Здравоохранение

Неблагоприятные лекарственные реакции у пациентов пожилого возраста

  • 15 апреля 2012
  • 79

Назначение лекарственных препаратов пожилым пациентам имеет свои осо­бенности, прежде всего по причине высокого риска неблагоприятных реакций вследствие возрастных изменений функциональной активности основных орга­нов и систем, определяющих результат взаимодействия лекарственных средств и организма.

Соблюдение предлагаемых рекомендаций по назначению лекарственных средств поможет снизить проявление неблагоприятных реакций и повысить эффектив­ность фармакотерапии в пожилом возрасте.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Особенности неблагоприятных лекарственных реакций и их предупреждение у пациентов пожилого возраста

Л.В. Прокофьева,

канд. фарм. наук, доцент кафедры общей и клинической фармакологии

с курсом микробиологии Ульяновского государственного университета,

Е.В. Потапова,

преподаватель клинической фармакологии медицинского колледжа

Ульяновского государственного университета

Тема безопасной фармакотерапии для геронтологических пациентов очень актуальна. Доля пожилых и старых людей среди населения Земли не­уклонно увеличивается. Количество лиц старше 60 лет в мире в 1950 г. со­ставляло 214 млн, в 1975 г. - более 350 млн, а в 2010 г. превысило 1 млрд чел. Еще быстрее растет численность группы людей в возрасте старше 80 лет.

В России значительный вклад в процесс старения населения вносит низ­кая рождаемость, что характерно для многих развитых стран. В ближайшие годы возрастная категория лиц пожилого возраста пополнится за счет мно­гочисленного поколения родившихся после Великой Отечественной войны. Из-за более высокой смертности мужчин, среди лиц пожилого возраста весь­ма значительно выражена половая диспропорция.

Лишь немногие в возрасте 70-80 лет имеют хорошее здоровье. Среди лиц старше 60 лет у 80% диагностируется по крайней мере одно хроническое заболевание, у 40% - 2 заболевания, у 30% - 3-5 заболеваний. По данным Всемирной организации здравоохранения, для лиц пожилого возраста, кро­ме множественности заболеваний, характерны быстрое ухудшение состоя­ния, неспецифические проявления заболеваний, высокая частота осложне­ний и побочных эффектов. Среднее число препаратов, назначенных одному пожилому пациенту, составляет 6,6-7,7 наименований, при этом, вероятнее всего, имеет место полипрагмазия - научно необоснованное назначение не­скольких лекарственных средств (далее - ЛС).

Специфическими факторами риска, увеличивающими вероятность раз­вития нежелательных реакций в пожилом возрасте, являются полипрагма­зия, длительность курсов фармакотерапии, несоблюдение режима фармако­терапии, изменение фармакокинетики и фармакодинамики ЛС.

Фармакодинамика лекарственных средств у пожилых пациентов

Изменение всасывательной функции тонкого кишечника, замедление прохождения препаратов и пищи по желудочно-кишечному тракту и сниже­ние мезентериального кровотока в большинстве случаев не имеют суще­ственного клинического значения, но иногда могут уменьшить эффект ЛС. Из-за снижения кислотности желудочного сока снижается абсорбция (погло­щение) веществ, всасывающихся или растворяющихся в кислой среде (кето- коназол, соли железа).

С возрастом снижается количество жидкости в организме, уменьшается мышечная масса и увеличивается жировая ткань. Этим объясняется удлине­ние действия жирорастворимых ЛС (седативные и другие психотропные ЛС). Уменьшение количества жидкости требует снижения нагрузочных доз водо­растворимых препаратов (дигоксин, соли лития).

Снижение уровня альбумина у пожилых пациентов изменяет действие фенитоина, оральных гипогликемических средств, варфарина.

Изменение метаболизма может привести к снижению клиренса ЛС, что будет проявляться устойчиво высокими сывороточными показателями и воз­можными токсическими эффектами. Возрастает биодоступность ЛС, подвер­гающихся метаболизму при первом прохождении через печень (лабеталол, морфин, нифедипин, пропранолол), а также барбитуратов, диазепама, флу- розепама, лидокаина, нитратов, теофиллина, варфарина.

У многих пожилых лиц наблюдается снижение концентрационной спо­собности и экскреторной функции почек, что способствует проявлению по­бочных реакций ЛС - ингибиторов АПФ, аллопуринола, амантадина, амино- гликозидов, дигоксина, лития, прокаинамида.

Основные особенности фармакодинамики препаратов различных групп у пожилых пациентов представлены в таблице.

Изменения фармакодинамики некоторых лекарственных средств у пожилых пациентов

Группа препаратов

Особенности фармакодинамики

1

2

Р-адреноблокаторы

Изменение чувствительности. Усиление побочных эффектов со стороны центральной нервной системы (спутанность сознания при применении липофильных блокаторов); усиление расстройств периферического артериального кровообращения; гипотермия

Н2-блокаторы

Усиление расстройств со стороны центральной нервной системы (спутанность сознания)

Калийсберегающие диуретики

Усиление гиперкалиемии

Нестероидные противовоспалительные препараты

Усиление побочных эффектов (гастротоксичности, нефротоксичности, гепатотоксичности); для индомета- цина - усиление влияния на центральную нервную систему

Петлевые диуретики (фуросемид, урегит и др.)

Повышение чувствительности к гипотензивному действию и нарушениям электролитного баланса. Возможны циркуляторный коллапс и тромбоэмболи­ческие осложнения

Осложнения при приеме лекарственных средств у пожилых пациентов

Наркотические анальгетики

Морфин и пентазоцин в меньших, чем у молодых людей, дозах вызывают у пожилых пациентов более длительное и выраженное обезболивание. Уже отмеченная повышенная чувствительность организма пожилого человека к действию наркотических анальгетиков создает опасность угнетения дыхания.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Около 20% лиц старше 65 лет систематически принимают нестероидные противовоспалительные препараты (далее - НПВП). В этой возрастной кате­гории особенно высока вероятность развития эрозивно-язвенных пораже­ний желудка и двенадцатиперстной кишки. Число госпитализаций лиц пожи­лого возраста по поводу гастродуоденальных осложнений в 4 раза выше, чем у лиц молодого и среднего возраста. Не менее опасной неблагоприят­ной реакцией является поражение почек (острая почечная недостаточность, интерстициальный нефрит и нефротический синдром). Снижение фильтра­ционной и секреторной функции почек приводит к кумуляции НПВП, что, в свою очередь, негативно влияет на функцию почек и увеличивает накопле­ние данных препаратов, т. е. замыкается порочный круг. У пожилых пациен­тов НПВП могут вызывать гиперкалиемию.

Антикоагулянты

Данные об условиях развития у пожилых пациентов такого побочного эффекта, как кровотечение, противоречивы. При назначении непрямого ан­тикоагулянта варфарина, у пациентов старшей возрастной группы некото­рые исследователи отмечали более выраженное угнетение синтеза факто­ров крови, зависимых от витамина К, чем у молодых пациентов (при равенстве концентраций в крови).

Сердечно-сосудистые средства

Указанные средства наиболее часто применяются в данной возрастной группе. С возрастом особенно повышается чувствительность к вазодилатато- рам, гипотензивным средствам, диуретикам.

Развитию такой неблагоприятной реакции, как ортостатическая гипото­ния, способствуют:

  • снижение сердечного выброса;
  • потеря эластичности сосудов;
  • уменьшение чувствительности миокарда к действию катехоламинов;
  • нарушение барорецепторной регуляции изменения давления.

Нитраты и родственные соединения вызывают у пожилых пациентов большее снижение артериального давления, чем у молодых пациентов. Их применение у первых чревато ухудшением мозгового кровообращения.

Антиаритмические средства вызывают более частые токсические реак­ции в связи с удлинением периода полувыведения и снижением терапевтиче­ского индекса. Кроме того, у пожилых больных отмечается повышенная чувствительность к антиаритмическим препаратам: вероятность неблагопри­ятных реакций прямо пропорциональна концентрации препарата в крови. При внутривенном введении лидокаина изменения кинетики минимальны, но такие побочные реакции, как помутнение сознания, парастезии, наруше­ние дыхания, гипотензия, судороги, у пожилых пациентов встречаются чаще.

Явления передозировки сердечных гликозидов и связанные с этим не­благоприятные реакции встречаются у трети пожилых больных. Из препара­тов этой группы приемлемым является дигоксин, фармакокинетические пара­метры которого в наименьшей степени зависят от функционального состояния почек. Дигоксин распределяется в мышечной ткани, ее возрастное уменьше­ние требует снижения дозы для предотвращения побочных реакций.

Блокаторы кальциевых каналов вызывают более выраженные измене­ния на ЭКГ у пожилых пациентов, более заметное снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Симпатомиметики (в т. ч. адреналин) слабее проявляют хронотропное действие.

в-блокаторы при введении пожилым больным действуют слабее, при этом велика вероятность возникновения побочных эффектов.

В целом возрастные изменения в большей степени присущи в-, чем а-адренорецепторам.

Диуретики вызывают у пожилых пациентов более сильный эффект, люди в этом возрасте теряют больше жидкости, чем молодые. Вместе с тем более выражены гипокалиемия, гипонатриемия и гипомагниемия.

Психотропные средства

Психотропные средства широко используются у пожилых пациентов. Так, треть всех транквилизаторов и половина снотворных препаратов потре­бляется этой возрастной группой.

Для предотвращения нежелательных осложнений следует уменьшать дозировки препаратов лития, применяющихся при лечении мании, т. к. вы­делительная функция почек снижена.

Ответ организма пожилого человека на психотропную терапию нейро­лептиками не всегда предсказуем. У лиц этой возрастной группы очень часто возникают такие побочные реакции, как делирий, аритмии, ортостатическая гипотензия, экстрапирамидные расстройства. Последние иногда создают весьма серьезные проблемы для больного. Реже при применении нейролеп­тиков наблюдаются отдаленные дискинезии, обычно необратимые. Кроме этого, как и в других возрастных группах, побочные эффекты нейролептиков обусловлены М-холиноблокирующим и а-адреноблокирующим действием препаратов. У пожилых пациентов назначение нейролептиков особо опасно, т. к. может вызвать повышение внутриглазного давления и обострение глау­комы. Высокая чувствительность пожилых людей к гипотензивным воздей­ствиям способна вызвать ортостатическую гипотонию при приеме нейро­лептиков.

Применение антидепрессантов (особенно третичных аминов) у пожилых больных вызывает увеличение числа побочных реакций, среди которых наи­более частыми являются постуральная гипотензия, задержка мочи, седатив­ное действие. Может возникнуть неустойчивость при ходьбе, и, следователь­но, вероятны падения и различные травмы (в т. ч. черепно-мозговые, переломы шейки бедра и др.).

Неустойчивость при ходьбе и подобные последствия возможны и при приеме транквилизаторов бензодиазепинового ряда. Эти препараты в пол­ной мере оказывают свое действие на пожилых пациентов при более низких дозах и при меньшей концентрации в крови, чем у молодых. Токсические эф­фекты некоторых препаратов данной группы проявляются у пожилых лиц уже при приеме средних доз. В пожилом возрасте применение бензодиазе- пинов без достаточного контроля приводит к развитию нежелательных эф­фектов в 40% случаев.

Химиотерапевтические средства

Частота и выраженность побочных реакций при приеме лекарственных средств данной группы увеличиваются с возрастом. При лечении аминогли- козидными антибиотиками возможны вестибулярные расстройства (голово­кружение, потеря равновесия, ухудшение слуха); фторхинолоны чаще вызы­вают головную боль, бессонницу.

Практические рекомендации по назначению лекарств

Среди причин, увеличивающих число и тяжесть побочных эффектов у ге­ронтологических больных, есть обусловленные отношением самих больных к назначенному лечению и выражающиеся в несоблюдении режима приема лекарств (изменение дозы и количества средств). Однако в основном ком­плекс причин, вызывающих неблагоприятные побочные эффекты, зависит от возможности врача назначить ЛС с учетом изменений организма человека при старении. В данном случае говорится именно о возможности, т. к. в на­стоящее время имеется мало данных научных исследований, которые можно было бы использовать в клинической практике.

Практические рекомендации по применению ЛС, позволяющие снизить проявление неблагоприятных реакций и повысить эффективность фармако­терапии в пожилом возрасте, состоят в следующем:

  1. Назначение ЛС оправданно, если точно известна мишень терапевтиче­ского воздействия: обратимый патологический процесс, нарушающий состо­яние больного; наличие расстройств поведения, дезорганизующих жизнен­ный ритм пациента.
  2. При выборе медикамента в первую очередь учитываются противопо­казания к применению исходя из особенностей состояния пациента. Высо­кая вероятность развития тяжелых осложнений (снижение сократимости ми­окарда, усугубление расстройств его проводимости, снижение возбудимости сосудодвигательных и дыхательных центров и др.) исключают возможность назначения ЛС, механизм действия которых способен потенцировать есте­ственные процессы расстройства жизненно важных функций.
  3. Учитывая возможность взаимодействия ЛС (при всасывании, распре­делении, метаболизме и выведении), следует назначать минимально необхо­димое число лекарств (обычно одно-два), чтобы можно было оценить и про­контролировать их терапевтическую эффективность и переносимость.
  4. При выявлении множественной патологии необходимо вначале орга­низовать лечение основного, наиболее опасного заболевания, а на последу­ющих этапах терапии последовательно вводить новые препараты, необходи­мые для решения конкретных клинических задач. Нельзя допускать полипрагмазии.
  5. При организации лечения следует, во-первых, определиться с посто­янной поддерживающей терапией, назначенной ранее для пожизненного применения (сердечные гликозиды, диуретики, гипотензивные средства, средства заместительной терапии, стероидные гормоны и др.). Коррекция лекарственной терапии пациентов старших возрастных групп должна про­водиться не реже 2-3 раз в год, а также после каждой консультации специа­листа.
  6. Учитывая высокий риск побочных реакций, следует при возможности начинать лечение с наименее опасных медикаментов в малых дозировках, постепенно повышая их. Требуется сугубо индивидуальный подход к лече­нию, подбор оптимальных для данного больного доз лекарственных препа­ратов. Необходимо использовать правило малых доз (половина, одна треть общепринятой дозы), затем медленно повышать ее до достижения лечебно­го эффекта и регулировать поддерживающую дозу.
  7. При применении ЛС, воздействующих на жизненно важные физиоло­гические процессы, поддержание постоянства которых необходимо для вы­живания (артериальное давление, диурез, уровень содержания в плазме крови калия, натрия, кальция, магния, определенной величины онкотичес- кого давления), следует избегать резких изменений величины определенных параметров.
  8. Для всех медикаментов с почечным путем выведения необходимо уменьшение полной терапевтической дозы соответственно величине кли­ренса креатинина.
  9. Не следует избегать или ограничивать активность симптоматической терапии, направленной на симптомы болезненных состояний, способных усугубить тяжесть субъективного переживания болезни и спровоцировать вторичные психосоматические расстройства.
  10. Рекомендации о необходимости соблюдения осторожности при ле­чении больных старческого возраста не должны перерастать в терапевтиче­ский нигилизм. В критическом состоянии помощь гериатрическому больно­му оказывается по общим правилам, но с учетом приведенных выше рекомендаций. Так, при купировании гипертонического криза не следует до­биваться быстрого и значительного снижения артериального давления, ко­торое может привести к уменьшению локального кровообеспечения зон, имеющих исходно неблагоприятные условия (локальные атеросклеротиче­ские стенозы). Облегчение состояния больного в части случаев может быть достигнуто пероральным или внутримышечным введением гипотензивных средств. Внутривенное применение лекарственных препаратов необходимо только при возникновении висцеральных осложнений, прямо угрожающих жизни.
  11. Необходимо иметь в виду психологические особенности пожилого больного, затрудняющие его активное участие в лечении (забывчивость, не­достаточную внимательность, неадекватность в реакциях).

Преодоление этих обстоятельств достигается:

  • применением одно- или двукратного приема препаратов в течение дня;
  • подбором лекарственной формы, наиболее приемлемой для больного; назначением таблетированных лекарственных препаратов, т. к. жидкие лекарственные формы могут быть неверно дозированы пожилыми па­циентами с нарушенной координацией движения, страдающими плохим зрением, плохой памятью; ингаляционный и ректальный пути введения также могут вызвать трудности у пожилых;
  • подробными записями, объяснениями;
  • четким обозначением места, где хранятся лекарства, специальными эти­кетками;
  • предложением пожилому пациенту вести дневник или календарь во время лечения, в которых он сможет описывать новые ощущения, свя­занные с лечением.
  1. Должен проводиться контроль за потреблением жидкости и выделе­нием мочи. Старые люди потребляют мало жидкости, что может способство­вать развитию лекарственной интоксикации.
  2. Длительный прием многих препаратов (успокаивающих, обезболива­ющих, снотворных) ведет к привыканию к ним и повышению их дозировок, увеличивает опасность интоксикации. Требуются частая замена лекарств, перерывы в их приеме.
  3. При комплексном лечении целесообразно использование так назы­ваемых гериатрических средств (геропротекторов), с помощью которых можно усилить механизмы саногенеза, нормализовать возрастные сдвиги, предотвратить возникновение хронических заболеваний и реально увели­чить число случаев старения по физиологическому типу. К этим средствам, в частности, относятся комплексные поливитаминные препараты (витамакс, гериатрик, арматон, лецитон, биовиталь-Н), средства биологической стиму­ляции, препараты клеточной и тканевой терапии, антиоксиданты, микроэле­менты, адаптогены, общетонизирующие средства (милдронат, хогитум, пери- форте, фиктовит и др.), эндотелиотропные средства, а также фитотерапия, достоинствами которой являются редкие побочные реакции, широкий диа­пазон терапевтических эффектов.
Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.