Медицинская экспертиза при клещевом энцефалите

31

Клещевой энцефалит - природно-очаговая вирусная инфекция, характеризую­щаяся лихорадкой, интоксикацией и поражением серого вещества головного (эн­цефалит) и (или) оболочек головного и спинного мозга (менингит и менингоэнце- фалит). У10-20% инфицированных лиц заболевание может привести к стойким неврологическим и психиатрическим осложнениям и явиться причиной инвали- дизации больного. В статье рассматриваются наиболее важные и сложные во­просы, возникающие при экспертизе временной нетрудоспособности и медико­социальной экспертизе пациентов при данном заболевании.

Медицинская экспертиза при клещевом энцефалите

С.Г. Данилова,

д-р мед. наук, действительный член академии медико-технических наук, врач-невролог высшей квалификационной категории, независимый специ­алист-эксперт по вопросам медико-социальной экспертизы, г. Новосибирск,

О.Н. Куусик,

врач-невролог высшей квалификационной категории психиатрического бюро № 19 ФГУ "ГБ МСЭ по Новосибирской области", г. Новосибирск

Актуальность проблемы клещевого энцефалита (далее - КЭ) обусловле­на высоким уровнем заболеваемости и ростом тяжелых клинических форм. Данная проблема имеет важные социально-экономические аспекты, кото­рые выражаются в высокой стоимости лечения, медико-социальной реаби­литации инвалидов и ущербе, связанном с сокращением активной жизни вследствие инвалидности.

Вопросы этиологии и клинической картины КЭ и его последствий доста­точно широко освещены в литературе. Что касается медико-социальной экс­пертизы (далее - МСЭ) таких пациентов, необходимо рассмотреть данную процедуру в соответствии с основными нормативными документами по МСЭ. Следует подчеркнуть, что не существует перечня заболеваний, при которых определяется та или иная группа инвалидности. Другими словами, по забо­леванию группа инвалидности не устанавливается. Задача врача ЛПУ - опре­деление вида, степени нарушения функций, стойкости нарушенных функций при заболевании, что является первым условием признания лица инвали­дом. Вторым обязательным условием является ограничение жизнедеятель­ности (полная или частичная утрата способности или возможности осущест­влять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудо­вой деятельностью). Из чего следует, что врачи ЛПУ, врачи общей практики должны быть компетентны в вопросах МСЭ, как и специалисты бюро МСЭ.

Экспертиза временной нетрудоспособности

Сроки временной утраты трудоспособности

Временная нетрудоспособность (далее - ВН) может наступить в остром пе­риоде, при обострении (рецидиве), в стадии отдаленных последствий или при хроническом течении заболевания. Продолжительность ВН во многом зависит от формы КЭ. В остром периоде длительность стационарного лечения зависит от формы заболевания, его тяжести, наличия и характера осложнений.

При стертой форме КЭ продолжительность стационарного лечения обычно составляет 13-20 дней, в зависимости от тяжести состояния пациен­та. Минимальная продолжительность ВН - 27-30 дней. Большие сроки (35-40 дней) определяются значительной выраженностью астенического синдрома.

При лихорадочной форме продолжительность ВН составляет около 30 дней. Увеличение сроков ВН определяется значительной выраженностью астенического синдрома.

При менингиальной форме КЭ продолжительность стационарного лече­ния составляет 23-25 дней, сроки ВН, в зависимости от тяжести болезни, варьируют в пределах 25-40 дней. В случае выраженного астенического со­стояния сроки ВН могут быть продлены до 4 месяцев и более.

Больные, перенесшие стертую и менингиальную форму КЭ, по заключе­нию врачебной комиссии должны быть освобождены (на 6-12 мес.) от работ, связанных со значительным физическим и нервно-психическим напряжени­ем, работы в ночную смену, командировок и т. п.

При очаговых формах заболевания сроки ВН устанавливаются с учетом характера и тяжести поражения нервной системы, темпа восстановления на­рушенных функций. Так, в случае полиомиелитической формы минимальная продолжительность ВН составляет около 3 мес., а при полиоэнцефаломиели- тической форме - 4 мес. При неблагоприятном клиническом и трудовом про­гнозе (это относится и к менингоэнцефалитической, и к полирадикулоневри- тической формам) необходимо направить больного в бюро МСЭ с целью определения II группы инвалидности. При длительном восстановлении функций, благоприятном или относительно благоприятном клиническом прогнозе следует рассмотреть вопрос о целесообразности продления пери­ода ВН свыше 4 месяцев.

Временно нетрудоспособными считаются больные после перенесенного КЭ, которые были признаны трудоспособными и приступили к трудовой дея­тельности, или больные с III группой инвалидности, которые приступили к трудовой деятельности в своей или другой профессии, с прогредиентным течением в случае ухудшения состояния, а также при поздних осложнениях, декомпенсации в резидуальном периоде заболевания. Сроки ВН в таких слу­чаях определяются с учетом времени, необходимого для лечения, и особен­ностей течения заболевания (в среднем около 25 дней).

Ориентировочные сроки ВН носят рекомендательный характер. Автора­ми рекомендуется индивидуальный подход в каждом конкретном случае. Значительное увеличение сроков ВН или их сокращение должно служить по­водом для анализа обоснованности признания больного временно нетрудо­способным, оценки качества и эффективности оказываемой ему медицин­ской помощи.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях (класс I по МКБ-10), при болезнях нервной системы

(класс VI по МКБ-10)

Код по МКБ-10

Номер стро­ки по форме № 16-ВН

Наименование болезни по МКБ-10

Особенности клиническо­го течения болезни, вида лечения и пр.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособ­ности, дни

А77.-

01,02

Клещевые риккетсиозы

18-30

А84.0

01,02

Дальневосточный клещевой энцефалит (русский весенне-летний энцефалит)

45-60

А87.-

01,02

Вирусный менингит

15-30

G04.-

23, 24

Энцефалит, миелит и энцефаломиелит

100-120*

Медико-социальная экспертиза

Направление на медико-социальную экспертизу

На МСЭ направляются больные, имеющие признаки стойкого ограниче­ния жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите:

•      при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков ВН, но не более 4 мес. (прогрессирующее тече­ние, осложнения, сосудистые заболевания, церебральный арахноидит и др.);

•      при благоприятном трудовом прогнозе в случае продолжающейся не­трудоспособности до 10 мес. для решения вопроса установления группы инвалидности (ремиттирующее течение, необходимость рационального трудоустройства со снижением квалификации или объема производ­ственной деятельности, значительное ограничение возможности трудо­устройства при стойком умеренно выраженном нарушении функций ор­ганизма и ограничении жизнедеятельности);

•      работающие инвалиды - для изменения трудовой рекомендации или в случае ухудшения клинического и трудового прогнозов.

В направлении на МСЭ указываются данные о состоянии здоровья боль­ного, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных реабилитационных мероприятий.

В настоящее время утвержденный перечень обследований при направ­лении на МСЭ отсутствует. Отсутствие законодательно закрепленного мини­мума обследований приводит к ситуации, когда эксперты МСЭ не имеют пра­вовых оснований вернуть в ЛПУ направление на МСЭ по причине неполноты

обследования и вынуждены назначать дополнительное обследование. Дан­ный вопрос не урегулирован и Федеральным законом от 24.11.1995 № 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" (с изм. и доп.). Поскольку этот вопрос требует решения уже сегодня, мы предлагаем пере­чень, содержащий необходимый минимум обследований при направлении на МСЭ, ранее опубликованный в руководстве для врачей и несколько нами дополненный, учитывая длительный практический опыт работы в службе МСЭ.

Необходимый объем обследований при направлении на МСЭ:

•      общий анализ крови;

•      общий анализ мочи;

•      биохимический анализ крови;

•      флюорография грудной клетки;

•      электрокардиограмма;

•      анализ спинномозговой жидкости (желательно в динамике);

•      иммунологические исследования крови и спинномозговой жидкости;

•      эхоэнцефалография (по показаниям);

•      электроэнцефалография (по показаниям);

•      электромиография (по показаниям);

•      компьютерная томография и (или) магнитно-резонансная томография;

•      офтальмологическое обследование;

•      оториноларингологическое обследование;

•      консультация психолога (результаты экспериментально-психологиче­ского исследования);

•      заключение невролога.

Установление группы инвалидности

При осуществлении МСЭ граждан федеральными государственными уч­реждениями МСЭ одним из основных регламентирующих нормативных до­кументов является приказ Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 № 1013н "Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными го­сударственными учреждениями медико-социальной экспертизы" (далее - Приказ № 1013н). В соответствии с данным нормативным документом, ос­новными видами нарушений функций организма при последствиях клещевого энцефалита являются:

•      нарушения психических функций (восприятия, внимания, памяти, мыш­ления, интеллекта, эмоций, воли, сознания, поведения, психомоторных функций);

•      нарушения статодинамической функции вследствие паралича, пареза конечностей, вестибуло-мозжечковых расстройств и др.;

•      нарушения сенсорных функций (зрения, слуха, тактильной, болевой, температурной, вибрационной чувствительности);

•      нарушения языковых и речевых функций - нарушения устной (рино- лалия, дизартрия, заикание, алалия, афазия) и письменной (дисгра- фия, дислексия), вербальной и невербальной речи, голосообразова­ния и пр.

Кроме этого могут быть висцеральные и метаболические нарушения си­стемы кровообращения, дыхания, внутренней секреции (вегетативно-сосу­дистые, гипертензионно-ликворные расстройства, нарушения функций тазо­вых органов и др.).

Следует учитывать четыре степени выраженности вышеперечисленных нарушений:

• I - незначительные нарушения функций;

• II - умеренные нарушения функций;

• III - выраженные нарушения функций;

• IV - значительно выраженные нарушения функций.

Критерии степени выраженности нарушений каждой функции приведе­ны в статье "Классификации клинико-функциональных критериев степеней стойкого нарушения функций организма", опубликованной на страницах журнала.

Основные ограничения жизнедеятельности при последствиях кле­щевого энцефалита:

• ограничение способности к самообслуживанию;

• ограничение способности к самостоятельному передвижению;

• ограничение способности к ориентации;

• ограничение способности к общению;

• ограничение способности контролировать свое поведение;

• ограничение способности к обучению;

• ограничение способности к трудовой деятельности.

Выделяют 3 степени выраженности ограничений жизнедеятельности (первая, вторая и третья), которые прописаны в Приказе № 1013н.

Критерием для определения I группы инвалидности при последствиях КЭ является нарушение здоровья со стойким значительно выраженным рас­стройством функций организма (психических, статодинамической, сенсор­ных, языковых, речевых), приводящее к ограничению одной из категорий жизнедеятельности III степени или их сочетание и вызывающее необходи­мость социальной защиты.

Вторая группа инвалидности при последствиях КЭ устанавливается при нарушениях здоровья со стойким выраженным расстройством функ­ций организма (психических, статодинамической, сенсорных, языковых, речевых), приводящих к ограничению одной из категорий жизнедеятель­ности II степени или их сочетание и вызывающее необходимость социаль­ной защиты.

Критерием для определения III группы инвалидности при послед­ствиях КЭ является нарушение здоровья со стойким умеренно выражен­ным расстройством функций организма (психических, статодинамической, сенсорных, языковых, речевых), приводящее к ограничению способности к трудовой деятельности I степени или иных категорий жизнедеятельности в их различных сочетаниях и вызывающее необходимость социальной за­щиты.

Трудоустройство лиц, перенесших клещевой энцефалит

Серьезное внимание следует уделять правильному трудоустройству больных, особенно перенесших тяжелую форму КЭ. Для предупреждения бо­лее быстрого развития заболевания и прогрессирования осложнений необ­ходим перевод больного на работу, в которой нет противопоказанных фак­торов. При необходимости продолжительность ВН должна быть увеличена с учетом медицинских и социальных факторов. При умеренно выраженном парезе верхних конечностей больным противопоказана выраженная и уме­ренно выраженная физическая нагрузка.

Противопоказанные условия труда:

•      общие противопоказания - значительное физическое и нервно-психи­ческое напряжение, ночные смены, командировки, сверхурочные сме­ны, воздействие неблагоприятных факторов внешней среды (микрокли­матические условия, токсические вещества, вибрация и др.);

•      индивидуальные противопоказания - в зависимости от основного синд­рома или сочетания несколькихсиндромов, определяющих характер и сте­пень ограничения жизнедеятельности больного.

Трудоспособными являются:

•      лица, перенесшие лихорадочную форму, практически выздоровевшие, полностью компенсировавшие имевшийся в остром периоде невроло­гический дефицит, без социальной недостаточности;

•      больные с хорошей компенсацией нарушенных функций, при отсутствии противопоказанных факторов в работе по специальности или с легкими нарушениями, если рациональное трудоустройство возможно с ограни­чениями, по рекомендации врачебной комиссии.

Заключение

Знание сроков ВН необходимо для более эффективного проведения диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в период ВН, возвращения больного к трудовой деятельности или своевременного на­правления его на МСЭ при наличии стойких нарушений функций организма.

Системный подход при проведении МСЭ больных КЭ, взаимодействие и преемственность врачей ЛПУ и специалистов учреждений МСЭ позволят выносить более обоснованное экспертное решение учреждениям МСЭ.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль