - при наличии запущенных форм заболеваний или не со­вместимых с жизнью травм;
  2. неопределенный - когда предсказать исход не представляется возмож­ным;
  3. положительный - при заболеваниях, травмах и патологических состоя­ниях, которые в большинстве случаев заканчиваются смертельным ис­ходом.

При этом из представленного документа должны четко усматриваться три положения:

  1. Действия медицинского работника (работников) в анализируемом конкретном случае были объективно неправильными и находятся в проти­воречии с общепризнанными правилами медицины.
  2. Медицинский работник должен был сознавать, что действия его явля­ются неправильными, находятся в противоречии с определенными правила­ми и установками медицины, а потому могут причинить вред больному. В случае каких-либо сомнений, он должен обратиться к учебникам, руковод­ствам, справочной литературе, консультациям более опытных и компетент­ных специалистов, т. е. сделать все необходимое для того, чтобы исключить саму возможность неправильных медицинских действий, способных причи­нить ущерб больному. Если этого не сделано, налицо ненадлежащее выпол­нение обязанностей, что является одним из оснований для наступления уго­ловной ответственности.
  3. Эти объективно неправильные действия способствовали (прямо или косвенно) наступлению неблагоприятных последствий, смерти больного или причинению ему существенного вреда (повреждения, адекватного тяжкому или менее тяжкому телесному повреждению).

Выводы

Таким образом, знание и использование патологоанатомом в работе единых принципов и требований к качеству оказания медицинской помощи и оформлению медицинской документации в системе ОМС, выработанных на основе взаимодействия со СМО, позволит своевременно, на этапе внутри­ведомственной экспертизы с участием патологоанатома, выявить дефекты медицинской помощи и наметить пути их искоренения, что приведет к сни­жению применяемых к учреждению здравоохранения штрафных санкций со стороны СМО.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль