Повышение эффективности программ кардиологической реабилитации

29

Совершенствование программ реабилитации пациентов с заболеваниями сер­дечно-сосудистой системы является актуальной научно-практической задачей медицинских учреждений. Сочетанное применение современных организационных принципов, инновационных клинических методик и информационных технологий позволяет улучшить текущие и отсроченные результаты реабилитации.

Организационные и клинические аспекты повышения эффективности программ кардиологической реабилитации

На примере сомнологической службы ФГБУ

"Центр реабилитации" Управления делами Президента РФ

Д.Ю. Каллистов,

д-р мед. наук, заведующий учебно-научным отделом,

А.И. Романов,

д-р мед. наук, проф., чл.-корр. РАМН, главный врач,

А.Н. Комаров,

канд. мед. наук, главный специалист по нейрореабилитации,

ФГБУ "Центр реабилитации" Управления делами Президента РФ, г. Москва

Существенное негативное влияние кардиоваскулярных и цереброваску­лярных заболеваний на состояние здоровья и продолжительность жизни людей обусловливают необходимость совершенствования организационных и клини­ческих принципов оказания помощи данной категории пациентов. Кардиологи­ческая реабилитация как один из компонентов системы вторичной профилакти­ки призвана обеспечить восстановление здоровья после перенесенных заболеваний и предотвращение перехода болезней в хронические формы. Та­ким образом, повышение эффективности системы реабилитации пациентов, разработка и внедрение эффективных инновационных медицинских техноло­гий представляет собой актуальную медицинскую и социальную задачу.

Определение медицинской реабилитации, представленное в ст. 40 Фе­дерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ), позволяет до­статочно точно сформулировать основные принципы и задачи программ ре­абилитации в кардиологии.

Приоритетные направления организации реабилитационной помощи в ФГБУ "Центр реабилитации"

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Центр реабилита­ции" Управления делами Президента РФ (далее - Центр реабилитации) - много­профильное лечебно-профилактическое учреждение (стационар), оказывающее специализированную реабилитационную помощь пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой и нервной системы, заболеваниями опорно-двигательно­го аппарата, органов дыхания, пищеварения, эндокринными заболеваниями, расстройствами сна и другими заболеваниями. Около 70% пациентов поступают в Центр реабилитации из других ЛПУ, подведомственных Управлению делами Президента РФ, около 30% пациентов - по договорам добровольного медицин­ского страхования и договорам оказания платных медицинских услуг.

Опыт работы кардиологической службы Центра реабилитации за по­следние 40 лет дает основание выделить ряд приоритетных направлений. В частности, организация реабилитационной помощи предусматривает со­здание команд специалистов по основным реабилитационным направлени­ям - реабилитационных комиссий, которые коллегиально определяют ре­абилитационный диагноз и реабилитационный прогноз пациента, набор лечебно-реабилитационных процедур, контролируют эффективность прове­денных мероприятий. В состав реабилитационной комиссии клинического отделения Центра реабилитации входят лечащий врач, заведующий клини­ческим отделением (председатель комиссии), врач по лечебной физкульту­ре, физиотерапевт, психотерапевт, специалист в области расстройств сна. Пациент представляется на комиссию в день поступления, на 10-12-е сутки выполнения реабилитационной программы и за день перед выпиской. На­значенные процедуры, оценка полноты их выполнения и достигнутые ре­зультаты фиксируются в карте-схеме реабилитации. Координацию работы комиссии, контроль над полнотой и своевременностью выполнения лечебно­реабилитационных программ осуществляет заместитель главного врача по медицинской части. Формулируемый комиссией реабилитационный про­гноз, понимаемый как медицински обоснованная вероятность достижения намеченных целей реабилитации в намеченный отрезок времени с учетом характера заболевания, его течения, индивидуальных ресурсов и компенса­торных возможностей, позволяет конкретизировать сроки и объем меро­приятий в рамках стандарта реабилитационной помощи.

Соответствие медицинской помощи установленным стандартам в настоя­щее время является обязательным условием ее предоставления. Закон № 323-ФЗ устанавливает, что стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает усред­ненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий, им­плантируемых в организм человека, компонентов крови, видов лечебного питания и пр. Отсутствие к настоящему времени утвержденных федераль­ных стандартов медицинской реабилитации обусловливает необходи­мость разработки на уровне учреждений локальных клинических стандар­тов (протоколов), имеющих статус стандарта учреждения. Учитывая комплексный характер медицинской услуги, стандарт учреждения по оказа­нию реабилитационной помощи, по нашему мнению, должен включать меди­цинскую, сервисную и информационную составляющие. Медицинская со­ставляющая стандарта представляет собой адаптированный, с учетом профиля и оснащения учреждения, вариант федерального стандарта меди­цинской помощи. Сервисная составляющая - детализованный регламент оказания услуг по сервисному сопровождению пациентов, оснащению палат, транспортному обеспечению и пр. Информационная составляющая стандар­та определяет порядок действий персонала учреждения по предоставлению пациентам информационных и рекламных материалов.

Обязательным условием эффективной работы учреждения является информатизация основных технологических процессов, связанных с ока­занием медицинской помощи. Как показывает опыт Центра реабилитации, внедрение клинических информационных систем может осуществляться по­этапно, путем последовательной установки отдельных модулей. В частности, информационная система "Интерин-Promise", установленная в Центре, по­зволяет решать основные задачи по учету движения коечного фонда, кон­тролю работы клинических отделений и отдельных специалистов, аптеки и склада. Персонифицированный учет лекарственных препаратов и услуг, выполняемый с использованием модулей этой программы, позволяет осуще­ствить детализацию счета, что крайне важно при работе со страховыми ком­паниями.

Совершенствование кардиологической реабилитации пациентов на примере сомнологической службы

К сведению

Расстройства сна - большая группа заболеваний, наибольшее медицинское и социальное значение среди которых имеют нарушения дыхания во время сна (в т. ч. синдром обструктивно­го апноэ сна - СОАС) и хронические варианты бессонницы. Большой объем данных, свиде­тельствующих о негативном влиянии СОАС на состояние здоровья и продолжительность жиз-

Наряду с общепринятыми методиками восстановительного лечения кар­диологических больных (лечебной физкультурой, физиотерапией, психоте­рапией и пр.) в Центре реабилитации применяются методы диагностики и ле­чения расстройств сна.

Связанные со сном нарушения дыхания широко распространены в общей популяции населе­ния (от 2-4 до 24%). Ведущая роль в системе негативных эффектов СОАС на здоровье людей принадлежит кардиоваскулярным и метаболическим осложнениям, а также избыточной днев­ной сонливости, повышающей риск сердечно-сосудистых аварий и катастроф. В патофизиоло­гии СОАС основное значение имеет сочетанное воздействие факторов, обусловленных повто­ряющимися эпизодами остановки дыхания во сне. К основным кардиологическим последствиям СОАС в настоящее время принято относить системную артериальную и легочную гипертензию, нарушения сердечного ритма и проводимости (тахи-, брадиаритмии, экстрасистолии, синоатри­альную и атриовентрикулярную блокаду, желудочковую тахикардию), инфаркт миокарда и др. Кроме того, у пациентов с апноэ сна достаточно часто выявляются недостаточность кровообра­щения, почечная недостаточность; они могут быть подвержены большему риску церебрально­сосудистых заболеваний, сахарного диабета. Пациенты, страдающие от выраженных нарушений дыхания во время сна, требуют проведения более активных лечебно-реабилитационных меро­приятий, большего объема медикаментозной терапии, в противном случае положительная ди­намика их клинического статуса, лабораторных параметров и результатов инструментальных исследований за время выполнения реабилитационных программ носит менее выраженный ха­рактер по сравнению с больными без нарушений дыхания во сне.

Высокая распространенность связанных со сном нарушений дыхания среди пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями и их негативное влияние на течение патологии обусловливают необходимость создания спе­циализированных подразделений ЛПУ, осуществляющих диагностику и лече­ние расстройств сна.

С этой целью в 1995 г. в Центре реабилитации организовано сомнологи- ческое отделение (на 2 диагностические койки), оснащенное современным диагностическим и лечебным оборудованием. Персонал сомнологического отделения (кабинета) включает заведующего кабинетом (врача-невролога, терапевта, кардиолога, пульмонолога), старшую медицинскую сестру, 4 ме­дицинские сестры (технолога полисомнографии).

Создание сомнологической службы предусматривает проведение обуче­ния врачей и среднего медицинского персонала, внедрение современных принципов организации труда. Специалисты сомнологического отделения Цен­тра реабилитации прошли обучение в клиниках США и Европы и в своей дея­тельности придерживаются профессиональных стандартов, принятых во всем мире.

При организации сомнологической службы следует рассчитать потреб­ность учреждения в диагностических и терапевтических процедурах и исхо­дя из этого определить необходимый набор оборудования.

Важное значение имеет также организация взаимодействия отделения (кабинета) медицины сна с основными клиническими и диагностическими подразделениями ЛПУ. Организация службы должна строиться на основе принципов проектно-ориентированного управления, с использованием со­временных подходов контроля качества медицинской помощи.

Методы диагностики и лечения расстройств сна

Медицина сна - высокотехнологичный раздел медицины, развитие кото­рого напрямую связано с разработкой и внедрением методов диагностики и лечения расстройств сна. В соответствии с классификацией процедур ин­струментальной диагностики сна исследованием 1-го типа является стандарт­ное контролируемое стационарное полисомнографическое исследование. Кроме того, в настоящее время достаточно широко применяются исследова­ния 2-4-го типов с использованием мобильного оборудования (тип 2 - полная портативная полисомнография; тип 3 - модифицированное портативное те­стирование на предмет выявления апноэ сна (так называемое кардиореспира­торное исследование сна); тип 4 - непрерывное мониторирование одного или двух биологических параметров).

Анализ литературных данных и полученных авторами результатов применения современных методик лечения расстройств сна в программах реабилитации свидетельствует о том, что терапия положительным давле­нием в дыхательных путях - СРАР-терапия (от англ. continuous positive airway pressure - постоянное положительное давление в дыхательных путях) явля­ется эффективным методом коррекции кардиоваскулярных осложнений ап­ноэ сна, что способствует эффективности реабилитационных мероприятий.

Методика СРАР-терапии заключается в том, что пациенту через специ­альную маску подается под постоянным положительным давлением воздух, который действует как "пневматическая шина", обеспечивая поддержание открытого состояния верхних дыхательных путей. Отмечено быстрое улуч­шение клинической симптоматики у пациентов с СОАС, помимо этого, на фоне лечения у многих больных отмечается стабилизация гемодинамиче­ских показателей. Современные устройства для проведения СРАР-терапии имеют ряд обязательных компонентов: аппарат, обеспечивающий подачу воздуха под давлением, маски для доставки воздуха пациенту, и трубки, со­единяющие источник воздуха и маску. Для пациентов, которым для ликвида­ции обструкции дыхательных путей во сне необходимы высокие значения постоянного положительного давления в дыхательных путях, может потре­боваться проведение вспомогательной вентиляции положительным давле­нием в двухуровневом режиме. В последние годы широкое применение по­лучили системы, в которых уровень давления автоматически регулируется в зависимости от особенностей паттерна дыхания пациента.

Применение СРАР-терапии у пациентов с СОАС и артериальной гипер­тензией приводит к снижению среднесуточных значений артериального давления, восстановлению физиологического суточного профиля артери­ального давления и повышению физической работоспособности по данным тестов с физической нагрузкой. Включение терапии положительным давле­нием в комплекс реабилитационных мероприятий приводит к более выра­женному уменьшению неврологического дефекта у пациентов с инсультом и нарушениями дыхания во сне по сравнению с больными, не получавшими СРАР-терапии (41,94 ± 0,80 и 42,61 ± 0,91 (р < 0,05) баллов по оригинальной шкале Е.И. Гусева, В.И. Скворцовой (1991)).

Выводы

Опыт Центра реабилитации показывает, что создание специализирован­ного структурного подразделения реабилитационного учреждения, занято­го вопросами диагностики и лечения расстройств сна, является клинически оправданным и теоретически обоснованным.

Таким образом, сочетание современных организационных подходов, ин­формационных технологий и инновационных клинических методик позво­ляет повысить эффективность программ кардиологической реабилитации. В частности, за последние 5 лет в Центре реабилитации отмечено увеличе­ние доли пациентов с cердечно-сосудистыми заболеваниями, выписанных с выздоровлением или улучшением, с 86 до 93%, при снижении средней про­должительности программы реабилитации с 21,5 до 17,5 дня. Актуальность проблемы обусловливает необходимость продолжения исследований по данной тематике.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×