Здравоохранение

Очная экспертиза качества медпомощи и ОМС

  • 15 декабря 2012
  • 21

В выпуске "Российской газеты"от 17августа 2012 г. №5862 (189) было опубликова­но высказывание нового председателя Федерального фонда обязательного меди­цинского страхования Н.Н. Стадченко, касающееся защиты прав застрахован­ных лиц непосредственно в медицинском учреждении: «В чем, к примеру, преимущество очных экспертиз, когда наши специалисты проверяют качество лечения во время нахождения больного в стационаре? Ведь раньше экспертизы проводились по документам после выписки больного, когда уже ничего нельзя было изменить. Мы лишь констатировали ошибки, указывали на них, могли фи­нансово наказать лечебное учреждение, однако легче пациенту от этого не ста­новилось. Теперь же по нашему указанию в случае необходимости собирается консилиум, принимается решение о переводе больного в другое лечебное учреж­дение. Своеобразные "посты качества" внедрены практически во всех медицин­ских учреждениях Кубани. Там постоянно дежурят специалисты страховых ком­паний, к которым можно обратиться по всем вопросам, связанным с оказанием и качеством медицинских услуг».

По-мнению автора статьи, понятие очной экспертизы качества медицинской помощи и введение подобных инициатив не соответствуют нормам законода­тельства об обязательном медицинском страховании и Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Очная экспертиза качества медицинской помощи с позиции законодательства об обязательном медицинском страховании

А.А. Старченко,

д-р мед. наук, проф., член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, сопредседатель комитета независимой медицинской экспертизы НП "Национальная медицинская палата", г. Москва

Понятие очной экспертизы качества медицинской помощи введено По­рядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицин­скому страхованию (далее - Порядок), утвержденным приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230.

Однако Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326- ФЗ) формулировка "очная экспертиза качества медицинской помощи" не предусмотрена.

В п. 7 ст. 40 "Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи" Закона № 326-ФЗ указано: "экспер­том качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по во­просам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского стра­хования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицин­ская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества меди­цинской помощи". Таким образом, эксперт качества медицинской помощи (далее - КМП) - это, как правило, внештатный сотрудник, работающий в уч­реждении здравоохранения и выполняющий для страховой медицинский компании по договору подряда экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Поэтому организация «своеобразных "по­стов качества" практически во всех медицинских учреждениях Кубани» - не­реальный факт, т. к. в соответствии с законом такие "посты качества" должны включать врачей-специалистов по всем специальностям, имеющих право выполнять очные экспертизы КМП. Подобный же «своеобразный "пост каче­ства"» в учреждении здравоохранения - это, по сути, поликлиника в поли­клинике!

В соответствии с п. 6 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, "Экспертиза качества меди­цинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в т. ч. оценка правильности выбора медицинской технологии, степени дости­жения запланированного результата и установление причинно-следствен­ных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи". Следо­вательно, очная экспертиза КМП - это очное выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в т. ч. очная оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результа­та и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Очная экспертиза КМП проводится в процессе оказания медицинской помощи, т. е. до достижения результата лечения, следовательно, эксперт не сможет оценить ни одну из важнейших составляющих КМП:

•правильность выбора медицинской технологии, т. к. еще до конца не из­вестен результат этого выбора - исход лечения;

•степень достижения запланированного результата, т. к. в отсутствие дан­ных о результате лечения невозможно оценить степень достижения это­го недостигнутого результата к запланированному результату;

•причинно-следственные связи выявленных дефектов в оказании меди­цинской помощи, т. к. при неоконченном лечении не может быть уста­новлен исчерпывающий перечень возникших осложнений, а также не могут быть определены исход лечения и полный перечень возможных дефектов в оказании медицинской помощи.

Таким образом, вводимые п. 36 Порядка понятие и содержание очной экспертизы КМП не соответствуют определению экспертизы КМП, установ­ленному п. 6 ст. 40 Закона № 326-ФЗ.

Важно отметить, что и само процессуальное содержание очной экспер­тизы КМП в форме информирования застрахованного лица - пациента о сте­пени соответствия оказываемой ему медицинской помощи порядкам оказа­ния медицинской помощи и стандартам медицинской помощи может рассматриваться как вмешательство в оказание медицинской помощи. Врач- эксперт, представляя страховую медицинскую организацию, не вправе в от­сутствие лицензии у последней оказывать медицинскую помощь. Любое вмешательство представителя страховой медицинской организации в про­цесс оказания медицинской помощи будет рассматриваться, с одной сторо­ны, как безлицензионная деятельность, а с другой стороны, лишит страховую медицинскую организацию статуса независимого эксперта КМП и, наоборот, при возникновении вреда жизни и здоровью осложнит ситуацию отнесени­ем страховой медицинской организации к соответчику наряду с учреждени­ем здравоохранения по иску о возмещении вреда здоровью при оказании медицинской помощи.

Таким образом, упомянутые сотрудники страховой медицинской орга­низации в отсутствие лицензии на медицинскую деятельность осуществляли таковую в форме консультаций, клинических профессорских обходов, меди­цинских консилиумов пациентов, разборов клинических случаев и коррек­ции планов обследования и лечения пациентов. Налицо грубое нарушение лицензионного законодательства - оказание медицинской помощи в отсут­ствие лицензии.

Также необходимо отметить, что участие экспертов в обследовании и ле­чении пациентов в указанных в интервью председателя ФОМС формах (кон­силиум) свидетельствует о том, что экспертиза КМП по данным законченным страховым случаям, по которым осуществлено безлицензионное вмеша­тельство в тактику обследования и лечения, невозможна.

Обратимся к установленному ст. 48 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ) определению понятия "консилиум врачей".

Таким образом, консилиум врачей или консультация врача-специалиста отвечают требованиям пп. 5 и 10 ст. 2 Закона № 323-ФЗ, являются медицин­ским вмешательством, на выполнение которого требуется наличие лицензии на медицинскую деятельность. Вмешательство экспертов страховой меди­цинской организации, к тому же безлицензионное, в медицинскую деятель­ность учреждения здравоохранения исключает в последующем независи­мость экспертизы данной страховой медицинской организации в рамках любой экспертизы (медико-экономической, экспертизы КМП), т. к. в случае неблагоприятного исхода при оказании медицинской помощи сотрудники учреждения укажут, что неблагоприятный исход связан с вмешательством экспертов страховой медицинской организации в ход лечебно-диагностиче­ского процесса.

При таком подходе главная цель системы ОМС - защита прав застрахо­ванных на основе независимой экспертизы страховой медицинской органи­зации недостижима, т. к. врач-эксперт скомпрометировал себя и всю страхо­вую компанию участием в оказании медицинской помощи. Из представителя пациента, независимого эксперта и защитника пациента страховая компания превращается в соответчика совместно с ЛПУ по иску пациента. Подобное взаимодействие страховой компании и ЛПУ фактически представляет собой сговор за спиной застрахованного лица и ТФОМС, который будет вынужден оплачивать и медицинскую помощь, оказанную ЛПУ, и экспертную деятель­ность страховой медицинской организации (в рамках средств на ведение дела) по сговору.

Мы, конечно, отдаем себе отчет в том, что в определенных случаях без вмешательства специалиста страховой медицинской организации пациент может погибнуть в медицинской организации без оказания медицинской по­мощи или при продолжении ненадлежащего ее оказания, а жизнь пациента гораздо дороже соблюдения лицензионного законодательства. Но это ско­рее исключение из правил, поэтому для воплощения в жизнь излагаемых ру­ководством ФОМС принципов очной экспертизы необходимо, в первую оче­редь, инициировать изменение действующего законодательства об ОМС, в частности:

• внести в Закон № 326-ФЗ отдельную новеллу о предмете, цели и методе очной экспертизы медицинской помощи, исключив из определения оч­ной экспертизы слово "качества", т. к. тогда это будет оперативный меха­низм защиты прав пациента;

•внести в Закон № 326-ФЗ отдельную новеллу о праве (обязательстве) страховой медицинской организации осуществлять очную экспертизу медицинской помощи;

•внести изменения в нормативные акты Минздрава России и ФОМС с ут­верждением четкого конкретного порядка проведения очной эксперти­зы медицинской помощи, исчерпывающего перечня мероприятий, вы­полняемых экспертами в процессе очной экспертизы медицинской помощи, а также перечня вопросов, подлежащих разрешению в резуль­тате очной экспертизы медицинской помощи.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.