Здравоохранение

Аспекты профилактики инфекций, связанных с оказанием медпомощи

  • 15 ноября 2012
  • 131

В первой части статьи, опубликованной в прошлом номере журнала, были при­ведены основные показатели распространенности внутрибольничных инфек­ций в стационарах различного профиля, указаны факторы риска инфицирования. Далее будут рассмотрены такие актуальные для российского здравоохранения проблемы, как недоучет случаев внутрибольничного инфицирования и повыше­ние эффективности системы эпидемиологического надзора в ЛПУ.

Клинико-эпидемиологические и организационные аспекты профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Э.В. Жукова,

д-р мед. наук, ст. науч. сотр., эпидемиолог и организатор здравоохранения высшей категории, главный внештатный эпидемиолог Центрального административного округа г. Москвы

Проблемы регистрации случаев внутрибольничного инфицирования в Российской Федерации

Важной организационной проблемой российского здравоохранения яв­ляется значительный недоучет всех случаев инфекций, связанных с оказани­ем медицинской помощи (далее - ИСМП), в т. ч. таких распространенных но­зологических форм, как инфекции области хирургических вмешательств, внутрибольничные пневмонии, катетерассоциированные инфекции крово­тока, внутрибольничные инфекции (далее - ВБИ) мочевыводящих путей. Так, удельный вес ВБИ мочевыводящих путей составляет в среднем по стране 0,05% от всех зарегистрированных случаев ИСМП, тогда как в США - 40,00%. Такая же ситуация наблюдается в показателях заболеваемости внутриболь­ничной пневмонией, которая в европейских странах занимает одно из пер­вых мест в структуре ВБИ.

Значительный недоучет случаев ИСМП в Российской Федерации связан, прежде всего, с повсеместным нежеланием врачей регистрировать эти ин­фекции из-за опасения штрафных санкций со стороны врачей-эпидемиоло- гов и администрации ЛПУ, органов Роспотребнадзора, а также страховых ме­дицинских компаний.

В рамках программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) возникшие в период лечения больного в медицинском учреждении

травмы, ожоги, ИСМП и другие состояния, расцениваемые как ятрогения, от­носятся к дефектам оказания медицинской помощи. При этом сам факт воз­никновения внутрибольничного заражения является поводом для выполне­ния целевой экспертизы качества медицинской помощи врачом-экспертом страховой компании в соответствии с фактом наличия диагноза ВБИ в при­ложении к счету-фактуре в реестре пролеченных застрахованных лиц.

Таким образом, действующей нормативно-правовой базой предусма­тривается взаимосвязь возникновения и развития ИСМП в результате невы­полнения ряда обязательных требований санитарно-эпидемиологического режима. Это делает возможным их признание дефектом оказания медицин­ской помощи и предъявление страховой медицинской компанией штрафных санкций к ЛПУ.

Нарушения в системе учета случаев ВБИ также могут повлечь примене­ние штрафных санкций со стороны страховщика по причине нарушения прав больного на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствую­щих санитарно-гигиеническим требованиям. Кроме того, в разных субъек­тах РФ приняты документы, в соответствии с которыми договором на предо­ставление лечебно-профилактической помощи в системе ОМС между страховщиком и ЛПУ предусмотрены штрафные санкции; размер санкций со­ставляет, как правило, 150-200% от стоимости медицинской помощи, т. е. не­оплата медицинской помощи - 100% и сверх нее штраф - 50-100%. В таких договорах понятие штрафа фигурирует в соответствии с Гражданским кодек­сом РФ.

Несомненно, сложившаяся ситуация не способствует росту регистрации случаев ИСМП. Усилия госпитальных эпидемиологов, направленные на свое­временное выявление и регистрацию случаев ИСМП, противоречат финан­совым интересам ЛПУ, ввиду чего и наблюдается повсеместный значительный недоучет случаев ИСМП. В то же время отсутствие в стране достоверной стати­стики по ВБИ не позволяет составить полное, объективное представление о но­зологической структуре ИСМП и удельном весе в ней различных нозологи­ческих форм, которое, в основном, базируется на данных выборочных исследований. При этом в больничных стационарах некоторых профилей, на­пример в неврологических стационарах, имеются лишь единичные наблюде­ния.

Для решения указанных проблем прежде всего необходимы разработка и внедрение клинико-эпидемиологических стандартов по профилактике ИСМП, , включающих стандартное определение случая ИСМП различных но­зологических форм. Именно оно и является тем фундаментом, на котором базируется вся система эпидемиологического надзора, включая выявление и реги­страцию случаев ИСМП, эпидемиологическую диагностику, дифференциальную диагностику с прочими состояниями. Наличие данного стандарта обеспечит развитие такого направления эпидемиологического надзора, как информаци­онное обеспечение на основе стандартизации определения случаев ИСМП и оп­тимизации перечня нозологических форм ИСМП, подлежащих регистрации.

Национальные стандарты профилактики ИСМП должны также включать стандартные определения госпитального штамма, заноса инфекции, стан­дарты эпидемиологического надзора, профилактических и противоэпиде­мических мер. Имеет смысл согласование стандартного определения случая ИСМП различных нозологий со стандартами обследования больного. Разра­ботка, утверждение и внедрение национальных стандартов по профилакти­ке ИСМП, несомненно, приведут к росту выявления и регистрации ИСМП.

Эпидемический надзор за распространением инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

Как показывают приведенные в предыдущей публикации данные о рас­пространенности ИСМП, независимо от профиля отделения и стационара необходимо непрерывное слежение за эпидемическим процессом ИСМП и его детерминантами с целью эпидемиологической диагностики и приня­тия адекватных управленческих решений по профилактике и предупрежде­нию распространения данных инфекций в каждом учреждении здравоохра­нения. В свою очередь, развитие высокотехнологичной медицинской помощи, инвазивных агрессивных лечебно-диагностических методов в со­четании с широким распространением микрофлоры с множественной ле­карственной устойчивостью требует непрерывного совершенствования эпидемиологического надзора за ИСМП, .

Эпидемиологическое слежение предусматривает:

  • выявление факторов риска возникновения ИСМП у отдельных категорий пациентов в отделениях разного профиля и различных типах учрежде­ний здравоохранения;
  • эпидемиологический анализ заболеваемости ИСМП у больных с выявле­нием основных причин и факторов, приводящих к возникновению и рас­пространению данных инфекций;
  • проведение качественного микробиологического мониторинга клини­чески значимой микрофлоры, объектов внутрибольничной среды и ве­роятных возбудителей ИСМП;
  • эпидемиологический анализ заболеваемости ИСМП персонала учреж­дений здравоохранения с выявлением основных причин и факторов, способствующих возникновению и распространению ВБИ;
  • систематическую оценку спектра устойчивости микрофлоры к антими­кробным средствам (антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам и др.) с целью разработки и своевременной коррекции рациональной страте­гии и тактики их применения;
  • эпидемиологическую характеристику лечебно-диагностического процес­са, отдельных медицинских диагностических и лечебных манипуляций;
  • гигиеническую и эпидемиологическую оценку госпитальной среды, ус­ловий пребывания больных и медицинских работников;
  • оценку эффективности эпидемиологического слежения и проведенных в ЛПУ профилактических и противоэпидемических мероприятий;
  • прогнозирование эпидемиологической ситуации в ЛПУ и его отдельных функциональных подразделениях.

Эффективность эпидемиологического надзора за ИСМП определяется своевременным выявлением случаев ИСМП, отсутствием внутрибольничных вспышек этих инфекций, сокращением продолжительности пребывания в больнице пациентов и расходов на лечение, повышением качества оказа­ния медицинской помощи и большей удовлетворенностью персонала своей деятельностью. Основная роль в организации эпидемиологического слеже­ния в учреждениях здравоохранения, создании и реализации программы профилактики ИСМП отводится заместителю главного врача по эпидемиоло­гической работе (врачу-эпидемиологу), имеющему специальную подготовку в данной области. Это организатор здравоохранения, способный реализо­вать основные требования эпидемиологического надзора за ИСМП и обеспе­чить разработку комплекса мер их предупреждения в ЛПУ. Главной задачей данного специалиста является обоснование и организация на основании данных эпидемиологической диагностики мероприятий по профилактике и снижению заболеваемости ИСМП. Для ее решения эпидемиолог ЛПУ фор­мирует систему эпидемиологического надзора за ИСМП и управляет ее функ­ционированием. Во всех функциональных подразделениях учреждения с це­лью обеспечения реализации мероприятий программы профилактики ИСМП администрацией ЛПУ определяются ответственные исполнители.

Представляются чрезвычайно важными на всех этапах осуществления эпидемиологического надзора за ИСМП непрерывное взаимодействие заме­стителя главного врача по эпидемиологической работе (врача-эпидемиоло- га) с заместителями главного врача по медицинской части и оказанию хирур­гической помощи, их административная поддержка на всех этапах эпидемиологического надзора в ЛПУ.

В реализации программы профилактики ИСМП в ЛПУ трудно переоце­нить также значимость такого органа, как комиссия по профилактике ИСМП (далее - комиссия), полномочия которой распространяются на все подразде­ления и службы учреждения здравоохранения. Состав и задачи комиссии определяются действующими санитарными правилами и нормами (постанов­ление Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические тре­бования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность"»). Ра­бота комиссии по профилактике ВБИ - чрезвычайно важный компонент, обе­спечивающий эпидемиологическую безопасность лечебно-диагностического процесса и деятельности медицинских работников.

В состав комиссии входят главные специалисты ЛПУ (заведующие хирур­гическими, терапевтическими подразделениями, отделением реанимации и интенсивной терапии, заведующий микробиологической лабораторией, ап­текой, патологоанатомическим отделением, клинический фармаколог, глав­ная медицинская сестра). Возглавляет комиссию заместитель руководителя

ЛПУ по медицинской части. В ряде ЛПУ, в зависимости от их профиля, работой данной комиссии руководит заместитель главного врача по хирургии. Заме­стителем председателя комиссии является врач-эпидемиолог. При наличии в ЛПУ штатной должности заместителя руководителя по эпидемиологической работе, работой комиссии руководит непосредственно данный заместитель.

Комиссия по профилактике ИСМП выполняет следующие возложенные на нее функции:

  • координирует разработку программы и плана профилактики ИСМП в ЛПУ и согласует их для утверждения главным врачом;
  • координирует проведение мероприятий по профилактике ИСМП в раз­личных подразделениях и службах ЛПУ;
  • оценивает эффективность выполнения программы и плана профилакти­ки ИСМП и при необходимости вносит требуемые коррективы;
  • обсуждает вопросы необходимости финансирования и обеспечения ре­сурсами отдельных мероприятий по профилактике ИСМП;
  • анализирует выявляемые нарушения противоэпидемического режима в различных подразделениях ЛПУ и выносит решения по их устранению, совершенствованию системы дезинфекционных и стерилизационных мероприятий, клинико-микробиологических и санитарно-микробиоло­гических исследований;
  • рассматривает на своих заседаниях наиболее сложные, спорные и важ­ные случаи ИСМП с их клиническим и эпидемиологическим анализом в различных клинических подразделениях и разработкой рекомендаций по их предупреждению.

Заседания комиссии протоколируются, по результатам каждого заседания готовится проект мероприятий, который после утверждения руководителем ЛПУ доводится до конкретного исполнителя. Кроме того, составляются годовые пла­ны работы комиссии с перечнем вопросов, выносимых для обсуждения. Заседа­ния комиссии проводятся 1 раз в квартал, а также по мере необходимости. На заседания приглашаются руководители служб и подразделений ЛПУ, где были выявлены серьезные недостатки, требующие незамедлительного устранения.

Заключение

Таким образом, проблема ИСМП остается важнейшей как для мирового, так и для отечественного здравоохранения, а снижение и профилактика ИСМП являются одним из наиболее значимых направлений в эффективном управлении качеством оказания медицинской помощи.

В Российской Федерации данной проблеме в настоящее время уделяется большое внимание: проводятся симпозиумы, конференции, семинары; утверж­дена новая "Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с ока­занием медицинской помощи" (06.11.2011); приняты нормативно-директивные документы, регламентирующие организацию работы по снижению и профилак­тике ИСМП. В свою очередь, за медицинскими работниками закреплена главная обязанность - обеспечить полноценное выполнение поставленных задач.

Основную роль в этом играют такие специалисты, как заместитель глав­ного врача по эпидемиологической работе и врач-эпидемиолог, а также средние медицинские работники - помощник эпидемиолога, главные и стар­шие медицинские сестры.

Эффективный эпидемиологический надзор за ВБИ осуществим только при административной поддержке руководителя ЛПУ, качественном микро­биологическом сопровождении, внедрении в эпидемиологическую и клини­ческую практику информационных технологий, заинтересованности в его реализации всех сотрудников ЛПУ - от главного врача до младшего меди­цинского персонала.

Своевременность эпидемиологической диагностики, сигнализация об от­клонениях в состоянии антиинфекционной защиты лечебно-диагностическо­го процесса в отделениях ЛПУ направлены на оперативное принятие решений по нейтрализации факторов риска возникновения ИСМП, оптимизацию эпиде­миологической ситуации в ЛПУ и профилактику ВБИ, предотвращение матери­ального и морального ущерба как по отношению к больному, так и к ЛПУ и, как итог, на повышение качества оказания медицинской помощи.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.