Комплексная система мониторинга ЛС многопрофильного стационара

26

Одним из основных инструментов оптимизации расходов лечебного учреждения на лекарственные средства является применение методов фармакоэкономиче­ского и фармакоэпидемиологического анализа. На примере НУЗ «Дорожная клини­ческая больница на ст. Воронеж-1 ОАО "РЖД"» авторами показано, что деятель­ность службы клинической фармакологии по контролю назначения лекарственных препаратов с внедрением в клиническую практику учреждения новых компьютерных технологий открывает возможность для рационального использования лекарственных средств и оптимизации расходов на проводимую фармакотерапию.

Комплексная система мониторирования лекарственного обеспечения многопрофильного стационара

Опыт НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1 ОАО "РЖД"»

Г.А. Батищева,

д-р мед. наук, зав. кафедрой,

Н.Ю. Гончарова,

канд. мед. наук, ассистент кафедры, кафедра клинической фармакологии

ГБОУ ВПО "Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко",

С.Ю.Чернов,

канд. мед. наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО "Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко",

В.П. Логунов,

зам. главного врача по медицинской части,

Т.Е. Котельникова,

канд. мед. наук, клинический фармаколог,

НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1 ОАО "РЖД"»

Методы оценки лекарственного обеспечения стационара

Стандартной процедурой определения затрат на лекарственные препа­раты в лечебном учреждении являются АВС-анализ, с выделением трех групп препаратов в соответствии с фактическим расходованием финансо­вых средств за определенный период времени, и VEN-анализ (англ. Vital, Essential, Non-essential - жизненно важные, необходимые, второстепенные), позволяющий классифицировать лекарственные средства в зависимости от их клинической значимости.

В свою очередь, дополнительное использование унифицированной АТС/DDD-методологии, рекомендованной Всемирной организацией здра­воохранения (далее - ВОЗ) в качестве международного стандарта, позволя­ет получить информацию об обращении лекарственных средств в лечеб­ном учреждении, . При этом перерасчет количества использованных лекарственных средств в единицах измерения DDD выявляет динамику потребления препаратов в подразделениях ЛПУ за определенный период времени.

Изменение в последние годы условий финансирования ЛПУ ставит за­дачу учета расходования финансовых средств при лечении каждого конкрет­ного пациента. В свою очередь, индивидуальный расчет стоимости фармако­терапии дает возможность определить расходы ЛПУ на лекарственную терапию отдельных нозологических форм. Актуальность данного подхода очевидна для пациентов с полиморбидной патологией, поскольку позволяет обосновать финансовые затраты для рациональной терапии основного и со­путствующего заболеваний.

Внедрение системы мониторирования расходов на лекарственные препараты в многопрофильном стационаре

Исследование расходов на лекарственные средства проводилось в усло­виях негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная кли­ническая больница на ст. Воронеж-1 ОАО "РЖД"» (далее - больница). Структурный состав лечебного учреждения представлен отделениями хирур­гического профиля (урологическое, колопроктологическое, гинекологическое, нейрохирургическое, онкологическое, оториноларингологическое, офталь­мологическое, травматологическое, сосудистой хирургии, хирургической инфекции), терапевтического профиля (гастроэнтерологическое, кардиоло­гическое, неврологическое, пульмонологическое, ревматологическое, тера­певтическое), отделением реанимации и интенсивной терапии, палатами ин­тенсивной терапии кардиологического и нейрососудистого отделения. Коечный фонд стационара составляет 610 коек.

Для мониторирования расходов на лекарственное обеспечение в тече­ние последних пяти лет (2007-2011 гг.) в больнице используется комплекс­ная система контроля назначения лекарственных препаратов, включая кли­нико-экспертный анализ обоснованности фармакотерапии в отделениях больницы, методы фармакоэкономического и фармакоэпидемиологическо­го анализа. Данная система внедрена при участии заместителя главного врача по медицинской части и врачей - клинических фармакологов ЛПУ при поддержке сотрудников Воронежской государственной медицинской ака­демии.

Для контроля закупок лекарственных средств с 2006 г. в стационаре ис­пользуется оригинальная компьютерная программа "Фармакоэкономиче­ский анализ движения лекарственных средств в лечебно-профилактическом учреждении", разработанная совместно заместителем главного врача по ме­дицинской части больницы и сотрудниками Воронежской государственной медицинской академии. Программа позволяет осуществлять ABC- и VEN- анализ с учетом международных непатентованных наименований (далее - МНН) и торговых названий препаратов за различный временной период (ме­сяц, квартал, год и т. д.), при этом происходит ранжирование выбранных позиций в зависимости от уровня затрат - от наибольших к наименьшим. После суммирования в автоматическом режиме сведений о лекарственных препаратах на печать выводится отчет о расходах средств на лекарственное обеспечение с указанием суммы затрат на каждый препарат по МНН с учетом категории VEN (табл. 1). В итоговом отчете представлены МНН препарата с общей суммой за выбранный временной период, закупки по торговым наи­менованиям с расходами по каждой позиции в абсолютных величинах и от­носительных показателях (%). Разработанный вариант отчета о результатах АВС-анализа позволяет определять расходы на приобретение лекарствен­ных препаратов с контролем использования оригинальных средств и генери­ков.

Для измерения объема потребления лекарственных средств в ЛПУ ис­пользуется ATC/DDD-методология, позволяющая осуществлять перевод ко­личества закупаемых препаратов из грамм в единицы. Показатели DDD установлены ВОЗ и регулярно пересматриваются с учетом способа введе­ния препарата. В дальнейшем расчет показателя DDD/s на 100 койко-дней проводится для каждого препарата по МНН с использованием программы MS Excel.

Для расчета показателей DDD/s на 100 койко-дней учитывается количе­ство койко-дней, которое в 2007 г., 2008, 2009 и 2010 г. составило 204 472, 195 017, 206 912 и 212 341 койко-день соответственно. Данные по использо­ванию лекарственных средств получены из компьютерной базы аптеки боль­ницы, в которой показатели представлены в виде количества использован­ных упаковок, формы выпуска, стоимости одной упаковки, порядка отпуска препаратов в отделения ЛПУ. Стоимость лекарственных средств определяет­ся по ценам на момент их приобретения, после чего рассчитывается сумма затрат за каждый анализируемый год.

Для оценки индивидуальной стоимости фармакотерапии пациента в больнице в 2010 г. при участии заместителя главного врача больницы и сотрудников Воронежской государственной медицинской академии была разработана программа "Расчет индивидуальной стоимости лече­ния", позволяющая оценить расходы на медикаментозное обеспечение в каждом конкретном случае, после ввода первичных данных с листа на­значения пациента. Создание данного программного продукта явилось результатом реализации стратегии оптимизации расходов на медикамен­ты для расчета затрат на лечение отдельных нозологических форм и при фармакотерапии полиморбидной патологии.

Таблица 1

Фрагмент итогового отчета терапевтического отделения по закупкам медикаментов за 4-й квартал 2011 года

п/п

МНН

тнн

VEN

Форма

выпу­

ска

Цена 1 упаков­ки, руб.

Кол-во

упако­

вок

Сумма по торго­вым

названи­ям, руб.

Сумма междуна­родная в стро­ке, руб.

Общая сум­ма, руб.

%от

торго­

вой

суммы

% от общей суммы

Кумулятив­ный %

АВС

1

2

3

4

5

б

7

8

9

10

11

12

13

14

1

Цефотаксим

Цефотаксим пор. д/приг. р-ра в/в в/м введ. 1 г - фл.

V

Фл.

16,65

3000

49 950,00

49 950,00

49 950,00

100

22,410

22,410

А

2

Интерферон

альфа-2

Виферон супп. рект. 500 тыс. ед. 10 шт.

V

Уп.

295,68

50

14 784,00

14 784,00

24 992,00

59,155

6,633

33,623

А

3

Виферон суп. рект. 150 тыс. ед. 10 шт.

V

Уп.

204,16

50

10 208,00

24 992,00

40,845

4,580

4

Декстроза

Глюкоза р-р д/инф. 50 мг/мл, 400 мл

V

Фл.

25,10

400

10 040,00

10 040,00

19 112,55

52,531

4,504

42,198

А

5

Глюкоза р-р д/инф. 50 мг/мл, 200 мл

V

Фл.

21,40

200

4280,00

14 320,00

22,394

1,920

6

Глюкоза р-р д/инф. 100 мг/мл, 200 мл

V

Фл.

23,08

200

4616,00

18 936,00

24,152

2,071

7

Глюкоза р-р в/в введ. 400 мг/мл, 10 мл - амп. (10)

V

Уп.

35,31

5

176,55

19 112,55

0,924

0,079

8

Эссенциале

Эссенциале капе. 30 шт.

Е

Уп.

218,50

30

6555,00

6555,00

15 055,00

43,540

2,941

48,952

А

9

Эссенциале амп. 5,0 мл (5)

Е

Уп.

425,00

20

8500,00

15 055,00

56,460

3,814

10

Натрия

хлорид

Натрия хлорид р-р д/инф. 400 мл

V

Фл.

24,96

200

4992,00

4992,00

9942,00

50,211

2,240

53,413

А

11

Натрия хлорид р-р д/инф. 0,9% 200 мл

V

Фл.

24,75

200

4950,00

9942,00

49,789

2,221

12

Калия хло­рида- натрия ацетат+

+ натрия хлорид

Хлосоль р-р д/инф. 400 мл

V

Фл.

30,19

200

6038,00

6038,00

9325,50

64,747

2,709

57,597

А

13

Ацесоль р-р д/инф. 400 мл

V

Фл.

24,35

50

1217,50

7255,50

13,056

0,546

14

Ацесоль р-р д/инф. 200 мл

V

Фл.

20,70

100

2070,00

9325,50

22,197

0,929

15

Декстроза +

+ калия хлорид +

+ натрия хлорид + нат­рия цитрат

Регидрон пор. д/приг. перор. р-ра, 18,9 г - пакет (20)

V

Уп.

433,62

20

8672,40

8672,40

8672,40

100

3,891

61,488

А

16

Апротинин

Апротекс лиоф-т д/приг. р-ра в/в введ. 10 тыс. АТрЕ фл. (10)

V

Уп.

519,62

10

5196,20

5196,20

5196,20

100

2,331

63,819

А

17

Бифидобакте­рии бифидум

Бифидумбактерин лиоф. д/приг. р-ра перор., 5 доз-фл. (Ю)

V

Уп.

49,37

100

4937,00

4937,00

4937,00

100

2,215

66,034

А

18

Амикацин

Амикацина сульфат пор. д/приг. р-ра д/в/в и в/м введ.

500 мг

V

Фл.

24,35

200

4870,00

4870,00

4870,00

100

2,185

68,219

А

19

Глицирризи- новая кисло­та + фосфоли­пиды

Фосфоглиф капе.

65 мг + 35 мг 50 шт.

V

Уп.

446,76

10

4467,60

4467,60

4467,60

100

2,004

70,223

В

Результаты внедрения системы мониторирования расходов на лекарственные препараты

Анализ лекарственного обеспечения стационара за период с 2007 по 2010 г. позволил выявить динамику использования препаратов с учетом МНН и торговых наименований. Так, в 2007 г. в больнице использовалось 362 ле­карственных препарата по МНН, представленных 769 торговыми наименова­ниями, в 2010 г. - 338 препаратов по МНН, представленных 1125 торговыми наименованиями.

Уменьшение количества препаратов по МНН связано с исключением из лекарственного формуляра 24 препаратов, не востребованных в отделениях больницы, тогда как увеличение в 1,5 раза лекарственных средств по торго­вым наименованиям указывает на более частое использование генериков различных производителей, закупаемых аптекой.

VEN-анализ закупок лекарственных препаратов показал, что в 2007 г. в ста­ционаре было использовано 183 препарата категории V (жизненно важные), за­траты на которые составили 77,3% от общего объема закупок. В 2010 г. приоб­ретено 169 лекарственных препаратов категории V, что потребовало 72,3% от общей суммы финансирования на лекарственные средства. В свою очередь, на препараты категории N (второстепенные лекарственные средства с недоказан­ной эффективностью) в 2007 г. было израсходовано 2,6% средств бюджета, а в 2010 г. - 3,2%. Полученные данные отражают обоснованный подход к лекар­ственному обеспечению лечебного учреждения, с приоритетным направлени­ем ресурсов на приобретение жизненно важных лекарственных средств.

По данным АВС-анализа, в стационаре в группу А на протяжении всех четы­рех лет входили три основные группы лекарственных средств - антибиотики (34,0-35,0% бюджета), препараты для инфузионной терапии (17,0-19,0%), онко­логические препараты (15,0%). Кроме того, весь период наблюдения в группу А входили антикоагулянты прямого действия (2,0%), инсулины (3,0-4,0%), рент- генконтрастные вещества (1,0-1,5%), антигипертензивные средства (1,0-1,2%).

Анализ закупок лекарственных препаратов по отделениям больницы, проводимый по АВС^Е^методологии, показал особенности расходования финансовых средств в зависимости от характера нозологии, с которой были госпитализированы пациенты. Данный подход позволил обратить внимание на обоснованность расходов на лекарственную терапию с учетом наиболее затратных групп медикаментов. Так, в отделении реанимации и интенсивной терапии и пульмонологическом отделении наиболее значительные расходы были связаны с использованием антибактериальных препаратов, на которые уходило до 40,0-46,0% средств финансирования подразделения (табл. 2). В кардиологическом отделении важное значение имело использование у больных с острым коронарным синдромом тромболитических средств, на которые требовалось 19,0% бюджета отделения.

Анализ расходов стационара на антибактериальные препараты

Учитывая большой объем затрат многопрофильного стационара на анти­бактериальные препараты (30,0-35,0% бюджета), система комплексного мо­ниторирования лекарственного обеспечения также выявила изменения в ис­пользовании лекарственных препаратов данной фармакологической группы в учреждении в 2007-2010 гг.

Основные препараты группы А в 2010 г., %

Таблица 2

Фармакологическая

Отделение реанимации

Пульмонологическое

Кардиологическое

группа

и интенсивной терапии

отделение

отделение

Антибактериальные

препараты

46,5

40,6

15,0

Плазмозамещающие

растворы

18,0

6,0

8,4

Тромболитические средства

-

-

19,0

Лидирующие позиции в структуре затрат на антибактериальные препа­раты занимали бета-лактамные антибиотики, однако на протяжении иссле­дуемого периода происходили изменения состава препаратов данной груп­пы. В 2007 г. в группу А вошли цефалоспорины и карбапенемы, в 2008 г., 2009 и 2010 г. - цефалоспорины и пенициллины. Общая сумма затрат на цефало­спорины за четыре года снизилась на 18,0-22,0% за счет уменьшения расхо­дов на цефотаксим - в 2 раза, цефазолин - в 4 раза, цефтазидим - в 1,9 раза.

С другой стороны, фармакоэпидемиологический анализ выявил увели­чение показателей потребления цефалоспоринов в стационаре, что было связано с преимущественным приобретением генериков. Величина DDD/s на 100 койко-дней цефазолина возросла с 0,80 до 1,48, цефтазидима - с 0,02 до 0,05, цефотаксима - с 2,35 до 2,88. Оригинальный препарат цефотаксим (клафоран) в 2007 г. имел показатель DDD/s на 100 койко-дней - 0,96. В 2008-2009 гг. цефотаксим приобретался исключительно в виде генериков, что позволило повысить DDD/s на 100 койко-дней до 2,35 при снижении фи­нансовых затрат в 1,8 раза. Несмотря на сохранение на стабильном уровне общей суммы закупок препарата цефепим, его показатель DDD/s на 100 койко-дней за четыре года повысился с 0,01 до 0,04.

Установленное в результате мониторирования закупок лекарственных средств перераспределение финансовых ресурсов привело к увеличению доли ингибиторзащищенных пенициллинов, карбапенемов, ванкомицина и фторхинолонов III и IV поколений.

В структуре расходов на антибактериальную терапию пенициллины ста­ли занимать вторую позицию. Затраты на препараты данной группы за четы­ре года выросли в 7,9 раза. При этом в 2008 г. отмечено полное прекращение использования ампициллина и существенное сокращение расходов на амок- сициллин (1,0% от всего объема затрат на пенициллиновые антибиотики). Напротив, расходы на приобретение ингибиторзащищенных пенициллинов возросли в 3,7 раза.

В период 2007-2010 гг. препарат ампициллин/сульбактам приобретался исключительно в виде генерика. При этом показатель DDD/s на 100 койко­дней за четыре года увеличился с 0,15 до 12,00, что объясняется широким использованием препарата в отделениях хирургического и терапевтическо­го профиля (колопроктологическое, гинекологическое, оториноларинголо- гическое, травматологическое, хирургическое, пульмонологическое), нали­чием отечественного производителя и умеренной стоимостью препарата.

Другой ингибиторзащищенный пенициллин (амоксициллин/клавулано- вая кислота) также приобретался в больнице в виде генериков, однако вели­чина DDD/s на 100 койко-дней оставалась на уровне 0,02-0,04. Низкие пока­затели потребления объясняются поступлением препарата от зарубежных производителей и его высокой стоимостью.

Анализ закупок антибиотиков группы карбапенемов показал увеличе­ние расходов на их приобретение с 2007 по 2010 г. в 3 раза, однако данная группа антимикробных препаратов вошла в группу А только в 2007 г., что объясняется их ограниченным использованием в качестве антибиотиков ре­зерва у тяжелых пациентов отделения реанимации.

За анализируемый период значительно изменился качественный и коли­чественный состав группы фторхинолонов, на которые приходилось 5,0-9,0% всех расходов на антибактериальную терапию. Наиболее широко в больнице использовался фторхинолон II поколения - ципрофлоксацин, на долю кото­рого в структуре закупаемых фторхинолонов приходилось от 40,6 до 53,6% всех затрат. Показатель DDD/s на 100 койко-дней ципрофлоксацина для па­рентерального введения увеличился за четыре года с 1,2 до 2,7, что связано со значительным увеличением потребления препарата в отделениях хирур­гического профиля.

Второе место в структуре затрат на фторхинолоны занимал левофлокса- цин - до 35,0% от всей суммы расходов на антимикробные препараты данной группы. Минимальные расходы на другие препараты группы фторхиноло­нов - пефлоксацин (4,8%), норфлоксацин (4,7%), гемифлоксацин (3,3%) и спарфлоксацин (1,3%) объясняются их ограниченным применением.

Фармакоэкономический анализ выявил рост закупок ванкомицина в 4,6 раза, что связано с широким внедрением в клиническую практику глико­пептидов, обладающих активностью по отношению к множественно устойчи­вым штаммам патогенов (MRSA).

Расчет индивидуальной стоимости лечения

Помимо мониторирования расходов на лекарственные препараты в ус­ловиях каждого отделения ЛПУ актуальное значение имеет определение за­трат на лечение конкретного пациента.

При внедрении в работу ЛПУ программы "Расчет индивидуальной стои­мости лечения" было выполнено пилотное исследование, включавшее ана­лиз 70 историй болезни пациентов с гнойными заболеваниями мягких тка­ней, находившихся на лечении в хирургическом отделении больницы, за период 2010-2011 гг.

В ходе исследования больные были распределены на группы в зависи­мости от глубины распространения гнойного процесса (уровня поражения):

  • I уровень, собственно кожа (фурункулез и рожистое воспаление) - 30 па­циентов, из них 6 чел. с сахарным диабетом 2-го типа;
  • II уровень, подкожная клетчатка (абсцессы, карбункулы, флегмоны) - 40 пациентов, из них 10 чел. с сахарным диабетом 2-го типа.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием про­граммы SPSS 9.0, непараметрического критерия Уилкоксона.

Расчет индивидуальной стоимости фармакотерапии больных с гнойной инфекцией мягких тканей позволил получить важную информацию о расхо­дах на лечение в зависимости от глубины поражения и наличия сопутствую­щей патологии.

Средняя длительность курса лечения у больных с I уровнем поражения (фурункулез, рожистое воспаление) составила 10,7 ± 0,5 дня, пациентов со II уровнем поражения (абсцессы, карбункулы, флегмоны) - 17 ± 0,7 дня (р < 0,01). Антибактериальная терапия у больных обеих групп была представ­лена преимущественно цефалоспоринами I-II поколений и ингибиторзащи- щенными пенициллинами, что по спектру соответствовало высеваемой грамположительной кокковой флоре, которая определялась у больных с ин­фекцией мягких тканей.

Расчет стоимости лечения показал, что на терапию одного пациента с I уровнем поражения в среднем было потрачено 407 ± 12 руб., причем за­траты на антибактериальные средства составили 88,0% от общей суммы (358 ± 8 руб.). При увеличении глубины поражения стоимость лечения воз­растала в 3,3 раза и составляла на одного больного 1358 ± 14 руб. (р < 0,01), из которых 62,6% средств было потрачено на антибактериальные препараты (850 ± 11 руб.). Стоимость антибактериальной терапии у больных со II уров­нем поражения была выше в связи с более тяжелым течением инфекционно­го процесса, наличием смешанной грамположительной и грамотрицатель- ной флоры, увеличением продолжительности антибактериальной терапии. Отличительной особенностью фармакотерапии гнойных заболеваний II уровня поражения также было повышение расходов на инфузионную тера­пию - до 206 ± 4 руб. на одного больного, что составляло 15,2% от общей суммы затрат.

Наличие сахарного диабета 2-го типа в качестве сопутствующего заболе­вания значительно увеличивало стоимость лечения у больных гнойной хи­рургической инфекцией: для пациентов с I уровнем поражения - в 3,5 раза, со II уровнем поражения - в 4 раза, составляя в среднем на одного больного 1424 ± 22 и 5432 ± 16 руб. соответственно. При этом у больных сахарным диа­бетом затраты на антибактериальную терапию составляли до 32,0-36,0% сто­имости лечения: на одного пациента при I уровне поражения - 455 ± 13 руб., при II уровне поражения - 1955,5 ± 18 руб. Дальнейшее увеличение расходов на фармакотерапию было связано с коррекцией диабета и назначением де­зинтоксикационной терапии.

Выводы

В настоящее время в клинической практике появилась возможность для оптимизации расходов лечебного учреждения на лекарственное обеспече­ние на основе внедрения методов фармакоэкономического и фармакоэпиде­миологического анализа в сочетании с регулярной экспертизой обоснован­ности фармакотерапии. Мониторирование использования лекарственных средств позволяет формировать группы "проблемных" препаратов с высоким уровнем потребления как в отдельных подразделениях ЛПУ, так и при лече­нии конкретных пациентов с учетом основной и сопутствующей патологий.

Результаты исследования показали, что регулярное проведение АВС/ VEN-анализа лекарственного обеспечения всего стационара, а также его подразделений, DDD-анализ в сочетании с регулярной экспертизой рацио­нальности назначения препаратов врачами - клиническими фармакологами дали возможность в период с 2007 по 2011 г. сократить общий объем затрат на лекарственную терапию на 6,0-8,0%, сохранив на прежнем уровне расходы на антибактериальную терапию, и приобретать новые дорогостоящие антибиотики (линезолид, пиперациллин/тазобактам, тигециклин) и совре­менные противогрибковые средства (вориконазол).

В свою очередь, активная работа врачей - клинических фармакологов под руководством заместителя главного врача по медицинской части при­вела к сокращению расходов на метаболическую терапию на 12,0-14,0% и за­трат на антигипертензивную терапию на 7-8% за счет приобретения генери­ков основных фармакологических групп (антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, сартаны, бета-адреноблокаторы), с увеличением расходов на низкомолекулярные гепарины в 1,4-1,6 раза. Это позволило внедрить в 2010-2011 гг. в отделениях хирургического и терапев­тического профиля программы профилактики тромбообразования с исполь­зованием современных лекарственных средств.

Дальнейшее развитие комплексной системы мониторирования лекар­ственного обеспечения ЛПУ требует поиска новых информативных показате­лей оценки качества фармакотерапии, разработки программного обеспече­ния с формированием баз данных об использовании лекарственных препаратов в ЛПУ, определения затрат на лечение каждой нозологической формы. Решение данной проблемы возможно только при активном взаимо­действии заместителя главного врача, клинических фармакологов и врачей стационара, что в перспективе позволит гарантировать обоснованное и ра­циональное расходование бюджетных средств на лекарственное обеспече­ние.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль