Клинико-эпидемиологические и организационные аспекты профилактики ИСМП

307

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, - чрезвычайно важная со­ставляющая проблемы качества и безопасности оказания медицинской помощи, о чем свидетельствуют данные о широкой распространенности заболеваний, вызванных этой группой инфекций, в больничных учреждениях. В статье представ­лен обзор сложившейся ситуации по заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, в стационарах различного профиля, указаны основные факторы риска внутрибольничного инфицирования и меры по его предупреждению.

Клинико-эпидемиологические и организационные аспекты профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

Э.В. Жукова,

д-р мед. наук, ст. науч. сотр., эпидемиолог и организатор здравоохранения высшей категории, главный внештатный эпидемиолог Центрального административного округа г. Москвы

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (далее - ИСМП), развиваются у 5,0-10,0% госпитализированных больных и занимают 10-е мес­то среди причин смертности населения. Период госпитализации больных с присоединившейся ИСМП в 2-3 раза продолжительнее, чем у пациентов без признаков инфекции; выписка таких больных задерживается в среднем на 8-10 дней. Стоимость их лечения увеличивается в 3-4 раза, а частота ле­тального исхода возрастает в 5-7 раз. Расчетные данные показывают, что в Российской Федерации внутрибольничные инфекции (далее - ВБИ) пере­носят 2-2,5 млн пациентов.

Ежегодный экономический ущерб, причиняемый ИСМП, в Западной Евро­пе исчисляется в 7 млрд евро, в США - в 6,5 млрд долл. Экономический ущерб от ИСМП в Российской Федерации, по самым скромным подсчетам, может со­ставлять 5-15 млрд руб. в год.

Присоединение к основному заболеванию ИСМП существенно снижает качество жизни больного и приводит к потере репутации лечебно-профи­лактической организации. Особенно уязвимы в отношении ИСМП такие группы больных, как новорожденные и дети раннего возраста, пожилые, больные с отягощенным преморбидным фоном, множественной сопутствую­щей патологией, иммунодефицитными состояниями, тяжелыми формами основного заболевания, лица, подвергающиеся инвазивным, агрессивным лечебно-диагностическим манипуляциям и трансплантации органов.

Распространенность и профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в стационарах разного профиля

Отделения реанимации и интенсивной терапии

Риск возникновения ИСМП различен в зависимости от действия разных факторов и профиля отделения. Наиболее тяжелая ситуация наблюдается в отделениях реанимации и интенсивной терапии (далее - ОРИТ), где внутри­больничные инфекции возникают у 25,0-30,0% больных. Внедрение в кли­ническую практику новых диагностических и лечебных технологий снизило летальность в остром периоде критических состояний. В то же время кон­центрация в ОРИТ больных со сниженной антимикробной защитой создает новые экологические ниши для условно-патогенных микроорганизмов, в ко­торых происходит селекция их субпопуляций с новым набором факторов ви­рулентности и детерминант устойчивости. Более 10 лет лидирующие позиции в данных отделениях удерживают грамотрицательные неферментирующие бактерии, среди которых доминируют Acinetobacterspp. и Ps. Aeruginosa.

Внутрибольничные пневмонии составляют практически половину всех ИСМП в ОРИТ и являются главной причиной летальности, у 20,0% пациентов они развиваются в ходе интенсивной терапии. Спектр их возбудителей являет­ся полимикробным, свойственным конкретному стационару, и в большинстве случаев представлен аэробными грамотрицательными бактериями и грамположительными кокками (S. aureus). Их распространение в различных больнич­ных отделениях определяется особенностями микроэкологической среды, формирующейся в условиях того или иного отделения. Последняя определя­ется как ведущей локализацией патологических процессов, в отношении кото­рых специализируется отделение, спецификой лечебно-диагностического процесса, характером и возможностью формирования госпитальных штам­мов, так и состоянием санитарно-эпидемиологического режима отделения.

Этиологическим фактором внутрибольничной пневмонии наиболее ча­сто являются P aeruginosa (до 30,0%), S. aureus (до 30,0%), Acinetobacter spp. (до 10,0%). Значимую роль в развитии заболевания играют также Enterobacter spp., Е. coli, К. pneumoniae, Proteus spp., Serratia marcescens, H. influenzae, S. pneumoniae. При тяжелом течении могут выделяться высокорезистентные грамотрицательные микроорганизмы (P aeruginosa, Acinetobacter spp., метициллинрезистентный S. aureus (MRSA), Candida spp., Aspergillus, Pneumocystis carinii). Серьезной проблемой является этиотропное лечение внутрибольничной пневмонии. Оно требует непрерывного контроля над проведением антибио­тикотерапии, направленного на уменьшение селективного давления анти­микробных препаратов.

Риск развития внутрибольничной пневмонии значительно увеличивают интубация и искусственная вентиляция легких, осуществляемые в ОРИТ и блоке (палате) интенсивной терапии. Установлено, что за каждые сутки пребывания больного на искусственной вентиляции легких риск развития вентиляторассоциированных пневмоний повышается на 1,0-3,0%. Ориенти­ровочная частота летальных исходов при внутрибольничной пневмонии со­ставляет 30,0%, а летальность при вентиляторассоциированных пневмониях может достигать 70,0%.

Хирургические отделения

Наши многолетние наблюдения показывают, что существует высокая вероятность переноса внутрибольничных штаммов из ОРИТ в профильные отделения больниц. Эпидемический процесс ИСМП в хирургических стацио­нарах, где до 85,0% всех ВБИ представлено инфекциями области хирургиче­ских вмешательств, определяется гетерогенностью возбудителей по эпиде­мическому потенциалу и скоростью формирования госпитального штамма, часто с первичной инициацией процесса в ОРИТ.

Наибольший показатель инфекций области хирургических вмешательств был нами отмечен в отделениях гнойной хирургии. Здесь же наблюдали наи­более разнообразный микробиологический пейзаж раневого отделяемого и микрофлоры из внешней среды отделений. Эпидемический процесс гнойно­септических инфекций развивается в условиях искусственно созданной специфической экологической системы хирургических стационаров. Проис­ходит одновременная циркуляция большого числа потенциальных возбуди­телей в относительно замкнутом пространстве отделений и пассаж их через организм ослабленных основной и сопутствующей патологией хирургиче­ских больных, .

Терапевтические отделения

В терапевтических отделениях частота ИСМП, по нашим данным, значи­тельно ниже в сравнении с хирургическими отделениями и чаще связана с заносом в отделения кишечных и воздушно-капельных инфекций, возник­новением внутрибольничной пневмонии, переводом из ОРИТ больных с вентиляторассоциированными пневмониями. Спектр ИСМП в терапевтических отделениях разнообразен и представлен следующими нозологическими формами:

•внутрибольничные кишечные инфекции: сальмонеллезы, шигеллезы,

ротавирусные и норволквирусные гастроэнтериты;

•внутрибольничные острые респираторные вирусные инфекции (далее -

ОРВИ): грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция и др.;

•внутрибольничные пневмонии;

•внутрибольничные инфекции кровотока;

•внутрибольничные инфекции мочевыводящих путей.

Частота и распространенность внутрибольничных кишечных инфекций и внутрибольничных ОРВИ зависят как от частоты заносов острых кишечных инфекций и ОРВИ, так и от своевременности их выявления и проведения изоляционных, ограничительных, дезинфекционных и других противоэпи­демических мероприятий. Частота заносов значительно возрастает в перио­ды сезонных и эпидемических подъемов острых кишечных инфекций и ОРВИ в общей популяции населения.

Однако первое место в структуре заболеваемости ИСМП в терапевтиче­ских отделениях, по нашим данным, занимают внутрибольничные пневмонии.

Что касается ВБИ мочевыводящих путей, то они в терапевтических от­делениях возникают, по нашим данным, редко в связи с тем, что катетериза­ция мочевого пузыря осуществляется только по самым строгим клиническим показаниям, а удаление катетеров проводится, как правило, в максимально короткие сроки. Факторами риска развития ВБИ мочевыводящих путей явля­ются принадлежность к женскому полу, длительная катетеризация уретры, неправильное обращение с катетером, отсутствие антимикробной терапии.

Неврологические отделения

Больший интерес в плане распространенности ИСМП представляют невро­логические отделения. Современные методы диагностики в неврологии (элек­троэнцефалография, ультразвуковая, рентгеновская диагностика, магнитно­резонансная томография головного и спинного мозга, метод вызванных потенциалов, современные лабораторные методы, включающие ликворологи­ческие исследования) позволяют выявить болезни нервной системы на ранних стадиях и проводить их эффективную терапию. Однако ИСМП в неврологиче­ских отделениях существенно увеличивают длительность стационарного лече­ния и резко снижают его эффективность, приводя в целом к еще значительно большему росту экономических затрат и нанося огромный социальный ущерб в связи с повышением летальности у пациентов неврологического профиля.

Специфика лечебно-диагностического процесса в отделениях невроло­гии заключается в большой длительности пребывания в отделении больных преимущественно пожилого возраста. Одной из особенностей лечебного процесса в неврологических отделениях также является перевод в них паци­ентов после оказания медицинской помощи в ОРИТ (например, при инсульте). Кроме того, во многих отделениях неврологии имеются блоки или палаты ин­тенсивной терапии.

Значительное число лечебно-диагностических манипуляций в невроло­гических отделениях проводится непосредственно у постели больного вви­ду того, что "лежачие" больные c тяжелыми клиническими проявлениями (парезы, параличи, черепно-мозговые и нейроваскулярные нарушения, эпи­лептиформные припадки и др.) не могут дойти до манипуляционных, проце­дурных и других кабинетов. Поэтому отделения неврологии в многопро­фильных больницах с полным основанием можно отнести к функциональным подразделениям с высокой интенсивностью лечебно-диагностического про­цесса, ухода за пациентами и высокой нагрузкой на персонал, что требует особого внимания к выполнению санитарно-противоэпидемических меро­приятий, направленных на профилактику ИСМП, антиинфекционную защиту больных и медицинского персонала.

В то же время значительное число пациентов отделений неврологии ха­рактеризуются слабо выраженной неврологической симптоматикой (асимптомный менингит, невриты легкой и средней степени тяжести и др.), когда пациенты активны и без труда перемещаются по отделению, представляя в определенных ситуациях эпидемиологическую опасность.

Широта распространения ИСМП в неврологических отделениях обу­словлена наряду с нарушением требований санитарно-противоэпидемиче­ского режима работы наличием объективных факторов, приводящих к росту эпидемиологического неблагополучия. К этим факторам относятся: значи­тельное техническое усложнение диагностических и лечебных манипуляций; увеличение агрессивности медицинских вмешательств, часто выполняемых на самом неблагоприятном фоне (иммуносупрессия, преклонный или ран­ний детский возраст, предшествующая длительная антибиотикотерапия, по­слеоперационный период и др.); неуклонно растущие тенденции к сниже­нию иммунобиологической реактивности большей части пациентов.

Создание крупных больниц, лечебно-диагностических комплексов с раз­личными по профилю подразделениями способствует широкой циркуляции микроорганизмов путем взаимоперемещения пациентов (перевод в отделе­ния неврологии больных из других отделений самого разного профиля и на­оборот) и персонала, перекрестной микробной колонизации между ними. При всей сложности антибактериальной терапии происходит неуклонное расширение показаний к ней в отделениях неврологии. Основой тактики эм­пирического антимикробного лечения является выявление факта приобре­тенной резистентности к антибактериальным средствам, которая определя­ется лишь в процессе динамического микробиологического наблюдения. Последнее служит основанием для изменения или сохранения назначенной эмпирическим путем антибиотикотерапии.

Спектр ИСМП в отделениях неврологии совпадает с таковым в терапевтиче­ских отделениях. Однако следует более подробно остановиться на такой группе актуальных для неврологических отделений ИСМП, как ВБИ кровотока. Боль­шая часть данных инфекций связана с использованием сосудистых катетеров.

Частота летальных исходов при инфекциях кровотока может достигать 25,0-30,0% и более. Катетерассоциированные инфекции кровотока значи­тельно увеличивают длительность пребывания больных в неврологических отделениях, а иногда требуют их перевода в ОРИТ. В США с инфекциями кро­вотока связано возрастание длительности пребывания больных в стационаре ежегодно на 3,5 млн койко-дней, дополнительные расходы на которые со­ставляют 3,5 млрд долл. США. Здесь ежегодно регистрируется до 400 тыс. слу­чаев катетерассоциированных инфекций.

Этиология катетерассоциированных инфекций кровотока в неврологи­ческих отделениях достаточно разнообразна. За два последних десятилетия наряду с катетерассоциированными инфекциями кровотока, вызванными грамотрицательными бактериями, более чем в 2 раза увеличилось число данных инфекций, обусловленных коагулазонегативными стафилококками и энтерококками. В настоящее время эти микроорганизмы вызывают около 25,0% инфекций кровотока, тогда как в прошлом они рассматривались толь­ко как контаминанты.

Более того, последние клинические исследования показывают, что иногда клинически значимые случаи инфекций кровотока связаны даже с однократ­ным выделением коагулазонегативного стафилококка из крови. Поэтому любой эпизод бактериемии, вызванный коагулазонегативными стафилокок­ками, требует пристального внимания.

Большую проблему для неврологических отделений, как и для всего здравоохранения, представляет рост множественной антибиотикорези­стентности энтерококков, включая аминогликозиды и гликопептиды (ванко- мицин и тейкопланин). Известно о возможности передачи генов резистент­ности к ванкомицину от штаммов энтерококков к золотистому стафилококку. К факторам риска инфицирования ванкомицинрезистентными энтерококка­ми относятся предшествующее лечение ванкомицином, цефалоспоринами третьего поколения, препаратами с антианаэробной активностью.

Единственным способом, позволяющим предотвратить распространение этих полирезистентных штаммов, является строгое соблюдение принципов изоляции пациентов. Больные с инфекцией любой локализации, вызванной ванкомицинрезистентным энтерококком и метициллин (оксациллин)- резистентным золотистым стафилококком, подлежат изоляции в отдельные палаты с соблюдением всех мер предосторожности, направленных на недо­пущение распространения этих высокорезистентных микроорганизмов.

Адекватный уход за сосудистыми катетерами позволяет предотвратить развитие катетерассоциированных инфекций кровотока. Эпидемиологиче­ский надзор за ИСМП в отделениях неврологии включает обязательный над­зор за катетерассоциированными инфекциями кровотока, соответствующее обучение и подготовку персонала по вопросам профилактики данных инфекций. Место размещения катетера должно быть исследовано на наличие болезненности, индурации, эритемы и (или) скопления гноя, а лабораторные исследования у всех лихорадящих больных - включать, кроме клинического анализа крови и рентгенографии грудной клетки, бактериологические посе­вы крови и мочи и другие дополнительные исследования.

Создание эпидемиологически безопасных условий пребывания и лече­ния больных, а также труда врачей-неврологов, среднего и младшего меди­цинского персонала отделений неврологии является залогом предупрежде­ния развития ИСМП.

Психиатрические больницы

Стационарами повышенного риска в отношении внутрибольничного ин­фицирования также являются психиатрические больницы. Как и в стацио­нарах другого профиля, в психиатрических больницах цифры официальной регистрации случаев ВБИ сильно занижены и не отражают истинного поло­жения дел. По данным официальной регистрации, в психиатрических боль­ницах отмечаются значительные колебания уровней заболеваемости ИСМП - от 0,09 до 6,7 на 1 тыс. пролеченных больных.

Нозологическая структура ИСМП в психиатрических больницах значи­тельно отличается от таковой в других больницах. В основном здесь пред­ставлены классические инфекции, а не инфекции, вызванные условно-пато­генной микрофлорой. Для психиатрических стационаров характерны частые заносы инфекции больными с последующим внутрибольничным распространением. Этиология заносов инфекции определяется широтой циркуляции возбудителей инфекционных заболеваний в общей популяции населения.

Среди традиционных инфекций в психиатрических больницах преобла­дают кишечные инфекции: шигеллезы, сальмонеллезы, брюшной тиф; встре­чаются рота- и норовирусный гастроэнтериты, отмечаются случаи криптоспоридиоза и кишечного клостридиоза (Clostridium difficile). Контингентом высокого риска формирования нозокомиальных шигеллезов являются боль­ные таких специализированных отделений, как психиатрические особо бес­покойные, сомато-психиатрические, гериатрические.

Наблюдались заносы в психиатрические больницы дифтерии на фоне обострения эпидемиологической ситуации по дифтерии в Российской Феде­рации. В структуре ИСМП в психиатрических больницах встречаются также краснуха и чесотка.

Источниками ИСМП в стационарах психиатрического профиля прежде все­го являются больные и носители из числа пациентов, значительно реже - меди­цинский персонал.

По нашим наблюдениям, в психиатрических больницах действуют различ­ные механизмы, пути и факторы передачи ИСМП. Поскольку в данных больни­цах низок удельный вес инвазивных медицинских манипуляций, артифициальный путь передачи инфекции в них наименее значим.

В переуплотненных отделениях психиатрических больниц достаточно ак­тивно действует воздушно-капельный механизм передачи инфекции, чему так­же способствует перевод пациентов из палаты в палату в зависимости от изме­нения психического статуса. Широко распространен фекально-оральный механизм передачи ИСМП. Поскольку материально-техническая база многих психиатрических больниц не отвечает современным требованиям ввиду многокоечности палат, отсутствия необходимого набора производственных и вспомогательных помещений, переуплотненности больничных отделений, действуют постоянные предпосылки для активизации фекально-орального механизма распространения инфекции. Способствующим фактором явля­ется также снижение гигиенических навыков у психически больных вслед­ствие основного психического заболевания и деформации личности.

Главными факторами передачи инфекции являются руки пациентов и контаминированные предметы больничного обихода и ухода за пациентами - постельные принадлежности (матрацы, белье), кровати, поверхности раз­личных объектов (краны, раковины, бачки унитазов, ручки дверей, выключатели, поверхности тумбочек, подоконников и др.).

Одной из причин активизации контактно-бытового пути передачи ки­шечных инфекций в психиатрических больницах может быть недоукомплек­тованность штатов обслуживающего медицинского персонала, как среднего, так и младшего, влекущая за собой невыполнение в полном объеме ряда профилактических и противоэпидемических мер и приводящая к внутри­больничному распространению бактериальной дизентерии, сальмонелле­зов, ротавирусных и норовирусных гастроэнтеритов. Привлечение в помощь персоналу пациентов психиатрических отделений является чрезвычайно важной предпосылкой для активизации внутрибольничной передачи инфек­ционных диарей.

В связи с ростом в последние годы в стране заболеваемости туберкуле­зом значительно увеличилась опасность госпитализации в стационары пси­хиатрического профиля пациентов с нераспознанным туберкулезом; имели место внутрибольничные вспышки туберкулеза.

Опасность распространения туберкулеза значительно увеличивается при его сочетании с психическими заболеваниями, что связано с низким уровнем санитарно-гигиенической культуры психически больных, отсут­ствием критики к своему состоянию и, как следствие этого, неправильным подходом к лечению. Основными причинами повышенной заболеваемости туберкулезом психиатрических больных также являются: сниженная имму­нобиологическая реактивность организма в результате болезненно изме­ненной высшей нервной деятельности, обусловленное психозом неполно­ценное питание или отказ от пищи, изменения гигиенических навыков и требований. Отсутствие социальной и трудовой деятельности - также важный предиктор возникновения туберкулеза.

Неменьшее значение имеют неудовлетворительные условия содержания психиатрических больных: скученность в замкнутом пространстве, невыпол­нение требований респираторной гигиены (отсутствие естественной венти­ляции в холодный период года, при условии, что форточки на зиму заклеива­ются, полное отсутствие прогулок в осенне-зимний период и весьма кратковременное пребывание на прогулочных двориках в теплый период года), плохое питание. На появление источников туберкулезной инфекции, ухудшение условий содержания эта категория больных реагирует чрезвы­чайно быстрым и большим увеличением заболеваемости туберкулезом и смертности от него.

До 50% психохроников с туберкулезом легких выявляются после 2-3 лет нахождения в психиатрической больнице. Они ослаблены, кахектичны, ред­ко посещаются родственниками. Для психически больных характерен скачко­образный рост заболеваемости и смертности от туберкулеза, связанный с групповыми внутрибольничными вспышками туберкулеза в психиатриче­ских стационарах и психоневрологических интернатах. По нашим данным, внутрибольничный туберкулез легких выявляется в 60,5% случаев в инфиль­тративной форме, в 25,0% - в очаговой, в 14,5% - в стадиях распада, диссеминирования с выделением микобактерий во внешнюю среду, т. е. эпидемиоло­гически опасных стадиях заболевания.

Чрезвычайно важное значение имеет своевременность консультаций фтизиатров и перевод больных в психотуберкулезное отделение в день уста­новления диагноза фтизиатром. Основную, наиболее опасную для окружаю­щих категорию источников инфекции в психиатрических больницах состав­ляют больные активным туберкулезом органов дыхания, у которых установлено выделение возбудителя.

Полностью исключить заносы инфекции в психиатрических больницах практически не представляется возможным, т. к. больной может быть бес­симптомным носителем инфекции, на момент поступления в больницу нахо­диться в инкубационном периоде. Кроме того, при поступлении больной не способен адекватно оценить состояние своего здоровья ввиду наличия основной психической патологии. Поэтому требуется чрезвычайно высо­кая настороженность персонала в отношении инфекционной патологии у больных, с целью своевременной организации и проведения мероприятий по недопущению дальнейшего распространения инфекционных заболева­ний в палатных лечебных отделениях психиатрических больниц.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль