Здравоохранение

Повышение эффективности программ кардиологической реабилитации

  • 15 октября 2012
  • 31

Совершенствование программ реабилитации пациентов с заболеваниями сер­дечно-сосудистой системы является актуальной научно-практической задачей медицинских учреждений. Сочетанное применение современных организационных принципов, инновационных клинических методик и информационных технологий позволяет улучшить текущие и отсроченные результаты реабилитации.

Организационные и клинические аспекты повышения эффективности программ кардиологической реабилитации

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

На примере сомнологической службы ФГБУ

"Центр реабилитации" Управления делами Президента РФ

Д.Ю. Каллистов,

д-р мед. наук, заведующий учебно-научным отделом,

А.И. Романов,

д-р мед. наук, проф., чл.-корр. РАМН, главный врач,

А.Н. Комаров,

канд. мед. наук, главный специалист по нейрореабилитации,

ФГБУ "Центр реабилитации" Управления делами Президента РФ, г. Москва

Существенное негативное влияние кардиоваскулярных и цереброваску­лярных заболеваний на состояние здоровья и продолжительность жизни людей обусловливают необходимость совершенствования организационных и клини­ческих принципов оказания помощи данной категории пациентов. Кардиологи­ческая реабилитация как один из компонентов системы вторичной профилакти­ки призвана обеспечить восстановление здоровья после перенесенных заболеваний и предотвращение перехода болезней в хронические формы. Та­ким образом, повышение эффективности системы реабилитации пациентов, разработка и внедрение эффективных инновационных медицинских техноло­гий представляет собой актуальную медицинскую и социальную задачу.

Определение медицинской реабилитации, представленное в ст. 40 Фе­дерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ), позволяет до­статочно точно сформулировать основные принципы и задачи программ ре­абилитации в кардиологии.

Приоритетные направления организации реабилитационной помощи в ФГБУ "Центр реабилитации"

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Центр реабилита­ции" Управления делами Президента РФ (далее - Центр реабилитации) - много­профильное лечебно-профилактическое учреждение (стационар), оказывающее специализированную реабилитационную помощь пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой и нервной системы, заболеваниями опорно-двигательно­го аппарата, органов дыхания, пищеварения, эндокринными заболеваниями, расстройствами сна и другими заболеваниями. Около 70% пациентов поступают в Центр реабилитации из других ЛПУ, подведомственных Управлению делами Президента РФ, около 30% пациентов - по договорам добровольного медицин­ского страхования и договорам оказания платных медицинских услуг.

Опыт работы кардиологической службы Центра реабилитации за по­следние 40 лет дает основание выделить ряд приоритетных направлений. В частности, организация реабилитационной помощи предусматривает со­здание команд специалистов по основным реабилитационным направлени­ям - реабилитационных комиссий, которые коллегиально определяют ре­абилитационный диагноз и реабилитационный прогноз пациента, набор лечебно-реабилитационных процедур, контролируют эффективность прове­денных мероприятий. В состав реабилитационной комиссии клинического отделения Центра реабилитации входят лечащий врач, заведующий клини­ческим отделением (председатель комиссии), врач по лечебной физкульту­ре, физиотерапевт, психотерапевт, специалист в области расстройств сна. Пациент представляется на комиссию в день поступления, на 10-12-е сутки выполнения реабилитационной программы и за день перед выпиской. На­значенные процедуры, оценка полноты их выполнения и достигнутые ре­зультаты фиксируются в карте-схеме реабилитации. Координацию работы комиссии, контроль над полнотой и своевременностью выполнения лечебно­реабилитационных программ осуществляет заместитель главного врача по медицинской части. Формулируемый комиссией реабилитационный про­гноз, понимаемый как медицински обоснованная вероятность достижения намеченных целей реабилитации в намеченный отрезок времени с учетом характера заболевания, его течения, индивидуальных ресурсов и компенса­торных возможностей, позволяет конкретизировать сроки и объем меро­приятий в рамках стандарта реабилитационной помощи.

Соответствие медицинской помощи установленным стандартам в настоя­щее время является обязательным условием ее предоставления. Закон № 323-ФЗ устанавливает, что стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает усред­ненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий, им­плантируемых в организм человека, компонентов крови, видов лечебного питания и пр. Отсутствие к настоящему времени утвержденных федераль­ных стандартов медицинской реабилитации обусловливает необходи­мость разработки на уровне учреждений локальных клинических стандар­тов (протоколов), имеющих статус стандарта учреждения. Учитывая комплексный характер медицинской услуги, стандарт учреждения по оказа­нию реабилитационной помощи, по нашему мнению, должен включать меди­цинскую, сервисную и информационную составляющие. Медицинская со­ставляющая стандарта представляет собой адаптированный, с учетом профиля и оснащения учреждения, вариант федерального стандарта меди­цинской помощи. Сервисная составляющая - детализованный регламент оказания услуг по сервисному сопровождению пациентов, оснащению палат, транспортному обеспечению и пр. Информационная составляющая стандар­та определяет порядок действий персонала учреждения по предоставлению пациентам информационных и рекламных материалов.

Обязательным условием эффективной работы учреждения является информатизация основных технологических процессов, связанных с ока­занием медицинской помощи. Как показывает опыт Центра реабилитации, внедрение клинических информационных систем может осуществляться по­этапно, путем последовательной установки отдельных модулей. В частности, информационная система "Интерин-Promise", установленная в Центре, по­зволяет решать основные задачи по учету движения коечного фонда, кон­тролю работы клинических отделений и отдельных специалистов, аптеки и склада. Персонифицированный учет лекарственных препаратов и услуг, выполняемый с использованием модулей этой программы, позволяет осуще­ствить детализацию счета, что крайне важно при работе со страховыми ком­паниями.

Совершенствование кардиологической реабилитации пациентов на примере сомнологической службы

К сведению

Расстройства сна - большая группа заболеваний, наибольшее медицинское и социальное значение среди которых имеют нарушения дыхания во время сна (в т. ч. синдром обструктивно­го апноэ сна - СОАС) и хронические варианты бессонницы. Большой объем данных, свиде­тельствующих о негативном влиянии СОАС на состояние здоровья и продолжительность жиз-

Наряду с общепринятыми методиками восстановительного лечения кар­диологических больных (лечебной физкультурой, физиотерапией, психоте­рапией и пр.) в Центре реабилитации применяются методы диагностики и ле­чения расстройств сна.

Связанные со сном нарушения дыхания широко распространены в общей популяции населе­ния (от 2-4 до 24%). Ведущая роль в системе негативных эффектов СОАС на здоровье людей принадлежит кардиоваскулярным и метаболическим осложнениям, а также избыточной днев­ной сонливости, повышающей риск сердечно-сосудистых аварий и катастроф. В патофизиоло­гии СОАС основное значение имеет сочетанное воздействие факторов, обусловленных повто­ряющимися эпизодами остановки дыхания во сне. К основным кардиологическим последствиям СОАС в настоящее время принято относить системную артериальную и легочную гипертензию, нарушения сердечного ритма и проводимости (тахи-, брадиаритмии, экстрасистолии, синоатри­альную и атриовентрикулярную блокаду, желудочковую тахикардию), инфаркт миокарда и др. Кроме того, у пациентов с апноэ сна достаточно часто выявляются недостаточность кровообра­щения, почечная недостаточность; они могут быть подвержены большему риску церебрально­сосудистых заболеваний, сахарного диабета. Пациенты, страдающие от выраженных нарушений дыхания во время сна, требуют проведения более активных лечебно-реабилитационных меро­приятий, большего объема медикаментозной терапии, в противном случае положительная ди­намика их клинического статуса, лабораторных параметров и результатов инструментальных исследований за время выполнения реабилитационных программ носит менее выраженный ха­рактер по сравнению с больными без нарушений дыхания во сне.

Высокая распространенность связанных со сном нарушений дыхания среди пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями и их негативное влияние на течение патологии обусловливают необходимость создания спе­циализированных подразделений ЛПУ, осуществляющих диагностику и лече­ние расстройств сна.

С этой целью в 1995 г. в Центре реабилитации организовано сомнологи- ческое отделение (на 2 диагностические койки), оснащенное современным диагностическим и лечебным оборудованием. Персонал сомнологического отделения (кабинета) включает заведующего кабинетом (врача-невролога, терапевта, кардиолога, пульмонолога), старшую медицинскую сестру, 4 ме­дицинские сестры (технолога полисомнографии).

Создание сомнологической службы предусматривает проведение обуче­ния врачей и среднего медицинского персонала, внедрение современных принципов организации труда. Специалисты сомнологического отделения Цен­тра реабилитации прошли обучение в клиниках США и Европы и в своей дея­тельности придерживаются профессиональных стандартов, принятых во всем мире.

При организации сомнологической службы следует рассчитать потреб­ность учреждения в диагностических и терапевтических процедурах и исхо­дя из этого определить необходимый набор оборудования.

Важное значение имеет также организация взаимодействия отделения (кабинета) медицины сна с основными клиническими и диагностическими подразделениями ЛПУ. Организация службы должна строиться на основе принципов проектно-ориентированного управления, с использованием со­временных подходов контроля качества медицинской помощи.

Методы диагностики и лечения расстройств сна

Медицина сна - высокотехнологичный раздел медицины, развитие кото­рого напрямую связано с разработкой и внедрением методов диагностики и лечения расстройств сна. В соответствии с классификацией процедур ин­струментальной диагностики сна исследованием 1-го типа является стандарт­ное контролируемое стационарное полисомнографическое исследование. Кроме того, в настоящее время достаточно широко применяются исследова­ния 2-4-го типов с использованием мобильного оборудования (тип 2 - полная портативная полисомнография; тип 3 - модифицированное портативное те­стирование на предмет выявления апноэ сна (так называемое кардиореспира­торное исследование сна); тип 4 - непрерывное мониторирование одного или двух биологических параметров).

Анализ литературных данных и полученных авторами результатов применения современных методик лечения расстройств сна в программах реабилитации свидетельствует о том, что терапия положительным давле­нием в дыхательных путях - СРАР-терапия (от англ. continuous positive airway pressure - постоянное положительное давление в дыхательных путях) явля­ется эффективным методом коррекции кардиоваскулярных осложнений ап­ноэ сна, что способствует эффективности реабилитационных мероприятий.

Методика СРАР-терапии заключается в том, что пациенту через специ­альную маску подается под постоянным положительным давлением воздух, который действует как "пневматическая шина", обеспечивая поддержание открытого состояния верхних дыхательных путей. Отмечено быстрое улуч­шение клинической симптоматики у пациентов с СОАС, помимо этого, на фоне лечения у многих больных отмечается стабилизация гемодинамиче­ских показателей. Современные устройства для проведения СРАР-терапии имеют ряд обязательных компонентов: аппарат, обеспечивающий подачу воздуха под давлением, маски для доставки воздуха пациенту, и трубки, со­единяющие источник воздуха и маску. Для пациентов, которым для ликвида­ции обструкции дыхательных путей во сне необходимы высокие значения постоянного положительного давления в дыхательных путях, может потре­боваться проведение вспомогательной вентиляции положительным давле­нием в двухуровневом режиме. В последние годы широкое применение по­лучили системы, в которых уровень давления автоматически регулируется в зависимости от особенностей паттерна дыхания пациента.

Применение СРАР-терапии у пациентов с СОАС и артериальной гипер­тензией приводит к снижению среднесуточных значений артериального давления, восстановлению физиологического суточного профиля артери­ального давления и повышению физической работоспособности по данным тестов с физической нагрузкой. Включение терапии положительным давле­нием в комплекс реабилитационных мероприятий приводит к более выра­женному уменьшению неврологического дефекта у пациентов с инсультом и нарушениями дыхания во сне по сравнению с больными, не получавшими СРАР-терапии (41,94 ± 0,80 и 42,61 ± 0,91 (р < 0,05) баллов по оригинальной шкале Е.И. Гусева, В.И. Скворцовой (1991)).

Выводы

Опыт Центра реабилитации показывает, что создание специализирован­ного структурного подразделения реабилитационного учреждения, занято­го вопросами диагностики и лечения расстройств сна, является клинически оправданным и теоретически обоснованным.

Таким образом, сочетание современных организационных подходов, ин­формационных технологий и инновационных клинических методик позво­ляет повысить эффективность программ кардиологической реабилитации. В частности, за последние 5 лет в Центре реабилитации отмечено увеличе­ние доли пациентов с cердечно-сосудистыми заболеваниями, выписанных с выздоровлением или улучшением, с 86 до 93%, при снижении средней про­должительности программы реабилитации с 21,5 до 17,5 дня. Актуальность проблемы обусловливает необходимость продолжения исследований по данной тематике.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.