Медицинская экспертиза при инфекционном эндокардите

28

Инфекционный эндокардит - это воспалительное заболевание внутренней обо­лочки сердца, имеющее различные формы в зависимости от локализации инфек­ции, наличия внутрисердечного устройства, формы заражения и др. Однако на сегодняшний день в нашей стране для целей медицинской экспертизы рекомен­довано использовать понятия "острый" и “подострый" инфекционный эндокар­дит, что не отражает уровня современных знаний о данном заболевании и существенно затрудняет экспертную оценку других форм, в частности, инфек­ционного эндокардита сердечных устройств, протезированного клапана и др.

В статье рассмотрены вопросы экспертизы временной и стойкой утраты трудоспособности при инфекционном эндокардите с учетом формы, особенно­стей течения заболевания, клинического и трудового прогнозов пациента.

Медицинская экспертиза при инфекционном эндокардите

А.Г. Додонов,

канд. мед. наук, главный специалист - врач филиала № 7 ГУ - Самарское регио­нальное отделение ФСС России, г. Самара,

Е.Н. Николаевский,

д-р мед. наук, проф., проф. кафедры безопасности жизнедеятельности населения ФГБОУ "Самарский государственный экономический университет",

Л.И. Бабий,

руководитель бюро № 22 ФКУ "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Самарской области",

Е.М. Благочинова,

врач-кардиолог высшей категории, ординатор отделения функциональной диагностики ГБУЗ "Самарский областной клинический кардиологический диспансер"

В течение последних 30 лет, несмотря на успехи, достигнутые в диагно­стике и лечении инфекционного эндокардита (далее - ИЭ), сохраняются не­благоприятный прогноз и высокая летальность при данном заболевании. Эта тенденция, в первую очередь, связана с широким использованием инвазив­ных методов исследования и лечения. Существенной проблемой также явля­ется ИЭ у наркоманов, использующих кустарно приготовленные внутривен­ные наркотические вещества. Учитывая важность данной проблемы, в 2009 г. Европейское общество кардиологов (далее - ЕОК) выпустило в свет обнов­ленные Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению инфекцион­ного эндокардита,, в которых кроме классического течения ИЭ у больных с левосторонним ИЭ нативного клапана описаны и другие формы заболева­ния, в частности правосторонний ИЭ, ИЭ протезированного клапана, ИЭ сер­дечных устройств и т. д. Все эти формы имеют особенности течения, прогноза и экспертизы трудоспособности.

Этиология и патогенез

В настоящее время выявлено более 120 видов его возбудителей ИЭ. Наи­более часто у больных ИЭ выделяют стафилококки (S. Aeurus), стрептококки (S. Viridas, S. Saungas, S. Mitis, S. Bovis), энтерококки (E. Faecium, E. Faecelelis), грамотрицательные палочки группы НАСЕК и грибы. Кроме того, в 5,0% слу­чаев выявляются внутриклеточные микроорганизмы.

В патогенезе заболевания имеют значение повреждение клапанов серд­ца, бактериемия и снижение иммунитета. Повреждение клапанов происхо­дит в результате механического воздействия при турбулентном движении крови электродами и катетерами во время диагностических или лечебных воздействий, микропузырьками воздуха при внутривенном введении лекар­ственных средств. В результате повреждения у ослабленных больных на фоне бактериемии образуются вегетации, которые в дальнейшем разрушают клапан сердца.

Клиническая картина

Левосторонний ИЭ нативного клапана. ИЭ нативного клапана характе­ризуется поражением эндокарда левого желудочка, левого предсердия, аор­тального и митрального клапанов. Для острого течения ИЭ нативного клапа­на характерно выделение из крови больных высоковирулентной микро­флоры. В клинике преобладает картина острого сепсиса с лихорадкой (39­40 °С) и выраженной сердечной недостаточностью (III-IV функциональный класс (ФК) по NYHA). Порок сердца формируется в течение 1-2 недель из-за быстрой деструкции клапанов. Летальность высокая. Если ИЭ нативного кла­пана протекает подостро, на фоне хроносепсиса развиваются иммунопато­логические реакции в виде эндоваскулита, миокардита, гломерулонефрита, гепатита). Порок аортального или митрального клапана формируется в тече­ние 2-6 недель, в результате развивается сердечная недостаточность (II- III ФК по NYHA). Характерно длительное течение и субфебрильная лихорадка (37-38 °С) с ознобами.

Инфекционный эндокардит протезированного клапана. Выделяют ранний ИЭ протезированного клапана, который возникает в течение года по­сле оперативного лечения, и поздний, который развивается спустя 1 год по­сле оперативного лечения. Ранний ИЭ протезированного клапана харак­теризуется поражением эндокарда внутрибольничной инфекцией. Наиболее тяжело заболевание протекает в случае интероперационного заражения, что часто приводит к периклапанным абсцессам. Характерными признаками раннего ИЭ протезированного клапана являются метастатические абсцессы в сердце, печень, селезенку, головной мозг и эмболии в артерии большого круга кровообращения. В клинике преобладает инфекционно-септический синдром. Является самой тяжелой формой ИЭ с высокой летальностью. Для позднего ИЭ протезированного клапана характерно поражение эндо­карда внебольничной инфекцией с возникновением дисфункции искус­ственного клапана или параклапанных фистул. В клинике преобладает им­мунопатологический синдром, проявляющийся системным васкулитом, гломерулонефритом, спленомегалией, миокардитом и т. д. Протекает тор- пидно, сердечная недостаточность компенсируется в течение длительного времени, однако замена искусственного клапана обязательна.

Инфекционный эндокардит сердечных устройств. Заражение возни­кает в случае загрязнения местной бактериологической флорой во время имплантации сердечного устройства (электрокардиостимулятора или кар- диовертердефибриллятора). В результате вегетации обнаруживаются в обла­сти подключичной вены, верхней полой вены, правого предсердия, правого желудочка и трехстворчатого клапана сердца. Диагностика ИЭ сердечных устройств представляет наибольшую сложность и основывается на данных посева крови, т. к. нередко в клинике преобладают симптомы поражения лег­ких, местные воспалительные признаки (в месте расположения устройства) и ревматоидные синдромы и отсутствует один из важнейших симптомов - лихорадка (особенно у пожилых больных). ИЭ сердечных устройств протека­ет атипично и является тяжелым заболеванием с высокой летальностью. При лечении необходима реимплантация сердечного устройства.

Правосторонний инфекционный эндокардит. Правосторонний ИЭ наиболее часто наблюдается при внутривенном введении лекарственных средств. Важным симптомом является стойкая лихорадка с множественной септической тромбоэмболией легочной артерии. Нередко эмболия ослож­няется гнойным плевритом, пневмотораксом и абсцессом легких. Сердечная недостаточность встречается редко, чаще всего в запущенных случаях, при высокой легочной гипертензии и выраженной недостаточности трехствор­чатого клапана. Основное значение в диагностике имеет чреспищеводная эхокардиография (ЧПП). В целом, в отдаленном периоде (после выписки больных из стационара) правосторонний ИЭ характеризуется наиболее бла­гоприятным течением по сравнению с другими формами ИЭ.

Инфекционный эндокардит у наркоманов. ИЭ у наркоманов протека­ет с выраженным инфекционно-токсическим синдромом, который сопровож­дается гектической лихорадкой (39-42 °С), ознобами, обильным потоотделе­нием, значительным снижением веса и артралгиями. Особенно тяжело протекает ИЭ на фоне иммунодефицита, при ВИЧ-инфекции, когда поражают­ся несколько клапанов и развиваются абсцессы с локализацией в легких, сердце, селезенке. Среди возбудителей в этом случае преобладает микст­инфекция (чаще всего стафилококки и грибки или грамотрицательные па­лочки), что определят острое, крайне тяжелое течение с быстро прогресси­рующей сердечной недостаточностью. Внутригоспитальная летальность достигает 100%\

Рецидивы и реинфекция

Рецидив - это повторный эпизод ИЭ, вызванный одним и тем же возбуди­телем, в течение 6 мес. после первичного заражения. Рецидивы связаны с недостаточной продолжительностью лечения, наличием постоянного источ­ника инфекции, неоптимальным выбором антибиотиков, лихорадкой, для­щейся более 7 дней после оперативного лечения, у больных с ИЭ протезиро-

ванного клапана и ИЭ сердечных устройств. Риск рецидива ИЭ колеблется от 2,7 до 22,5%. Лечение рецидивов не может быть меньше 4-6 недель.

Повторное заражение возникает после 6 мес. и имеет высокую вероят­ность у лиц, уже перенесших ИЭ. Чаще всего встречается при внутривенном введении препаратов у больных с ИЭ протезированного клапана, правосто­ронним ИЭ, наркоманов и больных, находящихся на гемодиализе. Пациенты с повторным заражением имеют более высокий риск летального исхода и за­мены клапанов.

Диагностика

ИЭ у больных может быть заподозрен в следующих случаях:

•появление нового шума регургитации при аускультации сердца (особен­но в сочетании с признаками сердечной недостаточности);

•эмболические осложнения неизвестного происхождения (особенно если они сопровождаются периферическими абсцессами);

•сепсис неизвестного происхождения (если он вызван инфекцией, ассо­циируемой с ИЭ);

•лихорадка у больных, ранее перенесших ИЭ, с пороками сердца, имму­нодефицитом, перенесших операции на сердце или с имплантированны­ми внутрисердечными устройствами.

При этом необходимо учитывать, что лихорадка может отсутствовать у следующих групп пациентов: у пожилых пациентов, больных после предва­рительного лечения антибиотиками, больных с иммунодефицитом.

Важным и общедоступным методом диагностики ИЭ в настоящее вре­мя является эхокардиография (ЭхоКГ). При исследовании используют транс- торокальную ЭхоКГ (ТТЭ) и ЧПЭ. Чувствительность ТТЭ колеблется в преде­лах от 40,0 до 63,0%, ЧПЭ - от 90,0 до 100,0%. Главными критериями ИЭ при ЭхоКГ является обнаружение:

•вегетаций;

•абсцессов;

•вновь возникшей недостаточности протезированного клапана в виде псевдоаневризмы, перфорации, клапанной аневризмы, несостоятельно­сти протезированного клапана.

В случае подозрения на ИЭ, ЭхоКГ должна быть выполнена в срочном по­рядке. ТТЭ рекомендуется как средство визуализации первой линии при ве­роятном ИЭ. ЧПЭ показана пациентам с высокой клинической вероятностью ИЭ, если при ТТЭ не выявляются признаки ИЭ. Повторные ТТЭ и ЧПЭ необхо­димо проводить через 7-10 дней.

Выявление бактериемии является краеугольным камнем в диагности­ке ИЭ. Культуронегативный ИЭ встречается почти у каждого третьего больно­го. В этом случае для идентификации возбудителей могут быть полезны элек­тронная микроскопия, серологические реакции иммуноферментного анализа, полимеразная цепная реакция.

Среди осложнений выделяют неврологические (эмболические инсуль­ты), острую почечную недостаточность, ревматические осложнения (артрал- гии, миалгии, гнойный спондилит), абсцессы (селезенки, сердца, печени, по-

чек), миокардит, перикардит. Наиболее опасными являются неврологические осложнения, которые часто имеют летальный исход.

Лечение

Основным методом консервативного лечения ИЭ является антибиотико­терапия препаратами, к которым выявляется высокая чувствительность возбудителей ИЭ. Антибиотикотерапия при поражении нативного клапана длится от 2 до 6 недель в зависимости от этиологии заболевания, при ИЭ про­тезированного клапана и ИЭ сердечных устройств - не менее 6 недель.

Кардиохирургическое лечение обеспечивает удаление внутриклапан­ных очагов инфекции, абсцессов и т. д. Основными показаниями к оператив­ному лечению являются:

•тяжелая сердечная недостаточность в случае выраженной регургитации на аортальном или митральном клапане;

•неконтролируемая инфекция: при абсцессе, псевдоаневризме, фистуле, больших вегетациях; при наличии лихорадки и позитивной культуры крови более 7-10 дней на фоне антибиотикотерапии; при инфекции, вы­званной грибами или мультирезистентными микроорганизмами;

•профилактика тромбоэмболических осложнений: наличие крупных ве­гетаций (более 10 мм), приводящих к одному или более эмболическим эпизодам, несмотря на соответствующую антибактериальную терапию.

Клинический прогноз

Для решения вопроса о сроках временной нетрудоспособности боль­ных ИЭ необходимо рассматривать ближайший и отдаленный клинический, а также трудовой прогноз. Ближайший клинический прогноз оценивает состо­яние и перспективы больного на период стационарного лечения с учетом проводимого консервативного и оперативного лечения (в среднем 4-6 не­дель). Отдаленный клинический прогноз рассматривается на период после стационарного лечения до выздоровления или направления на МСЭ (от 4 до 10 мес.) в зависимости от результатов лечения.

ИЭ характеризуется неблагоприятным ближайшим клиническим прогно­зом и высокой госпитальной летальностью при данном заболевании. В пер­вую очередь это связано с поздней диагностикой и соответственно несвоев­ременно начатым лечением, т. к. в среднем ИЭ диагностируется спустя 4 недели от начала заболевания. Другими неблагоприятными факторами ближайшего клинического прогноза являются острый ИЭ нативного клапана, ранний ИЭ протезированного клапана, ИЭ сердечных устройств, ИЭ нарко­манов, ИЭ грибковой этиологии, наличие осложнений (острые нарушения мозгового кровообращения, острая почечная недостаточность, васкулиты, абсцессы и т. д.). В этих случаях, без необходимого лечения, госпитальная ле­тальность составляет 60,0%.

Наиболее частая причина смерти больных ИЭ - острая сердечная недо­статочность, полиорганная недостаточность и тромбоэмболии в головной мозг, коронарные артерии и легочную артерию. Предикторами летального исхода при острой сердечной недостаточности являются выраженность сер­дечной недостаточности (ФК по NYHA), показатель лейкоцитоза, удельное периферическое сопротивление, масса миокарда левого желудочка. Предик­торами летального исхода при полиорганной недостаточности являются длительность неэффективного лечения, температура тела, показатель лейко­цитоза, биохимические показатели - азот мочевины, общий билирубин, кон­центрация иммуноглобулина, концентрация белка в моче. Предикторами летального исхода при тромбоэмболии являются выраженность сердечной недостаточности (ФК по NYHA), показатель лейкоцитоза, наличие крупных (более 10 мм) вегетаций на клапанах, пролапс митрального клапана с регур- гитацией 3-й степени и выше.

Отдаленные результаты при успешном лечении более благоприятные. Так, выживаемость в течение 10 лет у больных, перенесших ИЭ, составляет от 60,0 до 90,0%. В этом случае на продолжительность жизни больных оказыва­ют влияние выраженность сердечной недостаточности, последствия тромбо­эмболических осложнений, сопутствующие заболевания, возраст, профи­лактика рецидивов и повторных заражений.

Благоприятный отдаленный клинический прогноз определяется в следу­ющих случаях:

•нормализация показателей крови;

•наличие клинических признаков улучшения состояния, положительной гемодинамики (сердечная недостаточность I или II ФК по );

•отсутствие рецидивов;

•законченное лечение осложнений без тяжелых последствий;

•психологическая реадаптация с положительной установкой на труд.

При выявлении у больных раннего ИЭ протезированного клапана, ИЭ

сердечных устройств, ИЭ у наркоманов (на фоне вирусного гепатита или ВИЧ-инфекции), выраженной сердечной недостаточности III и более ФК по NYHA, рецидивов, тяжелых осложнений (со стороны ЦНС, легких, почек и т. д.) и сопутствующих заболеваний, отдаленный клинический прогноз оценива­ется как неблагоприятный.

Определение сроков временной нетрудоспособности

В Ориентировочных сроках временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10) (утв. Минздравом России № 2510/9362-34, ФСС России № 02-08/10-1977П от 21.08.2000) указаны сроки временной нетрудоспособности, рекомендуемые при остром ИЭ, - от 40 до 80 дней, при подостром ИЭ - до 120 дней. Однако та­кие сроки временной нетрудоспособности не учитывают особенностей реаби­литации больных ИЭ после кардиохирургического лечения и необходимость динамического наблюдения у больных с высоким риском рецидивов заболева­ния. Так, в случае благоприятного трудового и отдаленного клинического про­гноза, у больных с ИЭ после кардиохирургического лечения (протезирования, пластики клапанов, удаления внутрисердечных абсцессов и т. д.) временная не­трудоспособность может продолжаться до 10 мес. с целью окончания лечения и проведения всех необходимых реабилитационных мероприятий.

Важным моментом при определении сроков временной нетрудоспособ­ности является длительное динамическое наблюдение за больными (с целью предупреждения рецидивов и повторных заражений) в течение 1 года после окончания стационарного лечения, с контролем клинической картины и ана­лиза крови (лейкоциты, С-реактивный белок), ТТЭ через 1, 3, 6 и 12 мес. По­этому временная нетрудоспособность у больных с благоприятным трудовым прогнозом и высоким риском рецидивов и повторных заражений (острый ИЭ, ИЭ сердечных устройств, ИЭ у наркоманов, правосторонний ИЭ) не мо­жет быть менее 90 дней в силу необходимости их динамического наблюде­ния в течение 3 мес. после выписки из стационара. В то же время временная нетрудоспособность у таких больных законодательно ограничена сроком 4 мес., поэтому через 120 дней они должны либо приступить к трудовой дея­тельности, либо быть направлены на МСЭ в случае возникновения рецидива.

Такие же ограничения по срокам временной нетрудоспособности (до 120 дней) установлены и у больных ИЭ с благоприятным клиническим и тру­довым прогнозом, которым проводилось только консервативное лечение.

Больные ИЭ с неблагоприятным трудовым и отдаленным клиническим прогнозом должны быть направлены на МСЭ для определения нуждаемости в социальной защите в течение 4 мес. временной нетрудоспособности (опти­мально - сразу после проведенного стационарного лечения).

Направление на медико-социальную экспертизу

Больных после перенесенного ИЭ с выявленными стойкими нарушения­ми функций органов и систем, приводящими к ограничениям жизнедеятель­ности, и нуждающихся в социальной защите необходимо направить на МСЭ для определения группы инвалидности и разработки индивидуальной про­граммы реабилитации.

На МСЭ направляются больные:

•с благоприятным отдаленным клиническим прогнозом при эффектив­ном законченном лечении и после проведения всех реабилитационных мероприятий, если пациент нуждается в значительном уменьшении объ­ема работы, изменении профессии или приобретении новой (при небла­гоприятном трудовом прогнозе);

•после протезирования клапанов, со стойкими умеренно выраженными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы, нуждающиеся в более длительном периоде реабилитации;

•с неблагоприятным клиническим прогнозом, при сохраняющихся выра­женных нарушениях гемодинамики; с тяжелыми осложнениями после­операционного периода и при неудовлетворительных результатах хи­рургического лечения, с сомнительным трудовым прогнозом.

При направлении пациента на МСЭ выполняются следующие виды ис­следований:

•клинический анализ крови;

•коагулограмма (у больных с протезированными клапанами сердца при приеме антикоагулянтов);

•биохимические исследования крови (С-реактивный белок, протеино­грамма, фибриноген, аминотрансферазы и др.);

•ЭКГ в динамике;

•ЭхоКГ;

•рентгенограмма органов грудной клетки в динамике;

•данные нагрузочных проб (велоэргометрия, тредмил, проба с 6-минут­ной ходьбой);

•данные посева крови (при необходимости).

Все оперированные больные должны представить подробную выписку

из истории болезни с указанием осложнений, данных инвазивных методов исследования, характера операций и прогностической оценкой результатов кардиохирургом. В зависимости от характера осложнений необходимы за­ключение психолога, невропатолога; при нарушении гемодинамики в голов­ном мозге - результаты реоэнцефалографии, электроэнцефалографии, доп- плеросонографии.

Критерии определения групп инвалидности

При установлении группы инвалидности пациентам, перенесшим ИЭ, можно руководствоваться рекомендациями ФГБОУ ДПО "Санкт- Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов" Минтруда России "Медико-социальная экспертиза и инвалидность при последствиях хирургического лечения приобретенных пороков сердца".

Основанием для определения группы инвалидности являются стойкие нарушения функции сердечно-сосудистой системы (в случае осложнений, за­трагивающих ЦНС, легкие, почки и т. д.), приводящие к ограничениям основ­ных категорий жизнедеятельности (способности к передвижению, самооб­служиванию и трудовой деятельности) с необходимостью социальной защиты и дальнейшим проведением реабилитационных мероприятий.

Основанием для установления 3-й группы инвалидности являются стойкие умеренно выраженные нарушения функции сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность II ФК по NYHA), сопровождающиеся ограничением способности к трудовой деятельности 1-й степени (больные нуждаются в значительном уменьшении объема работы, изменении профес­сии или приобретении новой) и ограничением способности к передвижению 1-й степени.

Критериями установления ограничения способности к трудовой дея­тельности и передвижению 1-й степени являются:

•состояние после протезирования клапанов (через 1 год после опера­ции), без тромбоэмболических и инфекционно-септических осложне­ний, при умеренной легочной гипертензии не более степени, сердеч­ной недостаточности не более Н стадии;

•стойкие остаточные проявления порока сердца или его осложнения (Н стадия, хроническая коронарная и кардиоцеребральная недоста­точность I степени, умеренные нарушения ритма сердца).

При незначительных нарушениях функции органов кровообращения

(сердечная недостаточность I ФК по NYHA) в случае абсолютных медицин­ских противопоказаний к выполнению привычной работы больным опреде­ляют ограничение способности к трудовой деятельности 1-й степени и уста­навливают 3-ю группу инвалидности на период переобучения и рационального трудоустройства (чаще всего в оптимальных и допустимых условиях труда у лиц, занятых умственным и легким физическим трудом). По­сле выполнения реабилитационных мероприятий больные могут быть при­знаны трудоспособными.

Основанием для определения 2-й группы инвалидности являются со­храняющиеся в результате неэффективного лечения или осложнений выра­женные нарушения функций сердечно-сосудистой системы, ЦНС, легких и т. д., которые приводят к ограничению способности к передвижению 2-й степени (больной может перемещаться только с помощью технических средств или при помощи посторонних лиц), ограничению способности к тру­довой деятельности 2-й степени (больной может работать только в специ­ально созданных условиях - сокращенный рабочий день, благоприятные психологические и микроклиматические условия, индивидуальный график работы, возможность самостоятельного планирования, возможность выпол­нять часть работы на дому, доставка к месту работы транспортом предприя­тия и т. д.), ограничению способности к самообслуживанию 2-й степени (тре­буются регулярная частичная помощь других лиц и использование при необходимости вспомогательных технических средств).

Критериями установления вышеперечисленных ограничений жизнедея­тельности являются:

•выраженные нарушения функции сердечно-сосудистой системы (сер­дечная недостаточность Н 2Б стадия, III ФК по ) на момент освиде­тельствования;

•повторные тромбоэмболии в анамнезе;

•состояние после протезирования или пластики клапанов при многокла­панных пороках в первый год после оперативного лечения;

•ИЭ протезированного клапана;

•ИЭ сердечных устройств;

•тяжелые осложнения, не устраненные лечением в период временной не­трудоспособности (выраженная легочная гипертензия 2-й стадии, выра­женные парезы и т. д.).

Критериями определения 1-й группы инвалидности являются значи­тельно выраженные нарушения функций сердечно-сосудистой системы, ЦНС, легких и т. д., которые приводят к ограничениям основных категорий жизне­деятельности 3-й степени, в результате чего больные утрачивают способность к самообслуживанию, передвижению и трудовой деятельности и полностью зависят от помощи окружающих. Причинами этого могут являться:

•неэффективное хирургическое лечение с сохранением и (или) прогрес­сированием тяжелых нарушений гемодинамики и дистрофических изме­нений органов;

•тяжелые последствия тромбоэмболий мозговых и коронарных сосудов, а также легочной артерии;

•прогрессирование патологического процесса при невозможности по­вторного хирургического лечения с развитием застойной сердечной не­достаточности Н III стадии, IV ФК по .

Трудовой прогноз

Трудовой прогноз у пациентов после перенесенного ИЭ определяется возможностью выполнять привычную работу без каких-либо ограничений. На трудовой прогноз оказывают влияние такие клинические проявления за­болевания, как выраженность сердечной недостаточности, последствия тромбоэмболических осложнений, результаты оперативного лечения, нали­чие внутрисердечных устройств, возникновение рецидивов.

Благоприятный трудовой прогноз определяется у пациентов, занятых в оптимальных условиях труда, с умеренной физической нагрузкой, без вредных производственных факторов и командировок.

Неблагоприятный трудовой прогноз определяется вне зависимости от клинического прогноза, если привычные работы и условия труда будут аб­солютно противопоказаны пациенту по медицинским показаниям либо воз­никнет необходимость в значительном уменьшении объема работы, измене­нии профессии или приобретении новой.

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производствен­ных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических ме­дицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых рабо­тах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда", больным, перенесшим ИЭ, вне зависимости от стадии сердечной недостаточности, противопоказаны следующие виды работ:

•работы, выполняемые газоспасательной службой, добровольными газо­спасательными дружинами, военизированными частями и отрядами по предупреждению ликвидации открытых газовых и нефтяных фонтанов, военизированными горными и горноспасательными службами мини­стерств и ведомств, пожарной охраной;

•работы, выполняемые аварийно-спасательными службами по преду­преждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций природного и техно­генного характера;

•работы под водой, выполняемые работниками, пребывающими в газо­вой среде нормального давления;

•подземные работы;

•работы, выполняемые с применением изолирующих средств индивиду­альной защиты и фильтрующих противогазов с полной лицевой частью. Больным, перенесшим ИЭ, противопоказаны условия труда, связанные:

•с повышенной температурой в производственных помещениях и работы на открытой территории;

•тепловым излучением;

•повышенным или пониженным давлением окружающей среды;

•физическими перегрузками (в случае отнесения условий труда по итогам аттестации рабочих мест к вредным - подкласс 3.1 и выше).

Больным с сердечной недостаточностью III ФК по NYHA и Н 2А стадии и

выше противопоказаны все виды работ и условия труда, связанные с воздей­ствием вредных производственных факторов. Больным с сердечной недо­статочностью I ФК по NYHA также противопоказана работа, связанная с управлением железнодорожным (машинисты и помощники машинистов) и авиационным (летчики) транспортом.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль