Сбор информации о нежелательных реакциях лекарственных средств

99

Проблема контроля безопасности лекарственных средств неоднократно под­нималась на страницах нашего журнала. Обсуждался как европейский (в № 8 за 2011 г.), так и российский опыт организации системы фармаконадзора (в № 9 за 2011 г.).

В настоящей публикации авторы подробно рассматривают основной метод фармаконадзора в Российской Федерации - метод спонтанных сообщений о не­желательных побочных реакциях лекарственных средств, а также делятся соб­ственным опытом внедрения данного метода.

Организация сбора информации о нежелательных реакциях лекарственных средств

Опыт ГУЗ "Республиканская больница им. В.А. Баранова"

(г. Петрозаводск)

Н.Л. Рябкова,

канд. мед. наук, ассистент кафедры,

Н.Н. Везикова,

д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой,

И.М. Марусенко,

д-р мед. наук, проф. кафедры,

Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО

"Петрозаводский государственный университет",

Г.Н. Бурачевская,

зам. главного врача по поликлинической работе,

Е.В. Симакина,

зав. отделом клинической фармакологии и лекарственного обеспечения,

ГУЗ "Республиканская больница им. В.А. Баранова", Республика Карелия,

г. Петрозаводск

Проблема безопасности применения лекарственных средств становится все более актуальной в мире. Это связано с внедрением в клиническую прак­тику новых препаратов, полипрагмазией, нерациональным использованием лекарственных средств, медицинскими ошибками, растущей сенсибилиза­цией населения к биологически активным и химическим веществам, а также применением фальсифицированных и недоброкачественных лекарствен­ных препаратов.

В ходе международных исследований было доказано, что у миллионов пациентов развиваются тяжелые, подчас необратимые осложнения после лекарственной терапии. Только в США вследствие неблагоприятных побоч­ных действий лекарственных средств госпитализируют от 3,5 до 8,8 млн больных, а от осложнений, связанных с применением лекарств, ежегодно по­гибают до 200 тыс. больных. Аналогичная ситуация сложилась и в других раз­витых странах. Смертность в результате неблагоприятных побочных реакций лекарственных средств занимает четвертое место после сердечно-сосуди­стых, онкологических заболеваний и травм.

Неблагоприятные побочные реакции при применении лекарственных средств стали не только серьезной медико-социальной проблемой, но и эко­номической. Затраты, связанные с осложнениями вследствие неблагоприят­ных побочных действий лекарственных средств, составляют в США около 76,6 млрд долл. в год. На долю больных с осложнениями после лекарствен­ной терапии приходится седьмая часть всех госпитальных койко-дней, что сопряжено с финансовыми расходами, равными приблизительно 3 млрд долл. в год.

Учитывая масштаб и значимость проблемы лекарственных осложнений, во многих странах были приняты специальные законы о лекарственных средствах, в т. ч. обязывающие фармацевтических и медицинских работни­ков, а также производителей лекарственных средств сообщать в соответ­ствующие государственные службы здравоохранения о выявленных и подо­зреваемых случаях побочных действий лекарственных средств.

Организация фармаконадзора в Российской Федерации

В Российской Федерации в июле 2007 г. Росздравнадзором организован Федеральный центр мониторинга безопасности лекарственных средств на базе ФГУ "Научный центр экспертизы средств медицинского применения". В настоящее время функционируют 60 региональных центров мониторинга безопасности лекарственных средств.

Важнейшая задача системы фармаконадзора - обеспечение безопасно­сти применения уже представленных на рынке и широко используемых в клинической практике препаратов: выявление фальсифицированных и не­доброкачественных лекарственных средств, а также мониторинг побочных действий. Целью фармаконадзора является регистрация новых, ранее неиз­вестных нежелательных реакций, получение информации об особенностях их развития, течения и фармакотерапии, а также своевременное внесение соответствующих изменений в действующие инструкции по медицинскому применению лекарственных средств. В задачи фармаконадзора входит рас­пространение получаемых в ходе мониторинга данных через специализиро­ванные средства массовой информации, а также формирование и предо­ставление медицинской общественности объективных сведений.

Схема работы фармаконадзора в целом представлена на рисунке.

Из представленной схемы видно, что метод спонтанных сообщений яв­ляется основным, но не единственным в работе служб фармаконадзора. К постмаркетинговым методам контроля безопасности лекарственных средств также относятся клинические испытания и фармакоэпидемиологи­ческие исследования.

Тем не менее именно методу спонтанных сообщений следует уделить особенно пристальное внимание ввиду наибольшей практической значимо­сти для клиницистов.

Метод спонтанных сообщений о нежелательных побочных реакциях

Основной принцип метода спонтанных сообщений о нежелательных реакциях лекарственных средств - добровольное или законодательно ого­воренное информирование соответствующих регуляторных органов о выяв­ляемых побочных эффектах. Необходимость подачи сообщений о нежела­тельных лекарственных реакциях в нашей стране регламентируется Федеральным законом от 12.04.2010 № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" (с изм. и доп.).

Согласно требованиям служб фармаконадзора, следует сообщать:

  • обо всех нежелательных эффектах новых препаратов (в большинстве стран лекарственные средства считаются новыми в течение 5 лет после их регистрации);
  • неизвестных и неожиданных эффектах "старых" препаратов;
  • серьезных нежелательных реакциях любых препаратов.

К серьезным нежелательным реакциям при применении лекарственных препаратов относят неблагоприятные реакции, повлекшие за собой:

  • смерть пациента;
  • угрожающее жизни состояние;
  • необходимость экстренной госпитализации или увеличение сроков го­спитализации, связанные с проведением лекарственной терапии;
  • снижение жизненной активности на 3 месяца и более или инвалидизацию;
  • развитие генетических нарушений, дефектов развития (в т. ч. внутри­утробного), врожденных уродств, злокачественных или доброкачествен­ных новообразований;
  • невынашивание плода, досрочное прерывание беременности, в т. ч. по медицинским показаниям, которые возникли в ходе проведения терапии. Помимо клинических проявлений нежелательных реакций, учету под­лежат и нарушения лабораторных показателей, осложнения, связанные с качеством препарата, отсутствие терапевтического эффекта, случаи раз­вития резистентности, последствия применения фальсифицированных ле­карственных средств.

При обнаружении нежелательной реакции на лекарственное средство врач заполняет специальную форму-извещение. Для обеспечения доступ­ности извещений бланки могут вкладываться в истории болезни, амбулатор­ные карты пациентов или в достаточном количестве находиться в других до­ступных врачам местах (на рабочих местах врачей, посту медицинской сестры, в ординаторской и др.).

Следующим этапом является установление причинно-следственной связи между применением подозреваемого лекарственного препарата и по­бочной реакцией. Оценкой вероятности причинно-следственной связи за­нимается квалифицированный специалист - клинический фармаколог. При­чинно-следственная связь может быть классифицирована как "достоверная", "вероятная", "возможная", "невозможная", "условная/неклассифицированная", "не поддающаяся оценке и классификации". Алгоритм установления степени достоверности причинно-следственной связи в Российской Федерации ре­гламентируется соответствующими методическими указаниями Росздрав­надзора.

После установления причинно-следственной связи клинический фарма­колог составляет заключение и вместе с извещением направляет его в регио­нальный центр мониторинга безопасности лекарственных средств по почте, факсу, электронной почте. Соответствующие данные карты-извещения также вносятся в Реестр нежелательных реакций через открытый информацион­ный ресурс Росздравнадзора (www.npr.roszdravnadzor.ru) уполномоченным по фармаконадзору в ЛПУ или сотрудниками регионального центра при по­лучении извещения из ЛПУ.

