Здравоохранение

Терапия никотиновой зависимости у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

  • 15 июля 2012
  • 14

Борьба с распространением табачной зависимости в настоящее время крайне важна для России. В общей структуре смертности в стране 17% приходится на долю смертности от болезней, связанных с табакокурением. Пристрастие к табаку резко увеличивает риск развития заболеваний, и, как следствие, повы­шаются расходы на лечение. В этой связи важным фактором профилактики возникновения и развития заболеваний является индивидуальная работа врача с пациентом с целью его мотивации к прекращению курения, а соответствую­щая медикаментозная терапия никотиновой зависимости способствует до­стижению более высоких результатов.

Лекарственная терапия никотиновой зависимости у пациентов с сердечно­сосудистыми заболеваниями

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

А.В. Рудакова,

д-р фарм. наук, проф. кафедры,

М.С. Бережнова,

соискатель кафедры,

Кафедра управления и экономики фармации

Санкт-Петербургской химико-фармацевтической академии

В Российской Федерации курит каждый третий взрослый житель (52% мужчин и 14% женщин). Между тем известно, что курение увеличивает вероятность развития и ухудшения течения большого количества заболева­ний: рака легких, хронической обструктивной болезни легких, болезни Аль­цгеймера и сосудистой деменции, рака молочной железы, колоректального рака, рака печени, рака желудка, бесплодия и целого ряда других не менее серьезных заболеваний.

Одно из наиболее значимых воздействий курения на организм челове­ка - влияние на функцию сердечно-сосудистой системы.

При этом далеко не всегда врачи отдают себе отчет в необходимости коррекции данного фактора риска. Так, половина акушеров-гинеколо- гов и одна треть опрошенных терапевтов в США не знали, что употре­бление табака является основной причиной инфаркта миокарда у моло­дых женщин.

Результаты когортного исследования, включавшего 798 курящих пациен­тов после госпитализации по поводу инфаркта миокарда, показали, что смерт­ность пациентов, отказавшихся от курения, достоверно ниже, чем у пациен­тов, продолжавших курить (отношение шансов - 0,63; 0,48-0,82). Установлено, что риск повторного инфаркта миокарда у пациентов, отказавшихся от куре­ния, на 27,3% ниже по сравнению с курящими.

Влияние курения на прогноз пациентов при кардиологических вмешательствах

Фактор курения в значительной степени определяет прогноз пациентов, нуждающихся в кардиохирургических вмешательствах, причем как в долго­срочной, так и в краткосрочной перспективе. Вследствие этого наличие при­страстия к курению существенно влияет как на бюджет системы здравоохра­нения в целом, так и на бюджет конкретного стационара.

Особенно значим отказ от курения для пожилых пациентов, нуждаю­щихся в кардиохирургических вмешательствах. Исследование, проведенное в Великобритании, показало, что у курящих 70-летних пациентов госпиталь­ная летальность после кардиохирургического вмешательства в 7 раз выше по сравнению с некурящими пациентами (14,4 и 2,1% соответственно). Ин­фекции возникали у курящих пациентов в 2 раза чаще, чем у некурящих (44,4 и 23,8%), легочные осложнения - в 3 раза чаще (24,7 и 8,2% соответ­ственно). Повторная госпитализация в блок интенсивной терапии (далее - БИТ) была необходима 19,8% курящих пациентов, тогда как у некурящих она требовалась лишь 5,2% пациентов. При этом длительность пребывания в БИТ у курящих пациентов была в 2 раза больше (6,2 и 2,8 сут соответственно).

Если говорить о пациентах всех возрастов, нуждающихся в кардиохирур­гических вмешательствах, анализ реальной практики в США показал, что 30-дневная летальность после хирургических вмешательств у курящих паци­ентов на 38,0% выше по сравнению с некурящими. При этом мета-анализ ше­сти рандомизированных клинических исследований свидетельствовал, что отказ пациента от курения перед оперативным вмешательством приводит к снижению общей частоты осложнений на 41,0%. Важно отметить, что срок прекращения курения также имеет значение: отказ от табака как минимум за 4 недели до вмешательства обеспечивает значительно больший, чем при мень­шей длительности воздержания от курения, эффект последующего лечения.

Говоря о долгосрочном влиянии курения на прогноз пациентов после кардиохирургических вмешательств, следует отметить, что результаты про­веденного в США наблюдательного исследования показали: у пациентов, отказавшихся от курения перед кардиохирургическим вмешательством, смертность на 34,0% выше, чем у некурящих, тогда как у курящих пациен­тов по сравнению с некурящими она выше на 76,0%. Риск инфаркта миокарда у пациентов, отказавшихся от курения перед вмешательством, на 28,0% выше по сравнению с некурящими, тогда как у курящих пациентов он выше в 2,08 раза.

Если пациенты отказываются от курения уже после кардиохирургиче­ского вмешательства, их прогноз также существенно улучшается. Так, иссле­дование с 20-летним сроком наблюдения, включавшее пациентов в возрасте 50,8-51,7 лет после аортокоронарного шунтирования, показало, что общая смертность в группе курящих пациентов была в среднем на 68% выше по сравнению с пациентами, отказавшимися от курения.

Поскольку курение не только ухудшает прогноз пациента, но и увеличи­вает медицинские затраты, для государства крайне важно обеспечить отказ от курения максимального количества пациентов. Важнейшим фактором при этом является индивидуальная работа врача с пациентом, позволяющая мо­тивировать последнего к прекращению курения. Однако подобные програм­мы являются гораздо более действенными, если подкрепляются соответству­ющей медикаментозной поддержкой.

Оценка эффективности препаратов, применяемых для терапии никотиновой зависимости

Сравнительной оценке эффективности препаратов, применяемых для терапии никотиновой зависимости, посвящен мета-анализ рандомизирован­ных контролируемых исследований, в которых отказ от курения оценивался с помощью надежных биохимических методов. В настоящее время в Россий­ской Федерации зарегистрирован ряд препаратов, обладающих доказанным эффектом: жевательная резинка, пластырь и раствор для ингаляций (нико- ретте и никвитин) в качестве никотинзаместительной терапии и парциаль­ный агонист никотиновых рецепторов варениклин (чампикс). Результаты оценки препаратов представлены в табл. 1.

Таблица 1

Отношение шансов отказа от курения при использовании пациентами различных вариантов терапии никотиновой зависимости и плацебо

Фармакотерапия

Отношение шансов (95% - доверительный интервал)

Жевательная резинка, содержащая никотин

1,65 (1,37-2,01)

Раствор для ингаляций, содержащий никотин

2,18 (1,38-3,45)

Пластырь, содержащий никотин

1,88 (1,60-2,22)

Варениклин

2,55 (1,99-3,24)

Рассчитанная на основе мета-анализа вероятность отказа от курения представлена в табл. 2. При этом в соответствии с результатами исследова­ния, включавшего 714 курящих пациентов после инфаркта миокарда, инсульта, транзиторной ишемической атаки, а также со стабильной стенокардией и заболеваниями периферических артерий, предполагали, что в группе пла­цебо отказ от курения отмечается у 7,2% пациентов.

Доля пациентов, отказавшихся от курения, при различных вариантах терапии никотиновой зависимости

Таблица 2

Фармакотерапия

Доля пациентов, отказавшихся от курения, %

Жевательная резинка, содержащая никотин

11,3

Ингалятор, содержащий никотин

14,5

Пластырь, содержащий никотин

12,7

Варениклин

16,5

Очевидно, что по результатам мета-анализа максимальной эффективно­стью обладает на сегодняшний день варениклин. Его эффективность под­тверждена недавно проведенными клиническими испытаниями. Так, в двой­ном слепом плацебо-контролируемом исследовании было показано, что через 24 недели после окончания 9-12-недельного курса терапии вероят­ность отказа от курения достоверно выше в группе варениклина по сравне­нию с плацебо (34,7 и 12,7% соответственно; р < 0,0001).

Наряду с клинической эффективностью, важнейшие характеристики ле­карственной терапии - переносимость и безопасность. Мета-анализ рандо­мизированных клинических исследований показал, что никотинзамести­тельная терапия характеризуется хорошей переносимостью, однако при ее использовании частота возникновения тошноты статистически достоверно увеличивается (8,6% по сравнению с 5,3% в группе плацебо).

Варениклин также характеризуется приемлемой переносимостью: ча­стота серьезных побочных эффектов составляет 1,2% при терапии варени- клином по сравнению с 0,6% в группе плацебо. Если говорить о частоте се­рьезных побочных действий со стороны сердечно-сосудистой системы, по результатам мета-анализа 14 двойных слепых рандомизированных кли­нических испытаний терапия варениклином характеризуется некоторым ее увеличением (1,06% в группе варениклина по сравнению с 0,82% в группе плацебо).

Что касается затрат на терапию никотиновой зависимости, то проведен­ный анализ показал, что в условиях российского бюджетного здравоохране­ния варениклин характеризуется крайне высокой эффективностью затрат у пациентов любого возраста при разном уровне сердечно-сосудистого риска. В ряде развитых стран (Великобритании, Канаде, Австралии, США) рас­ходы на медикаментозную помощь в отказе от курения полностью или ча­стично возмещаются пациентам,,,. Возможное присоединение России к этому списку могло бы стать реальным шагом в направлении снижения сер­дечно-сосудистой заболеваемости и смертности в нашей стране.

Выводы

Включение лекарственных средств для терапии никотиновой зависимо­сти в стандарты лечения пациентов со стабильной стенокардией, а также фе­деральные и региональные программы по снижению сердечно-сосудистой заболеваемости может повлечь за собой существенное улучшение прогноза у данной категории пациентов.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.