Трудности дифференциальной диагностики неуточненных артритов

36

Неуточненные артриты представляют собой актуальную проблему для врача любой специальности, в особенности для участкового терапевта, врача общей практики и врача-ревматолога. В статье рассматриваются вопросы ранней дифференциальной диагностики наиболее распространенных видов артрита - ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилоартрита, определяется тактика ведения пациентов.

Трудности дифференциальной диагностики неуточненных артритов

Н.Ю. Казанцева,

канд. мед. наук, доцент кафедры,

А.Н.Калягин,

д-р мед. наук, проректор по лечебной работе и последипломному образованию,

зав. кафедрой,

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Иркутского государственного медицинского университета

Неуточненными (вероятными) артритами называется группа артритов, при которых врач не может поставить диагноз определенного артрита. Эти случаи предусмотрены МКБ-10. По данным эпидемиологических исследований, кото­рые проводились в СССР в 1989 г., частота неуточненных артритов составляет 10-30% от всех артритов. Позднее эпидемиологические исследования распро­страненности неуточненных артритов такого масштаба не осуществлялись.

Необходимость выделения неуточненных артритов в особую категорию обусловлена рядом причин. Прежде всего, пациенты с неуточненными артритами нуждаются в динамическом наблюдении с целью раннего опре­деления более точного нозологического диагноза. Кроме того, диагноз не­уточненного артрита требует некоторых ограничений в назначении лекар­ственных препаратов. До установления определенного диагноза врач не может назначить базисную противовоспалительную терапию, применять глюкокортикостероиды, а начинает симптоматическую, в т. ч. с использова­нием нестероидных противовоспалительных препаратов (далее - НПВП). Нужно отдавать себе отчет, что даже применение НПВП может в некоторой степени маскировать клиническую картину, позволяющую поставить опре­деленный диагноз, особенно если до постановки определенного диагноза больному назначаются глюкокортикостероиды внутрь или внутрисуставно.

Неуточненные артриты приходится дифференцировать более чем с 20 заболеваниями, при которых ведущим симптомом является артрит. В этом ряду особое место занимает ревматоидный артрит (далее - РА) в связи с его высокой распространенностью среди воспалительных заболеваний суставов (распространенность в популяции - 1%) и значительными экономи­ческими потерями для общества.

До настоящего времени многие больные с артритами обращаются, прежде всего, к хирургу, травматологу-ортопеду или врачу-терапевту (врачу общей практики), и только 12% больных обращаются к ревматологу. От того, насколь­ко осведомлены врачи первичного звена здравоохранения о ранних симпто­мах артритов и могут ли они правильно провести дифференциальную диагно­стику и направить больного к узкому специалисту, например ревматологу, зависят в конечном итоге исход заболевания и трудоспособность больного.

В первые несколько месяцев от дебюта артрита формируется так называ­емое терапевтическое окно. В клиническом понимании это временной отре­зок от появления клинических симптомов до выявления деструктивных из­менений в суставном хряще. Длительность терапевтического окна колеблется у разных больных в довольно широких пределах и зависит от скорости про­грессирования заболевания. Этот период обозначается как "ранний РА". Мини­мальная продолжительность периода до развития деструкции составляет око­ло 3 месяцев, хотя у некоторых больных она может достигать нескольких лет.

Диагностические критерии ревматоидного артрита

С целью уточнения особенностей клиники и диагностики РА на раннем этапе выполнялась российская программа РАДИКАЛ ("Ранний артрит: диа­гностика, исход, критерии активности, лечение"), которая была создана для объединения усилий ревматологов различных клиник России в области изу­чения раннего артрита. Согласно программе, особенностями раннего РА мо­гут быть нечеткая клиническая симптоматика и сложный дифференциаль­ный диагноз, недостаточно частое выявление ревматоидного фактора (44%). Часто встречающиеся варианты недифференцированного артрита: олигоар­трит крупных суставов, асимметричный артрит суставов кисти, серонегатив­ный олигоартрит с поражением кистей, нестойкий артрит без утренней ско­ванности (может быть серопозитивным).

Важным аспектом диагностики РА является раннее распознавание бо­лезни в первые 3 месяца. Купирование воспаления в ранней фазе болезни позволяет затормозить прогрессирование суставной патологии и предупре­дить развитие внесуставных проявлений и осложнений, таких как амилои- доз, васкулит, асептический некроз суставов. Внедрение концепции ранней диагностики и раннего активного лечения РА обеспечивает снижение смерт­ности до популяционного уровня, сохранение способности к самообслужи­ванию и даже труду у 94% пациентов при длительности болезни в течение 10 лет, снижение госпитализации в связи с развитием тяжелых системных проявлений РА - васкулита, синдрома Фелти, снижение частоты госпитализа­ции для эндопротезирования сустава.

Трудности диагностики обусловлены неясностью этиологии и патогенеза, включая особенности иммуногенетики этих заболеваний. На ранних стадиях развития болезни наблюдается общность клинической и рентгенологической симптоматики различных артритов. Из-за этого установить окончательный диагноз становится возможным только по прошествии длительного времени, иногда через нескольких лет. Типичная клиническая картина РА формируется у большинства больных не ранее чем через 6-12 месяцев от начала болезни, и начатая в это время модифицирующая антиревматическая терапия нередко оказывается недостаточно эффективной.

При установлении диагноза РА необходимо учитывать следующие кли­нико-иммунологические проявления раннего этапа заболевания:

•      моноолигоартритический вариант начала (у 61,5% больных) с трансфор­мацией в течение трех последующих месяцев в полиартритическую фор­му (у 43,8%);

•      большая выраженность воспалительного процесса;

•      дебют заболевания с суставов нижних конечностей чаще у мужчин,

в сравнении с лицами женского пола.

Для сокращения потерь времени на амбулаторно-поликлиническом эта­пе и своевременного направления пациента к врачу-ревматологу, P. Emery (2002) предложен алгоритм ранней диагностики, который включает три кри­терия:

1) наличие не менее трех припухших суставов;

2) наличие утренней скованности продолжительностью не менее 30 мин;

3) вовлечение пястно- или плюснефаланговых суставов, что выявляется с помощью теста поперечного сжатия кисти или стопы.

Достаточно хотя бы одного из этих критериев, чтобы направить больно­го к специалисту-ревматологу.

В 2010 г. Европейской лигой по борьбе с ревматизмом были разработаны новые диагностические критерии РА (таблица), которые отличаются ориен­тацией на раннюю диагностику заболевания.

Диагностические критерии ревматоидного артрита (EULAR/ACR, 2010)

Признаки

Градации

Баллы

Поражение суставов

1 средний или крупный сустав

0

2-10 средних/крупных суставов

1

1-3 мелких сустава

2

4-10 мелких суставов

3

Более 10 мелких суставов

5

Серология

Отрицательные ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

0

Хотя бы один положительный тест в низком титре

1

Хотя бы один положительный тест в высоком титре

2

Длительность симптомов

Менее 6 недель

0

Более 6 недель

1

Острофазовые показатели

Нормальные показатели СОЭ и С-реактивного белка

0

Повышенные показатели СОЭ и (или) С-реактивного белка

1

Диагностическое правило: при сумме 6 баллов и более - определенный диагноз ревматоидного артрита

Как известно, РА как заболевание - это своеобразная визитная карточка в ревматологии, так же как диабет в эндокринологии, артериальная гипер­тензия в кардиологии. Для эффективной терапии РА крайне важно поставить диагноз как можно раньше, однако только клинического или инструменталь­ного обследования может оказаться недостаточно. Как известно, наиболее важным лабораторным маркером РА является ревматоидный фактор, опре­деление которого стало рутиной, входящей в базовые диагностические кри­терии данного заболевания. Однако специфичность его определения на ран­них стадиях заболевания очень низкая. Сейчас следует обратить внимание на определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду (да­лее - АЦЦП), что подчеркнуто в новых критериях диагностики.

Фактически новые критерии диагностики максимально просты и доступ­ны для применения врачом любой клинической специальности. Наличие по­ражения нескольких суставов с явлениями синовита, а также минимальными сдвигами острофазовых показателей и иммунологических маркеров являет­ся основанием для ранней постановки диагноза РА.

Диагностические критерии спондилоартрита

Не менее сложной проблемой в практической медицине являются и спон- дилоартриты (особенно анкилозирующий спондилоартрит). До настоящего времени задержка диагноза может составлять до 10 лет, приводя к возникно­вению тяжелой инвалидизации больного. Во многих случаях первые попытки установить диагноз оказываются безуспешными, несмотря на адекватное об­следование. У некоторых больных наступает спонтанная ремиссия. Хрониче­ский моносуставный артрит - комплекс симптомов поражения одного суста­ва, сохраняющийся более 6 недель; анамнез и объективное обследование обеспечивают 65% информации, необходимой для постановки диагноза.

Одним из важнейших проявлений спондилоартритов является боль в спине воспалительного ритма. Долгое время критерии этой боли обсужда­лись, в настоящее время принята их новая редакция, рекомендованная Меж­дународным обществом по спондилоартритам (ASAS):

•           возраст начала заболевания - менее 40 лет;

•           постепенное начало;

•           улучшение после выполнения физических упражнений;

•           отсутствие улучшения в покое;

•           ночная боль (с улучшением после пробуждения).

Боль в спине считается воспалительной при наличии четырех признаков из пяти предложенных. Хотя обнаружение воспалительной боли в спине яв­ляется одним из важнейших признаков при диагностике спондилоартрита, на практике же такому больному, несмотря на возраст, отсутствие тяжелого дегенеративного поражения структур позвоночника и факта нагрузки, часто выставляется диагноз остеохондроза без каких-либо разбирательств. Боль­ной с таким диагнозом очень скоро получает устойчивую деформацию по­звоночного столба и тяжелую инвалидность.

Чтобы диагностировать наиболее тяжелое и инвалидизирующее заболе­вание из группы спондилоартритов, а именно анкилозирующий спондилоар- трит, применяются согласительные критерии ASAS (рисунок). В соответствии с ними врачу предлагаются два варианта выставления диагноза - обнаруже­ние сакроилеитов и признаков спондилоартрита или выявление антигена HLA B27 и признаков спондилоартрита.

Тактика ведения больных

Как поступать врачу в том случае, если заподозрен диагноз РА, анкилозиру- ющего спондилоартрита или если диагноз по-прежнему не уточнен? Врачи-те­рапевты (врачи общей практики) должны выполнить дообследование пациента, назначив следующие виды анализов: при подозрении на РА - общий анализ кро­ви, С-реактивный белок, АЦЦП, ревматоидный фактор, рентгенография кистей и стоп; при подозрении на анкилозирующий спондилоартрит - общий анализ крови, С-реактивный белок, HLA B27 и рентгенография таза с захватом сакрои- леальных сочленений (лучше магнитно-резонансную томографию в режиме с двойным подавлением жира). Затем следует направить больного к врачу-рев- матологу, который установит окончательный диагноз и назначит лечение.

Не следует самостоятельно начинать лечение больного с суставной па­тологией, если отсутствует опыт работы в ревматологии, - можно допустить ошибку при определении типа артрита, назначить неадекватную терапию, например использовать глюкокортикостероиды вместо базисных противо­воспалительных препаратов.

Наиболее простым тактическим шагом может стать только применение НПВП для облегчения болей и экссудативных проявлений в суставах. Однако необходимо помнить, что данные препараты не влияют на механизмы раз­вития болезни, не останавливают ее прогрессирование, а только дают сим­птоматический эффект.

Одним из главных факторов, определяющих течение и прогноз ревмати­ческих заболеваний, является качество оказания медицинской помощи на первом уровне - поликлиническом этапе. При этом тщательный сбор анам­неза и внимательное объективное обследование, как правило, позволят установить диагноз раннего артрита, определить область поражения и свое­временно начать лечение пациента.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×