Извещение отправляется как можно скорее; о серьезных побочных реак­циях, приведших к летальным исходам или создавшим угрозу жизни, реко­мендуется сообщать не позднее 5 рабочих дней, об остальных нежелатель­ных реакциях - в течение 10 рабочих дней.

Необходимо подчеркнуть, что без спонтанных сообщений невозможно адекватное функционирование системы фармаконадзора. Главное достоин­ство метода заключается в его простоте, а основной недостаток - в отсут­ствии возможности выявить весь спектр побочных эффектов лекарственно­го препарата. Метод экономически недорогой, но сопряжен с проблемой "недосообщений". Он позволяет контролировать лекарственный препарат в течение всего периода пребывания его на рынке, но не позволяет досто­верно выявить истинную частоту побочных эффектов, что и обусловливает необходимость проведения клинических испытаний и фармакоэпидемиоло­гических исследований.

Относительно региональных особенностей: во исполнение Федерально­го закона от 22.10.1998 № 86 "О лекарственных средствах" Минздравсоцраз­вития Республики Карелия издало приказ от 17.12.2009 № 1196 "О порядке мониторинга безопасности лекарственных средств в Республике Карелия" (далее - Приказ № 1196), в котором утвержден порядок мониторинга как в от­дельных ЛПУ, так и на уровне республиканского регионального центра мони­торинга безопасности лекарственных средств.

Организация работы в региональном центре, Территориальном управ­лении Росздравнадзора, Федеральном центре мониторинга безопасности лекарственных средств и Федеральной службе по надзору в сфере здравоох­ранения и социального развития осуществляется согласно методическим рекомендациям "Алгоритм взаимодействия участников системы фармако­надзора по выявлению и работе со спонтанными сообщениями утвержден­ным Росздравнадзором 22.10.2009" (утверждены Росздравнадзором 22.10.2009). Все методические разработки, нормативно-правовые акты, бланк карты-извещения можно найти на сайте Росздравнадзора www. roszdravnadzor.ru в разделе "Лекарственные средства".

Опыт внедрения программы фармаконадзора по мониторингу безопасности лекарственных препаратов в ГУЗ "Республиканская больница им. В.А. Баранова"

ГУЗ "Республиканская больница им. В.А. Баранова" - это многопрофиль­ное ЛПУ, осуществляющее специализированную медицинскую помощь насе­лению Республики Карелия. Учреждение открыто в 1951 г. и носит имя перво­го главного врача - Василия Александровича Баранова. В составе больницы функционируют 17 специализированных клинических отделений, 20 диагно­стических отделений, 15 вспомогательных подразделений, 3 филиала в райо­нах Республики. Больничный комплекс с учетом филиалов рассчитан на 1064 койки. Ежегодно в клинических отделениях больницы получают меди­цинскую помощь свыше 20 тыс. пациентов, выполняется более 9 тыс. опера­ций; в амбулаторных подразделениях получают консультации более 100 тыс. пациентов.

На основании приказа № 1196 главным врачом ГУЗ "Республиканская больница им. В.А. Баранова" издан приказ "Об утверждении порядка монито­ринга безопасности лекарственных средств". Данным документом утвержде­на форма-извещение о нежелательной реакции лекарственных средств, на­значен уполномоченный по фармаконадзору - клинический фармаколог и регламентирован порядок мониторинга безопасности лекарственных средств.

Согласно Алгоритму взаимодействия участников системы фармаконад­зора по выявлению и работе со спонтанными сообщениями, ответственным за мониторинг безопасности лекарственных средств в ЛПУ проводилось ин­формирование врачей о порядке заполнения извещений, об изменениях по­рядка регистрации побочных действий лекарственных средств и появлении новых нормативно-правовых актов. Главная задача разъяснительной работы заключалась в том, чтобы донести до клинических специалистов необходи­мость подачи сообщений о нежелательных реакциях или хотя бы оповеще­ния о них клинического фармаколога, курирующего отделение.

Соответственно вышеуказанному приказу главного врача, при возник­новении в больнице неблагоприятной побочной реакции и (или) неэффек­тивности лекарственного средства лечащий или дежурный врач заполняет карту-извещение и в течение суток передает ее в отдел клинической фарма­кологии и лекарственного обеспечения (далее - КФиЛО) уполномоченному по фармаконадзору. Клинический фармаколог оформляет заключение о при­чинно-следственной связи "неблагоприятная побочная реакция - лекар­ственное средство" согласно алгоритмам Наранжо, Karch F.E. и Lasagna L., после чего в течение суток направляет карту-извещение и заключение о при­чинно-следственной связи по электронной почте, а также в виде подписан­ного документа в региональный центр мониторинга безопасности лекар­ственных средств.

Карта-извещение не вкладывается в каждую историю болезни и амбула­торную карту, но во всех клинических отделениях есть доступ в Интернет, на сайте Росздравнадзора бланк извещения можно найти и распечатать, о чем клиницисты проинформированы. В случае затруднений в работе с Интерне­том или при отсутствии времени лечащий врач может сообщить клиническо­му фармакологу, курирующему отделение, о развитии побочных действий лекарственных средств, после чего фармакологом будут заполнены все не­обходимые документы. Контроль за сбором информации о побочных дей­ствиях лекарственных средств осуществляет заведующий отделом КФиЛО, который одновременно является ответственным за мониторинг безопасно­сти лекарственных средств в ЛПУ.

За последние несколько лет в отдел КФиЛО поступило крайне ограничен­ное число сообщений о побочных действиях лекарственных средств. Так, в 2008 г. подано 2 извещения, в 2009 г. - 4, в 2010 г. - 7, за 10 месяцев 2011 г. - 12.

Более подробная информация приводится далее только по извещениям, полученным за последние 2 года, в соответствии с давностью утверждения при­казов, регламентирующих мониторинг безопасности лекарственных средств.

Из 19 извещений, поданных за указанный период, 9 извещений содержат сведения об отсутствии терапевтической эффективности лекарственных средств, 10 - о собственно побочных эффектах. Сообщения о неэффективно­сти поступили по поводу использования тромболитиков при остром коро­нарном синдроме и эритропоэтинов у пациентов, получающих гемодиализ. Нежелательные эффекты были зарегистрированы при использовании интер- феронов и противоопухолевых препаратов.

Распределение побочных действий лекарственных средств, согласно анатомической терапевтической классификационной системе Всемирной организации здравоохранения, представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение сообщений о побочных действиях лекарственных средств в соответствии с анатомической классификацией Всемирной организации здравоохранения

Код

Группа препаратов

Кол-во

сообщений

А

Препараты, влияющие на пищеварительный тракт и обмен веществ

0

В

Препараты, влияющие на кроветворение и кровь

3

С

Препараты для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы

6

D

Препараты для лечения заболеваний кожи

0

G

Препараты для лечения заболеваний урогенитальных органов и половые гормоны

0

H

Гормональные препараты для системного использования (исключая половые гормоны)

0

J

Противомикробные препараты для системного использования

0

L

Противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы

3

M

Препараты для лечения костно-мышечной системы

0

N

Препараты для лечения заболеваний нервной системы

7

P

Противопаразитарные препараты, инсектициды и репелленты

0

R

Препараты для лечения заболеваний респираторной системы

0

S

Препараты для лечения заболеваний органов чувств

0

V

Прочие лекарственные препараты

0

Распределение побочных действий, в зависимости от характера развив­шихся нарушений, не приводится ввиду ограниченного количества сообще­ний, однако можно отметить, что в основном это были локальные изменения в месте введения препарата, гриппоподобный синдром, реже - бронхооб­струкция и анафилактический шок.

В зависимости от степени достоверности причинно-следственной связи согласно алгоритму Наранжо побочные действия распределились следую­щим образом (табл. 2).

Таблица 2

Распределение побочных действий в зависимости от степени достоверности причинно-следственной связи (согласно алгоритму Наранжо)

Степень достоверности

Кол-во сообщений

Определенная

3

Вероятная

16

Возможная

0

Сомнительная

0

На основании полученных за два прошедших года данных нужно отме­тить, что количество поданных извещений крайне мало. Врачи сообщают в ос­новном о серьезных побочных эффектах с высокой степенью достоверности причинно-следственной связи либо о неэффективности лекарственных средств, т. к. это, несомненно, влияет на результат терапии, прогноз лечения и нередко влечет за собой юридические последствия, соответственно не мо­жет остаться без внимания. К обязанности заполнения извещения в других случаях врачи относятся в основном как к дополнительной и ненужной бу­мажной работе, отнимающей ценное время. Сходная картина наблюдалась и при попытке ввести в обязательном порядке лист учета назначения анти­бактериальных препаратов, который должен был вклеиваться в каждую историю болезни и учитывать все случаи назначения антимикробных средств, включая антибиотикопрофилактику.

Необходимо отметить, что в качестве мотивации для заполнения сооб­щений о нежелательных реакциях выступают в основном интересы пациен­та, а о законодательно регламентированной необходимости сообщать о по­бочных действиях врачи помнят не всегда. Материальная мотивация на данный момент отсутствует.

Тем не менее, несмотря на крайне низкие цифры, намечается тенденция к увеличению количества подаваемых извещений, что, возможно, обуслов­лено не так давно появившейся в Российской Федерации системой фармако­надзора, законодательно требующей исполнения инструкций, заполнения специальных форм отчетности от клинических фармакологов, что, несо­мненно, отражается и на практических врачах.

Важно указать, что все извещения о побочных действиях лекарственных средств, проанализированные в данной статье, были поданы клиническими специалистами. По статистическим данным других центров (например, по данным Регионального центра мониторинга безопасности лекарственных средств по Санкт-Петербургу и Северо-Западному федеральному округу), чаще всего сообщают о побочных действиях лекарственных средств врачи - клинические фармакологи (50%), несколько реже - врачи других специаль­ностей (45%). Остальные 5% сообщений приходятся на долю самих сотрудни­ков Регионального центра мониторинга безопасности лекарственных средств.

Выводы

Постоянно возрастающее количество лекарственных препаратов, а так­же их генериков, качество многих из которых оставляет желать лучшего, не позволяет переоценить необходимость своевременного выявления по­бочных эффектов лекарственных препаратов или регистрации их неэффек­тивности. Очевидно, что основной метод, без которого система фармаконад­зора не способна функционировать, - это метод спонтанных сообщений. Однако практические врачи, сталкиваясь с нежелательными эффектами или отсутствием эффективности лекарственных средств, не всегда сообщают клиническому фармакологу, курирующему отделение, об этих фактах, не го­воря уже о своевременном заполнении специальной карты-извещения. Свя­зано это как с недостаточным пониманием важности проблемы, так и с загру­женностью клиницистов. Одним из возможных решений данной проблемы является активное участие самих клинических фармакологов в регистрации побочных эффектов, просветительская деятельность среди врачей других специальностей, обязательное наличие и заполнение карты-извещения о по­бочных действиях лекарственных средств в каждой истории болезни, амбу­латорной карте, контроль исполнения данных функций со стороны админи­страции.

Эффективная работа служб фармаконадзора в целом, включая своевре­менную регистрацию неблагоприятных побочных эффектов, случаев неэф­фективности лекарственных препаратов в сочетании с проведением соот­ветствующих мероприятий, в значительной степени должна способствовать повышению качества проводимого лечения и позволит избежать развития тяжелых, а иногда и фатальных, побочных действий лекарственных средств.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль