Экспертиза медицинской помощи в свете ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

67

Вступление в силу нового Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об осно­вах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" требует осмысления с точки зрения правоприменительной практики его отдельных положений, свя­занных с качеством медицинской помощи. Одним из основных направлений та­кой практики является экспертная деятельность в рамках обязательного ме­дицинского страхования.

С целью минимизации возможных конфликтных ситуаций и информирования ру­ководителей учреждений здравоохранения о принципах экспертной практики в рамках системы обязательного медицинского страхования, которая уже на­чалась с вступлением в силу упомянутого закона, приводим конкретные требо­вания экспертов страховых медицинских организаций к качеству медицинской помощи и оформлению в медицинской документации фактов реализации на практике различных прав пациентов и застрахованных лиц.

Экспертиза медицинской помощи в свете Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

А.А. Старченко,

д-р мед. наук, проф., профессор ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, сопредседатель комитета независимой медицинской экспертизы НП "Национальная медицинская палата", член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, президент НП "Национальное агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе", г. Москва

Требования страховых организаций к качеству медицинской помощи

Принятие Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах ох­раны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ) было широко мотивировано необходимостью существенного повышения ка­чества оказания медицинской помощи в России. Поэтому положения закона о качестве медицинской помощи в обязательном порядке должны учиты­ваться и применяться на практике, и в первую очередь практике самой мас­совой экспертной деятельности - в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

Часть 3 ст. 64 Закона № 323-ФЗ прямо указывает на необходимость и воз­можность использования положений о качестве медицинской помощи в си­стеме ОМС уже с 1 января 2012 г.: "Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании". При этом Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Рос­сийской Федерации" (с изм. и доп.; далее - Закон № 326-ФЗ) не содержит стан­дартов, норм и правил оказания медицинской помощи, а лишь упоминает о них в ч. 4 ст. 35 "Базовая программа обязательного медицинского страхова­ния": "Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обяза­тельного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установ­ленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти".

В части 4 ст. 44 Закона № 326-ФЗ также косвенно упомянуты стандарты медицинской помощи: "При ведении персонифицированного учета сведе­ний о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осущест­вляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений: <...> 11) примененные медико-экономические стандарты".

В то же время основополагающая для экспертной деятельности в систе­ме ОМС ст. 40 Закона № 326-ФЗ, которая регулирует организацию контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, вообще не содержит упоминания о стандартах медицинской помощи.

Части 4 и 6 ст. 40 дают определение понятиям "медико-экономическая экспертиза" (далее - МЭЭ) и "экспертиза качества медицинской помощи" (да­лее - ЭКМП):

"4. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фак­тических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документа­ции и учетно-отчетной документации медицинской организации.

<...>.

6. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результа­та и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи".

Опыт экспертной работы в системе ОМС, в т. ч. вступившие в силу при­говоры и постановления судов РФ, показывает, что выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в т. ч. оценка правильности выбора меди­цинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в ока­зании медицинской помощи, немыслимы без сопоставления оказанной ме­дицинской помощи с требованиями стандартов медицинской помощи, утвержденных в предыдущее десятилетие нормативными актами федераль­ного органа исполнительной власти.

В п. 5 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, ка­чества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок), объявлены цели контроля в системе ОМС, в т. ч. "предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья за-

страхованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения по­рядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространен­ных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами".

Из этого положения следует, что обязательной составляющей эксперти­зы медицинской помощи в системе ОМС является контроль выполнения по­рядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.

Более того, в пп. 14 и 25 Порядка объявлены поводы для целевых МЭЭ и ЭКМП - случаи заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лече­ния более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицин­ской помощи.

Пункт 21 Порядка четко определяет, что ЭКМП проводится путем про­верки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицин­ской помощи.

Пункт 80 Порядка, фактически, вводит в действие методику проведения ЭКМП, обязывая специалиста-эксперта осуществлять выборочный контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медицинских услу­гах с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи.

Помимо указанных выше норм, приложением 8 к Порядку введена в дей­ствие императивная норма - Перечень оснований для отказа в оплате меди­цинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Пере­чень), в соответствии с которым страховым медицинским организациям (далее - СМО) предписывается применение финансовых и штрафных санк­ций к медицинским организациям за невыполнение стандарта медицинской помощи:

  • приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицин­ского назначения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших ле­карственных средств, формуляр лечения стационарного больного, со­гласованный и утвержденный в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи (п. 1.5);
  • невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необ­ходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, опе­ративных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицин­ской помощи и (или) стандартами медицинской помощи (п. 3.2);
  • выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зре­ния, не регламентированных стандартами медицинской помощи меро­приятий (п. 3.3);
  • необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской орга­низации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных ме­роприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицин­ской помощи (п. 3.9);

• включение в реестр счетов медицинской помощи амбулаторных посе­щений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи) (п. 5.7.5).

Полагаем, что п. 21 ст. 3 Закона № 323-ФЗ в части определения качества медицинской помощи как совокупности характеристик, отражающих свое­временность оказания медицинской помощи, правильность выбора мето­дов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании ме­дицинской помощи, степень достижения запланированного результата, может служить отправным для решения данной коллизии. Из этого опреде­ления следует, что невыполнение медицинской услуги, показанной пациенту и включенной в стандарт медицинской помощи, утвержденный норматив­ным актом федерального органа исполнительной власти, является ненадле­жащим качеством медицинской помощи по признаку неправильности выбо­ра методов диагностики и лечения.

Статья 10 Закона № 323-ФЗ устанавливает: "Доступность и качество меди­цинской помощи обеспечиваются: <...> 5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответ­ствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания граж­данам медицинской помощи".

Таким образом, гарантированным объемом услуг для правильной диагностики и правильного лечения в системе ОМС является набор ме­дицинских услуг - стандарт, без выполнения которого невозможно испол­нить требование к качеству диагностики и лечения застрахованного лица, т. е. услуг с частотой предоставления 100%.

Часть 1 ст. 64 Закона № 323-ФЗ и ч. 6 ст. 40 Закона № 326-ФЗ определяют цели ЭКМП: "Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов про­филактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения за­планированного результата".

Из этого также следует, что для правильной диагностики и лечения в си­стеме ОМС необходимо выполнять комплекс медицинских услуг - стандарт, без соблюдения которого невозможно исполнить требования к качеству ди­агностики и лечения застрахованного лица, т. е. услуг с частотой предостав­ления 100%.

Статья 87 Закона № 323-ФЗ устанавливает: "Контроль качества и безопас­ности медицинской деятельности осуществляется путем: <...> 3) соблюде­ния объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля ка­чества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании".

Это означает, что ТФОМС и СМО обязаны контролировать качество меди­цинской помощи исходя из принципа соблюдения объемов оказания меди­цинской помощи, т. е. набора медицинских услуг - стандарта.

Таким образом, каждый акт МЭЭ и ЭКМП, оформляемый экспертами стра­ховых компаний при выявлении случаев невыполнения стандартов меди­цинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, должен содер­жать текст правового основания применения штрафных санкций: "Объем, качество и условия предоставления оказанной медицинской помощи не со­ответствуют определению качества медицинской помощи в соответ­ствии с п. 21 ст. 3 Закона № 323-ФЗ и п. 6 ст. 40 Закона № 326-ФЗ по признаку неправильного выбора методов диагностики и лечения".

Требования к оформлению в медицинской документации прав пациентов

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство

Из определения целей ЭКМП, данного в ч. 6 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, сле­дует, что правильная диагностика и лечение в системе ОМС напрямую связа­ны с правильным выбором комплекса обязательных медицинских услуг (стандарта оказания медицинской помощи), без которых невозможно испол­нить главное требование к качеству диагностики и лечения застрахованного лица, т. е. медицинских услуг с частотой предоставления пациенту - 100%, которые и являются "предметом" информирования пациента с целью полу­чения согласия на их оказание медицинским работником.

В соответствии с п. 5 ст. 2 Закона № 323-ФЗ: "Медицинское вмешатель­ство - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, за­трагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реаби­литационную направленность виды медицинских обследований и (или) ме­дицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности". Таким образом, согласие следует получать на любое взаимодействие врача и пациента.

Пункт 21 ст. 2 Закона № 323-ФЗ в части определения качества медицин­ской помощи является отправным для экспертного разрешения вопроса о составляющих добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство. Из этого определения следует, что отсутствие отражения в медицинской документации указанных характеристик качества медицинской помощи должно расцениваться экспертом как ненадлежащее информирование пациента о медицинском вмешательстве. Так, отсутствие формулирования в протоколе информированного согласия четких и понят­ных пациенту критериев качества конкретного вмешательства, которое ему будет оказано, лишает пациента права на информированный отказ от такого вмешательства:

  • в связи со сроками его проведения (критерий - своевременность);
  • неприемлемым для пациента набором конкретных услуг, которые будут оказаны в рамках вмешательства (кровезамещение для некоторых рели­гиозных сект) (критерий - правильность выбора методов диагностики и лечения);
  • запланированным результатом лечения (к примеру, может ли быть "за­планирован" для пациента летальный исход?).

Таким образом, отсутствие в медицинской карте стационарного больно­го в плане ведения больного записи о планируемом результате диагностики и лечения или отсутствие в целом плана ведения больного являются признака­ми ненадлежащего качества медицинской помощи и требуют применения финансовых санкций к ЛПУ.

Статья 20 Закона № 323-ФЗ "Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства" устанавливает правила протоколирования добровольного информирован­ного согласия пациента на медицинское вмешательство. На этом основании при проведении МЭЭ и ЭКМП выявляются нарушения правил протоколиро­вания добровольного информированного согласия пациента на медицин­ское вмешательство, а именно отсутствие:

  • полной информации о целях медицинского вмешательства, в т. ч. наиме­нования;
  • полной информации о методах оказания медицинской помощи;
  • полной информации о риске, связанном с вмешательством и методами оказания медицинской помощи;
  • полной информации о возможных вариантах медицинского вмешатель­ства (перечисление вариантов);
  • полной информации о последствиях медицинского вмешательства;
  • формулировки предполагаемого результата оказания медицинской по­мощи;
  • подписи пациента;
  • подписи медицинского работника.

Следовательно, отсутствие в протоколе добровольного информирован­ного согласия пациента на медицинское вмешательство одного из установ­ленных законом требований является основанием для применения финан­совой санкции. Отсутствие в протоколе отказа пациента от медицинского вмешательства перечисления последствий такого отказа также служит осно­ванием для применения финансовой санкции.

Информирование пациента, особенно родителя несовершеннолетнего пациента, о возможных последствиях отказа от медицинского вмешатель­ства в письменной форме - единственный способ для врача избежать уго­ловного преследования в случае возникновения тяжких последствий для жизни и здоровья пациента, отказавшегося от медицинского вмешательства. Никакие ссылки на устное информирование в доступной форме не избавят такого врача от трех-пяти лет потерянного на следственные действия време­ни. Только письменное оформление отказа от медицинского вмешательства в медицинской документации пациента или журнале отказов от госпитализа­ции с перечислением возможных и реальных последствий отказа с учетом результатов обследования пациента и диагноза его заболевания (состояния), а не любых произвольных, приходящих первыми на ум последствий такого отказа поможет сохранить здоровье, время и деньги.

В данном случае эксперты страховых организаций имеют право приме­нить санкции по коду 4.3 или 3.2 Перечня в зависимости от исхода. Мини­мальная санкция - по коду 3.2.3 как создание риска прогрессирования име­ющегося заболевания либо создание риска возникновения нового заболевания неполным или ненадлежащим информированием пациента о риске медицинского вмешательства, которое нарушило право пациента на отказ от данного вмешательства.

Информированное добровольное согласие на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель

При проведении МЭЭ и ЭКМП выявляются нарушения правил протоко­лирования в медицинской документации информированного добровольно­го согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель в соответствии с нормой ч. 2 ст. 56 Закона № 323-ФЗ и при­казом Минздравсоцразвития России от 17.05.2007 № 335 "О рекомендуемом образце информированного добровольного согласия на проведение искус­ственного прерывания беременности при сроке до 12 недель":

  1. Отсутствие в медицинской карте данных о сроках, указанных в ч. 2 ст. 56 "Искусственное прерывание беременности", либо невыполнение указанных сроков:
  • 48-часового "периода молчания" при сроке беременности четвертая - седьмая недели и при сроке беременности одиннадцатая - двенадцатая недели, но не позднее окончания двенадцатой недели беременности;
  • 7-дневного срока с момента обращения женщины в медицинскую орга­низацию для искусственного прерывания беременности при сроке бе­ременности восьмая - десятая недели беременности.
  1. Отсутствие данных об информировании:
  • о сроке беременности, отсутствии противопоказаний к вынашиванию данной беременности и рождению ребенка;
  • смысле операции и обезболивания;
  • о том, что медицинская помощь при операции (включая обезболивание) входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Россий­ской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в го­сударственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
  • о том, что при условии строжайшего соблюдения соответствующих норм и правил проведения операции нет 100-процентной гарантии предот­вращения возможных осложнений при проведении самой операции и в послеоперационном периоде;
  • возможности и целесообразности использования в дальнейшем средств предупреждения нежелательной беременности;
  • необходимости прохождения медицинского обследования для контро­ля за состоянием здоровья после операции в соответствии с назначени­ем лечащего врача;
  • необходимости приема назначенных лекарственных препаратов в соот­ветствии с предписанием лечащего врача;
  • режиме поведения, в т. ч. половой жизни, в послеоперационном перио­де и возможных последствиях при его нарушении.
  1. Отсутствие данных о даче разъяснений:

а) о действиях назначаемых перед проведением и во время проведения операции лекарственных препаратов и возможных осложнениях при их при­менении;

б) основных этапах обезболивания;

в) ледующих возможных осложнениях и последствиях проведения опе­рации:

  • осложнениях непосредственно в момент проведения операции: ослож­нения анестезиологического пособия; травма и прободение матки с воз­можным ранением внутренних органов и кровеносных сосудов; крово­течение, что может потребовать расширения объема операции вплоть до чревосечения и удаления матки и др.;
  • осложнениях в послеоперационном периоде: скопление крови в поло­сти матки; остатки плодного яйца в полости матки, острый и (или) подо­стрый воспалительный процесс матки и (или) придатков матки, вплоть до перитонита, что потребует повторного оперативного вмешательства, не исключая удаления матки и др.;
  • отдаленных последствиях и осложнениях: бесплодие; хронические воспа­лительные процессы матки и (или) придатков матки; нарушение функции яичников; внематочная беременность; невынашивание беременности; различные осложнения при вынашивании последующей беременности и в родах - преждевременные роды; различные осложнения родовой де­ятельности; кровотечение в родах и (или) послеродовом периоде; нервно­психические расстройства и др.
  1. Отсутствие данных об альтернативе проведения операции и возмож­ности не прибегать к ней.
  2. Отсутствие заключения о том, что пациентка получила полную инфор­мацию о возможных последствиях и осложнениях в связи с проведением опе­рации, об отсутствии давления на пациентку, понимании пациенткой смысла всех терминов, осознанном принятии решения о проведении ей операции.

Информированное согласие на применение лекарственных средств у больных по жизненным показаниям

Требованием экспертов страховых медицинских организаций к МЭЭ и ЭКМП в данном страховом случае является наличие в протоколе информи­рованного согласия пациента на применение лекарственных средств у боль­ных по жизненным показаниям позиций, предусмотренных п. 4 Положения о порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 09.08.2005 № 494:

  • о лекарственном средстве;
  • ожидаемой эффективности предлагаемой терапии;
  • безопасности лекарственного средства;
  • степени риска для пациента;
  • действиях в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние здоровья пациента.

В данном случае эксперты страховых организаций имеют право приме­нить санкции по коду 4.3 или 3.2 Перечня в зависимости от исхода. Мини­мальная санкция - по коду 3.2.3 как создание риска прогрессирования име­ющегося заболевания либо создание риска возникновения нового заболевания неполным или ненадлежащим информированием пациента о риске применения лекарственного средства, которое нарушило право па­циента на отказ от данного препарата.

Протоколирование консилиума врачей

Статья 48 Закона № 323-ФЗ "Врачебная комиссия и консилиум врачей" устанавливает положения о консилиуме врачей.

Исходя из этого, при проведении МЭЭ и ЭКМП экспертами страховых компаний должны быть выявлены следующие нарушения правил протоколи­рования консилиума врачей - отсутствие:

  • фамилий врачей, включенных в состав консилиума врачей;
  • сведений о причинах проведения консилиума врачей;
  • констатации течения заболевания пациента;
  • констатации состояния пациента на момент проведения консилиума врачей;
  • интерпретации клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования;
  • отдельной записи при наличии особого мнения участника консилиума врачей;
  • отдельной записи о внесении в протокол мнения участника дистанцион­ного консилиума врачей;
  • в решении консилиума врачей обязательной констатации:
  • установления состояния здоровья пациента;
  • формулировки полного диагноза;
  • определения прогноза;
  • перечисления мероприятий тактики медицинского обследования и лечения;
  • определения необходимости направления пациента в специализиро­ванные отделения медицинской организации или другую медицин­скую организацию для обеспечения преемственности оказания меди­цинской помощи.

В данном случае эксперты страховых организаций имеют право при­менить санкции по коду 3.2 Перечня в зависимости от исхода. Минималь­ная санкция - по коду 3.2.3 как создание риска прогрессирования имею­щегося заболевания либо создание риска возникновения нового заболевания.

Отказ от патолого-анатомического вскрытия

При проведении МЭЭ и ЭКМП выявляются нарушения правил отказа от патолого-анатомического вскрытия (п. 3 ст. 67 Закона № 323-ФЗ) - невыпол­нение вскрытия в следующих экспертных случаях:

  • подозрение на насильственную смерть;
  • невозможность установления заключительного клинического диагноза забо­левания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти;
  • оказание умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток;
  • подозрение на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов;
  • смерть:
  • связанная с проведением профилактических, диагностических, инстру­ментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных меро­приятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов;
  • от инфекционного заболевания или при подозрении на него;
  • от онкологического заболевания при отсутствии гистологической вери­фикации опухоли;
  • от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы;
  • беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно;
  • рождение мертвого ребенка;
  • необходимость судебно-медицинского исследования.

В данном случае эксперты страховых организаций имеют право приме­нить санкции по коду 3.13 Перечня "Невыполнение по вине медицинской ор­ганизации обязательного патолого-анатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством".

Протоколирование данных патолого-анатомического исследования

При проведении МЭЭ и ЭКМП выявляются нарушения правил протоко­лирования данных патолого-анатомического исследования (п. 4 ст. 67 Закона № 323-ФЗ), а именно отсутствие:

  • описания результатов гистологического исследования (описание микро­препаратов);
  • результатов биохимического анализа;
  • результатов микробиологического исследования с формулированием этиологии инфекционного процесса.

В данном экспертном случае должны быть применены санкции по коду 3.2 Перечня в зависимости от исхода, минимальная санкция - по коду 3.2.3 как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания либо созда­ние риска возникновения нового заболевания.

Заключительный клинический диагноз заболевания на основе прижизненной биопсии

При проведении МЭЭ и ЭКМП выявляется нарушение правил протоколи­рования данных патолого-анатомического исследования (п. 4 ст. 67 Закона № 323-ФЗ) - отсутствие прижизненной биопсии и обязательного заключения гистологического исследования операционного материала (п. 1.5 приказа Минздрава СССР от 04.04.1983 № 375 "О дальнейшем совершенствовании па­тологоанатомической службы в стране": "Установить, что гистологические исследования операционного материала являются обязательными"; а также п. 4 приложения 1 к приказу Минздрава СССР от 11.03.1988 № 203 "Об органи­зации патологоанатомических бюро").

В данном случае эксперты страховых организаций имеют право приме­нить санкции по коду 3.2 в зависимости от исхода, минимальная санкция - по коду 3.2.3 как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания либо создание риска возникновения нового заболевания.

Выполнение реанимационных мероприятий или отказ от них

При проведении МЭЭ и ЭКМП выявляются нарушения правил протоко­лирования выполнения реанимационных мероприятий или отказа от них (ст. 66 Закона № 323-ФЗ):

  • несоблюдение временного интервала проведения реанимационных ме­роприятий - 30 мин или отсутствие протоколирования времени их на­чала и окончания;
  • отказ от выполнения реанимационных мероприятий в отсутствие записи решения консилиума врачей-специалистов о наличии у пациента досто­верно установленного неизлечимого заболевания или неизлечимых по­следствий острой травмы, несовместимых с жизнью;
  • отсутствие подробного протоколирования мероприятий, их хронологи­ческой последовательности с указанием времени, утвержденных Мин­здравом России 22.06.2000 в Методических указаниях № 2000/104 "Сер­дечно-легочная реанимация".

В данном случае эксперты страховых организаций имеют право приме­нить санкции по коду 3.2.5 - невыполнение, ненадлежащее выполнение реа­нимационных мероприятий, приведшее к летальному исходу.

Обоснование формы оказания медицинской помощи

При проведении МЭЭ и ЭКМП выявляются нарушения правил протоко­лирования обоснования формы оказания медицинской помощи (ч. 4 ст. 32 Закона № 323-ФЗ):

  • отсутствие формулирования повода для оказания экстренной медицин­ской помощи - внезапного острого заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента (пе­речисление признаков угрозы для жизни);
  • отсутствие формулирования повода для оказания неотложной медицин­ской помощи - внезапного острого заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента (перечисление отсутствия явных признаков угрозы для жизни);
  • отсутствие хронологического признака (указания на время (час, минута) возникновения состояния, время начала и окончания каждого вмеша­тельства, изменения в состоянии пациента, появления или устранения признаков угрозы для жизни);
  • отсутствие формулирования повода для оказания плановой медицин­ской помощи - заболевания, состояния, обострения хронических забо­леваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания ко­торой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состоя­ния пациента, угрозу его жизни и здоровью;
  • отсутствие журнала ожидания пациентом плановой медицинской помо­щи по каждому отделению и записи в журнале о конкретной дате оказа­ния плановой помощи, а также наличие свободных "более ранних" дат в журнале ожидания пациентом плановой медицинской помощи.

В данном случае эксперты страховых организаций имеют право приме­нить санкции по коду 3.2 в зависимости от исхода, минимальная санкция - по коду 3.2.3 как создание риска прогрессирования имеющегося заболева­ния либо создание риска возникновения нового заболевания.

Правомерность оказания платных медицинских услуг

При проведении МЭЭ и ЭКМП выявляются нарушения правил протоко­лирования правомерности оказания платных медицинских услуг (ч. 3 ст. 80; ч. 5 ст. 84 Закона № 323-ФЗ):

  • понуждение к приобретению гражданином лекарственных препаратов, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекар­ственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечеб­ного питания, в т. ч. специализированных продуктов лечебного питания, назначаемых по медицинским показаниям в соответствии со стандарта­ми медицинской помощи;
  • отказ в назначении и применении по медицинским показаниям лекар­ственных препаратов, не входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случаях их замены из-за ин­дивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям;
  • отказ в предоставлении спального места и питания при совместном на­хождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста - при наличии медицинских показаний;
  • отказ в предоставлении транспортных услуг при сопровождении меди­цинским работником пациента, находящегося на лечении в стационар­ных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской по­мощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований - при от­сутствии возможности их проведения медицинской организацией, ока­зывающей медицинскую помощь пациенту;
  • оказание платной медицинской услуги при заболеваниях (формулиров­ка в соответствии с МКБ-10), включенных в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной меди­цинской помощи;
  • отсутствие в договоре на оказание медицинской помощи диагноза, пол­ного наименования услуги, перечня мероприятий, стоимости услуг - код дефекта 1.4;
  • при установлении в процессе анализа предоставленной застрахованным ли­цом документации факта указания на внеочередность предоставления медицинской помощи следует запросить журнал ожидания (а также в отсут­ствие (непредъявлении) журнала ожидания) и применить санкции в связи с несвоевременным оказанием медицинской помощи по всем страховым случаям, помощь по которым была незаконно отсрочена выполнением об­жалуемой платной медицинской помощи (нарушена норма ч. 2 ст. 19 Консти­туции РФ о запрете дискриминации по имущественному признаку) - код де­фекта 3.2.3 как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания либо создание риска возникновения нового заболевания (как минимум);
  • при установлении в процессе анализа предоставленной застрахован­ным лицом документации факта указания на внеочередность предо­ставления медицинской помощи отсутствие в прейскуранте формули­ровки "внеочередное" предоставление медицинской помощи как неполное и ненадлежащее информирование о медицинской услуге - код дефекта 1.4;
  • уменьшение видов и объема оказываемой медицинской помощи, пре­доставляемых пациенту без взимания платы в рамках Программы госу­дарственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бес­платной медицинской помощи и соответствующей территориальной программы, ввиду отказа пациента от предлагаемых платных медицин­ских услуг - код дефекта 3.2.3 как создание риска прогрессирования име­ющегося заболевания либо создание риска возникновения нового забо­левания (как минимум).

Таким образом, знание врачами и руководителями медицинских органи­заций основных положений Закона № 323-ФЗ, касающихся требований к каче­ству медицинской помощи и оформлению в медицинской документации прав пациентов, позволит избежать штрафных санкций со стороны страховых ме­дицинских организаций, а в отдельных случаях - и уголовного преследования.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×