Здравоохранение

Организационные технологии в реализации стратегии антимикробного стюардшипа

  • 15 июня 2012
  • 98

В последние годы в отделениях реанимации и интенсивной терапии лечебно-­профилактических учреждений регистрируется высокий уровень резистентно­сти патогенных микроорганизмов к антибиотикам бета-лактамного ряда, что вызвано практикой неконтролируемого назначения антибиотиков. Это обусловливает рост потребности и соответственно затрат на дорогостоя­щие антибиотики резервного ряда.

Авторы статьи приводят опыт лечебного учреждения по внедрению в клиниче­скую практику организационных технологий, направленных на координацию процесса использования антибиотиков в стационаре в соответствии с совре­менными принципами эффективности и безопасности антибиотикотерапии.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Организационные технологии в реализации стратегии антимикробного стюардшипа

Опыт Городской клинической больницы № 40, г. Екатеринбург

Т.К. Луговкина,

д-р мед. наук, врач - клинический фармаколог научно-практического центра "Бонум", главный клинический фармаколог Управления здравоохранения администрации г. Екатеринбурга,

В.А. Багин,

канд. мед. наук, зав. отделом реанимации муниципального автономного учреждения "Городская клиническая больница № 40", г. Екатеринбург

Важным элементом клинической практики является лекарственная по­мощь, в частности ее особый раздел - применение антибиотиков. Финансо­вая емкость антибиотиков в лекарственной составляющей медицинской по­мощи в ЛПУ варьируется от 30 до 50%, в зависимости от профиля учреждения. По данным клинического аудита, проводимого авторами, а также данным литературы, в различных ЛПУ от 30 до 60% назначений антибиотиков - как в стационарах, так и в амбулаторных условиях - не соответствуют принципам оптимального выбора препаратов. Это приводит не только к снижению каче­ства лечения, но также к росту числа резистентных штаммов возбудителей, нерациональному расходованию средств, т. е. к росту затрат.

Одной из серьезных проблем практики применения антибиотиков явля­ется антибиотикорезистентность. Прессинг микроорганизмов антибиотика­ми индуцирует их способность трансформироваться в более устойчивые формы или создавать новые штаммы, адаптированные к выживанию в агрес­сивных условиях. В 2010-2011 гг. в мире были зарегистрированы вспышки ин­фекций, обусловленные высокорезистентными штаммами микробов (энтеро­бактериями, продуцирующими фермент NDM-1, разрушающий почти все имеющиеся в распоряжении врачей антибиотики). Рост уровня антибиотико­резистентности имеет глобальный характер и является проблемой не только здравоохранения, но затрагивает также социальную, экономическую и поли­тическую сферы, а значит требует глубокого анализа и скоординированных действий для снижения рисков появления резистентных штаммов.

Осознание социально-экономической и политической значимости дан­ной проблемы врачами клинических специальностей, эпидемиологами, ор­ганизаторами здравоохранения и представителями органов управления на уровне государственных структур способствовало формированию во мно­гих странах мира стратегии антимикробного стюардшипа.

Цели и задачи антимикробного стюардшипа

Развитие национальных программ контроля и регулирования примене­ния антибиотиков сегодня рассматривается как важный элемент социальной политики и комплексной системы национальной безопасности государств. Комитеты и комиссии по реализации стратегии антимикробного стюардши­па функционируют на территории Германии, Бельгии, Швеции, Израиля, Ве­ликобритании, Канады, Австралии, США и других стран. Зарегистрировано более 40 национальных программ контроля и регулирования применения антибиотиков; широко известна своей результативностью Шведская страте­гическая программа по рациональному использованию антибиотиков и над­зору за антибиотикорезистентностью - STRAMA, работающая с 1995 г. Развива­ется стратегическое партнерство "Трансатлантический альянс", объединяющее усилия специалистов европейских стран и США в решении проблем качества антибиотикотерапии и профилактики дальнейшего роста антибиотикорези­стентности в мире.

Только совместные усилия всех специалистов, применяющих в своей практике антибиотики, развитие процессов интеграции в решении такой глобальной проблемы как антибиотикорезистентность, могут обеспечить контроль над ситуацией и не позволить вернуться в "эру до антибиотиков", как это произошло в 2000 г. в Танзании, когда в связи с появлением полире­зистентной грамотрицательной флоры и отсутствием оперативного контро­ля за назначением антибиотиков выживаемость новорожденных снизилась с 70 до 20%.

Первым шагом к повышению уровня безопасности при использовании антибиотиков является организация системной работы по контролю обосно­ванности назначений антибиотиков в ЛПУ. Поэтому очень важно, чтобы администрация ЛПУ поддерживала инициативу врачей - клинических фар­макологов, специалистов по антимикробной химиотерапии, врачей-эпидемиологов к объединению их усилий путем создания советов по антимикроб­ной политике (далее - САМП).

Эффективность применения интеграционных подходов в управлении впервые была продемонстрирована в области экономики и производства во второй половине ХХ в. Стратегия антимикробного стюардшипа (как модель системной интеграции в клинической практике) стала активно развиваться

в течение последних 20 лет, подтверждая свою эффективность в совершен­ствовании практики применения антибиотиков.

Необходимо отметить, что интеграция как организационная технология в клинической практике может быть реализована в двух направлениях:

  • горизонтальном - развитие связей между специализированными подси­стемами одного уровня (например, между микробиологической лабора­торией ЛПУ, отделом эпидемиологии, клиническими отделениями, апте­кой);
  • вертикальном - централизация функций (четкая регламентация дей­ствий при решении конкретной проблемы, контроль и корректировка действий управляющим субъектом системы; в данном случае - это САМП, решения которого должны исполнять все участники клинической прак­тики и подразделения, отвечающие за надлежащее ресурсное обеспече­ние).

Внутренняя регламентация такой интеграции позволяет сократить поте­ри времени при достижении цели - надлежащей клинической практики в ча­сти применения антибиотиков.

Таким образом, организационные технологии интеграции при реализа­ции стратегии антимикробного стюардшипа выполняют следующие задачи:

  • обеспечение безопасности оказания лекарственной помощи пациентам;
  • минимизация рисков неоптимального выбора при закупке и назначении антибиотиков;
  • снижение нагрузки антибиотиками;
  • сокращение затрат на антибиотики;
  • снижение темпов роста антибиотикорезистентности;
  • улучшение клинических исходов;
  • совершенствование знаний о правилах работы с антибиотиками;
  • совершенствование внутреннего инфекционного контроля.

Интеграция усилий всех участников лечебно-диагностического процес­са для решения общих проблем в ЛПУ - это сложный процесс развития су­ществующих и формирования новых связей для активного взаимодействия специалистов разного профиля (врачей-эпидемиологов, бактериологов, кли­нических фармакологов, врачей других специальностей, медицинских се­стер, провизоров, фармацевтов, менеджеров). Необходимость координа­ции такого взаимодействия предполагает определенные изменения в структуре организации. Данные изменения касаются создания САМП, полномочия которого должны быть закреплены административными реше­ниями.

Условия внедрения системы антимикробного стюардшипа в ЛПУ

Любые изменения в системе всегда сопряжены со значительными усили­ями по устранению возникающего сопротивления. Поэтому очень важно предварительно подготовить персонал ЛПУ к таким изменениям путем про­ведения образовательных семинаров, лекций, презентаций. В основном ме­дицинский персонал быстро включается в процесс, осознавая значимость личного вклада в обеспечение безопасности оказания медицинской помощи при использовании антибиотиков. Проблемы могут возникнуть только в том случае, если администрация лечебного учреждения недооценит важность организации системной работы и управления процессом использования антибиотиков в ЛПУ для обеспечения безопасности оказания медицинской помощи пациентам и экономии ресурсов.

Для того чтобы успешно осуществить внедрение системы антимикроб­ного стюардшипа в лечебном учреждении, необходимо определить лидера, который бы обладал не только глубокими познаниями в области антими­кробной химиотерапии, но и владел навыками управленческой деятель­ности, рычагами административного воздействия. При наличии в много­профильном ЛПУ отделения клинической фармакологии, это врачи - клинические фармакологи с подготовкой по антимикробной химиотера­пии, а при отсутствии такового - госпитальные врачи-эпидемиологи.

Другим важным инструментом обеспечения эффективного взаимодей­ствия подразделений ЛПУ являются информационные технологии. В настоя­щее время процесс информатизации медицинских учреждений коснулся в основном бухгалтерского учета, сбора статистических данных и форми­рования реестров для страховых медицинских организаций.

Развитие госпитальных электронных сетей в лечебных учреждениях, внедрение персонифицированного учета лекарственных препаратов, созда­ние компьютерных баз данных и баз знаний с экспертно-аналитическими блоками несут в себе большой потенциал повышения качества клинической практики в целом и антимикробной химиотерапии в частности. Для этого не­обходимо, чтобы развитие информационных технологий в системе здраво­охранения прежде всего было ориентировано на совершенствование и обе­спечение доступности качественной медицинской помощи пациентам, т. е. было пациент-ориентированным. Тогда на выходе таких компьютерных про­грамм и баз данных появятся и те показатели, которые необходимы для при­нятия управленческих решений.

Опыт внедрения системы антимикробного стюардшипа в многопрофильном стационаре

В нашей стране практика неконтролируемых назначений и нерегулируе­мого потребления антибиотиков обусловила чрезвычайно высокие уровни антибиотикорезистентности в лечебных учреждениях. Высокий уровень ре­зистентности к антибиотикам бета-лактамного ряда в отделениях реанима­ции и интенсивной терапии ряда лечебных учреждений, в свою очередь, определяет рост потребности и затрат на дорогие антибиотики резервного ряда. В России регистрируется самый высокий в Европе уровень резистент­ных штаммов Klebsiella pneumonia (рис. 1). Это - зеркало нашего отношения к практике применения антибиотиков в лечебных учреждениях. Такая ситуа­ция побуждает искать пути объединения усилий всех участников клиниче­ской практики для решения проблем антибиотикорезистентности на доступ­ном уровне - в рамках конкретных ЛПУ.

В 2005 г. на базе муниципального учреждения "Городская клиническая больница № 40" г. Екатеринбурга (далее - больница) была разработана и вне­дрена система локального антимикробного стюардшипа.

Были подготовлены специалисты по антимикробной химиотерапии, в рамках формулярной комиссии лечебного учреждения создан САМП, куда вошли врач - клинический фармаколог, врачи-бактериологи, врачи-эпиде­миологи, заведующие отделениями реанимации и интенсивной терапии, хи­рургическими отделениями, врачи-инфекционисты, заведующая аптекой, главная медицинская сестра, специалисты по антимикробной химиотера­пии - т. е. была реализована технология внутренней горизонтальной инте­грации функций участников клинической практики для координации про­цесса использования антибиотиков в стационаре в соответствии с современными принципами эффективности и безопасности антибиотико­терапии (рис. 2).

В стационаре были проведены следующие мероприятия:

  • организован круглосуточный резерв антибиотиков - реализован прин­цип доступности лекарственной помощи;
  • введена рестриктивная (направленная на ограничение необоснованных назначений) система распределения антибиотиков;
  • все назначения антибиотиков 2-го ряда и глубокого резерва в обязатель­ном порядке подлежат согласованию со специалистами по антимикроб­ной химиотерапии;
  • реализован персонифицированный учет антибиотиков;
  • подготовлены и опубликованы правила назначения антибиотиков;
  • разработаны стандарт проведения анализа потребления антибиотиков в отделениях и критерии оценки качества антибиотикотерапии.

Развитие госпитальной электронной сети, доступ специалистов по анти­микробной химиотерапии в Интернет, обеспеченные отделом информаци­онных технологий и администрацией ЛПУ, существенно способствовали раз­витию процессов интеграции.

Интеграция функций развивалась одновременно как в горизонтальном, так и в вертикальном направлении.

Горизонтальная интеграция заключалась в активизации и углублении связей между структурными подразделениями больницы (эпидемиологиче­ский отдел, микробиологическая лаборатория, аптека, специалисты по анти­микробной химиотерапии, клинические отделения) - итогом такой интегра­ции стал САМП. Основными инструментами воздействия на участников клинической практики со стороны САМП (вертикальная интеграция) послу­жили формуляры антибиотиков для профильных отделений (неонатология, детские инфекционные отделения, отделения патологии беременных и др.) с правилами принятия решений при назначении антибиотиков. На заседани­ях САМП в регулярном режиме (1 раз в квартал) заслушивались отчеты по нагрузке антибиотиков в клинических отделениях (6 отделений реанимации и интенсивной терапии) в показателях DDD/1000 койко-дней (общее количе­ство условных средних суточных доз конкретного антибиотика, которые приходятся на 1 тыс. койко-дней пребывания пациентов в стационаре). Этот показатель применяется для оценки тенденций при изменениях уровня ре­зистентности флоры с целью планирования комплексных мероприятий по профилактике госпитальных инфекций, снижению рисков появления новых резистентных штаммов.

Вертикальная интеграция была реализована путем введения рестрик­тивной системы назначения антибиотиков. Внутренними распоряжениями была регламентирована процедура согласования (контроля) обоснованно­сти назначений антибиотиков широкого спектра действия и препаратов с уз­ким коридором терапевтической безопасности со специалистами по анти­микробной химиотерапии. В процессе согласования специалист по антимикробной химиотерапии заполнял протокол, вносил в него все необхо­димые для принятия профессионального решения данные о пациенте. При возникновении разногласий специалист предоставлял врачу подробную ин­формацию с обоснованием рекомендаций. Если врач настаивал на своем вы­боре, то за ним сохранялось право принять окончательное решение. При этом случай вводился в электронную базу данных о расхождениях в про­цедуре выбора препарата. По итогам года проводился анализ накопившихся событий (положительных и отрицательных результатов), принимались реше­ния по совершенствованию работы с антибиотиками в клинических отделе­ниях, внесению изменений в протоколы принятия решений при назначении препаратов.

К сведению

Процедура согласования назначений антибиотиков со специалистами по антимикробной хи­миотерапии используется в мировой клинической практике на протяжении последних 10-15 лет, и накопленные данные свидетельствуют о ее достоверной эффективности,,,. В ряде универси­тетских клиник США и стран Европы специалисты по антимикробной химиотерапии работают в круглосуточном режиме, проводя консультирование врачей и обеспечивая контроль обосно­ванности и оптимальности выбора антибиотиков врачами. Процедура согласования осущест­вляется по телефону или в режиме онлайн в электронной госпитальной сети. При ненадлежа­щем выборе антибиотика врачом автоматизированная система контроля блокирует назначение, и антибиотик пациенту не вводится. Включается сигнал тревоги. Выясняются причины отклоне­ния от правил и проводится согласование назначения со специалистом по антимикробной хи­миотерапии.

Переход к организованной практике применения антибиотиков на осно­ве развития процессов интеграции обеспечивает реализацию важнейших принципов антибиотикотерапии:

  • достаточное разнообразие применяемых антибиотиков;
  • оперативная доступность наиболее оптимальных для каждой конкрет­ной ситуации антибиотиков, что существенно влияет на клинические ис­ходы;
  • обоснованность назначений в соответствии с регламентированными правилами;
  • качество антибиотикотерапии (контроль дозирования, режима и пути введения).

Результатами внедрения системы антимикробного стюардшипа

в больнице стали не только изменения структуры и характеристик госпи­тальной флоры, но и снижение летальности среди пациентов с тяжелой вне­госпитальной пневмонией в 2 раза (рис. 3), а также снижение затрат на анти­биотики на 20%.

Алгоритм действий по созданию системы антимикробного стюардшипа в многопрофильном лечебном учреждении

На основании накопленного опыта можно предложить следующий алго­ритм действий по созданию системы антимикробного стюардшипа в много­профильном лечебном учреждении:

  1. формирование команды специалистов по антимикробной химиотера­пии (обучение, расчет затрат времени, финансовое и кадровое обеспече­ние - за счет ресурсов отделения клинической фармакологии);
  2. мотивирование медицинского персонала и доведение до администра­ции ЛПУ аргументов о необходимости проведения изменений в структуре управления клинической практикой;
  3. создание САМП. На первых этапах, в связи с отсутствием регламенти­рующих документов по антимикробному стюардшипу в Российской Федера­ции, САМП может быть интегрирован в качестве рабочей группы формуляр­ной комиссии или комиссии по комплексной безопасности оказания медицинской помощи в лечебном учреждении;
  4. изучение исходной ситуации: составление карт микробного пейзажа клинических отделений, оценка уровня антибиотикорезистентности ми­кробной флоры, нагрузки антибиотиками, структуры потребления антибио­тиков, их доступности, качества выбора антибиотиков при назначении паци­ентам с различными заболеваниями, изучение процесса использования антибиотиков - своевременности назначения, порядка распределения, при­менения, продолжительности антибиотикотерапии и т. д.;
  5. диагностика проблем в организации работы с антибиотиками - обе­спечении, распределении, качестве назначений;
  6. формулировка стратегической цели и оперативных задач нового структурного элемента системы управления клинической практикой - САМП;
  7. создание инструментов воздействия на объекты регулирования (фор­муляры, протоколы, правила назначений, критерии оценки качества анти­биотикотерапии, уровня инфекционной безопасности, оптимальности струк­туры потребления антибиотиков и т. д.);
  8. организация эффективных каналов обратной связи для мониторинга ситуации (госпитальная электронная сеть, организация базы данных, систе­матизация информации, структура ввода информации);
  9. создание компьютерных программ контроля назначений и потребле­ния антибиотиков, а также аналитических программ для оценки качества антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии.

САМП контролирует и координирует потребление антибиотиков в соот­ветствии с изменениями свойств микробной флоры в клинических отделени­ях, разрабатывает и оценивает эффективность работы системы формуляров и протоколов антибиотикотерапии, корректирует структуру потребления антибиотиков, затрат, участвует в обеспечении качества инфекционного кон­троля. Специалисты по антимикробной химиотерапии проводят консульти­рование и процедуру согласования назначений антибиотиков 2-го ряда и глубокого резерва с врачами по телефону и оформляют персонализиро­ванный протокол, который вносится в историю болезни и в базу данных спе­циалиста.

Таким образом, реализация стратегии антимикробного стюардшипа за­ключается в следующих видах деятельности:

  • образовательная - обучение принципам рациональной антибиотико­терапии, диагностике проблем и мотивированию персонала;
  • совершенствование организационной культуры (организация систе­мы формуляров антибиотиков, протоколов антибиотикотерапии, разви­тие пациент-ориентированных информационных технологий и компью­терных программ);
  • обеспечение профессиональными кадрами, материально-технически­ми ресурсами (компьютеризация, развитие электронных сетей, про­граммное обеспечение, финансирование);
  • оптимизация работы системы клинической практики за счет процессов вертикальной и горизонтальной интеграции (развитие связей и активи­зация взаимодействий участников клинической практики).

Развитие проблемно-ориентированного процесса интеграции с целью реализации стратегии антимикробного стюардшипа обеспечивается разны­ми видами деятельности. Как показывает опыт, вклад каждого из видов дея­тельности в достижение результата различен. Учитывая когнитивные и психо­физиологические свойства человека, а также приобретенный в процессе создания САМП опыт, авторами была проведена экспертная оценка вклада различных направлений деятельности и соответствующих затрат времени в результат внедрения антимикробного стюардшипа в условиях крупного многопрофильного стационара (таблица).

Вклад различных направлений деятельности в результат внедрения системы антимикробного стюардшипа в ЛПУ

Вид деятельности

Доля вклада в результат, %

Доля затрат времени, %

1. Образование, мотивирование, снятие сопротивления

5

50

2. Организация системы формуляров, протоколов антибиотикотерапии

20

25

3. Обеспечение (материально-техническое, кадровое, финансовое, программное)

15

15

4. Оптимизация системы клинической практики за счет процессов интеграции (САМП, рестриктивная система распределения антибиотиков, круглосуточный доступный резерв антибиотиков, консультирование и согласование назначе­ний антибиотиков со специалистами по телефону, мониторинг нагрузки антибиотиков, антибиотикорезистентности, инфекционный контроль)

60

10

Итого

100

100

Образование составляет важную часть подготовки к процессу внедрения системы антимикробного стюардшипа, мотивированию персонала и последу­ющей работы системы. Однако результат может быть достигнут только при условии активных процессов интеграции, включения административных ры­чагов и элементов материального стимулирования участников клинической практики. В целом антимикробный стюардшип как проблемно-ориентиро­ванная модель интеграции деятельности участников клинической практики характеризует высокий уровень организационной культуры клинической практики, развивает профессиональное и корпоративное партнерство в до­стижении общей цели - высокое качество и комплексная безопасность оказа­ния медицинской помощи, также (опосредованно) снижение затрат.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.