Роль рейтинговой оценки деятельности врача-педиатра участкового

31

В статье представлены результаты внедрения модели рейтинговой оценки де­ятельности врача-педиатра участкового в детской поликлинике г. Ярославля за двухлетний период (2010-2011 гг.). Доказано влияние мотивационного и мето­дического механизмов рейтинговой оценки на результаты деятельности врачей-педиатров участковых. Отмечено улучшение показателей качества и эф­фективности медицинской помощи, а также показателей, связанных с планированием и организацией работы педиатрического участка.

Роль рейтинговой оценки деятельности врача-педиатра участкового в улучшении качества и эффективности первичной медико-санитарной помощи

Э.В. Тайницкая,

зам. главного врача по клинико-экспертной работе

ГУЗ Ярославской области "Детская поликлиника № 3"

В условиях реформирования здравоохранения актуальным разделом работы любой медицинской организации становится ежегодное проведение оценки результатов по достижению установленных государством показате­лей и стандартов медицинской помощи, информирование населения и меди­цинских работников о качестве медицинской помощи (далее - КМП), оказы­ваемой в учреждении здравоохранения.

На правительственном уровне предложена ежегодная публикация рей­тингов медицинских учреждений и страховых медицинских организаций с обязательным учетом оценок пациентов. В то же время на уровне медицин­ской организации актуальным разделом является внутренняя система досто­верной персональной оценки деятельности медицинских работников.

Рейтинговая оценка деятельности врача-педиатра участкового: содержание методики и результаты апробации

В многопрофильной детской поликлинике г. Ярославля (далее - поли­клиника) разработана и апробирована методика рейтинговой оценки дея­тельности врача-педиатра участкового (2010 г.). В ее основу легла идея при­менения индивидуального показателя деятельности врача-педиатра участкового, получаемого по результатам оценки качества и эффективности медицинской помощи.

Оценка КМП проводилась на первичном уровне взаимодействия "врач - пациент" по критерию соответствия примененной медицинской технологии стандарту медицинской помощи. При полном соответствии утвержденным стандартам коэффициент КМП считался равным 1.

При исследовании эффективности медицинской помощи использова­лись критерии, установленные приказом Минздравсоцразвития России от 19.04.2007 № 283 "Критерии оценки эффективности работы врача-педиатра участкового".

Индивидуальные показатели деятельности врача-педиатра участкового представлены в виде индексов, величина которых определяется как отноше­ние величины показателя деятельности оцениваемого специалиста к вели­чине утвержденного государственного показателя либо к лучшему показате­лю детских поликлиник г. Ярославля за год, предшествующий исследованию.

На основе индивидуальных индексов по каждому показателю деятель­ности рассчитывается средний индекс каждого педиатрического участка и определяется рейтинг врача.

Если различие индивидуальных показателей деятельности врачей нахо­дится в пределах ±1о (сигма), то рейтинги этих врачей примерно равны и соответствуют среднему поликлиническому уровню (рейтинговая группа 3). Если различие составляет от +1о до +2о, рейтинг врача увеличивается (рей­тинговая группа 2), при различии от +2о до +3о рейтинг оценивается как вы­сокий (рейтинговая группа 1). Если по итогам рейтинговой оценки индивиду­альный коэффициент оказывается ниже - от -1о до -2о, то рейтинг данного врача уменьшается (рейтинговая группа 4), при значении от -2о до -3о рей­тинг считается низким (рейтинговая группа 5).

В исследовании 2010 г. установлены достоверные различия между пока­зателями качества и эффективности медицинской помощи, оказываемой врачами 3-й рейтинговой группы и соответствующими показателями врачей 1,2 группы, а также врачей 4 и 5 группы, т. е. в пределах ±1о.

В результате ранжирования установлено, что объем квалифицирован­ной помощи, соответствующий высокому уровню и уровню выше среднего, оказывают 22,00% врачей-педиатров участковых с диапазоном индивиду­ального рейтинга 0,94-0,96. Среднему поликлиническому уровню соответ­ствуют 63,00% врачей-педиатров участковых с диапазоном индивидуально­го рейтинга 0,92-0,88, 15,00% врачей-педиатров первичного звена оказывают медицинскую помощь на уровне ниже среднего и низкого уровня, диапазон индивидуального рейтинга - 0,85-0,83 соответственно.

Методика рейтинговой оценки позволила выявить системные пробле­мы, в их числе отсутствие единых подходов к качеству оказания медицин­ской помощи на различных педиатрических участках: наблюдался высокий удельный вес числа амбулаторных карт, имеющих дефекты качества, отмече­но низкое качество ведения медицинской документации. Были выявлены "слабые" направления в организации первичной медико-санитарной помо­щи: недостаточный охват дородовой помощью беременных женщин, диспан­серным наблюдением по нозологическим формам и вакцинацией против туберкулеза детей в возрасте до 30 дней.

Результаты исследования послужили основой для проведения ряда мо­тивационных и методических мероприятий: информирования работников поликлиники о качестве и эффективности медицинской помощи на различ­ных педиатрических участках, дифференцированного распределения стиму­лирующих выплат по результатам деятельности, контроля за индивидуаль­ным профессиональным ростом врачей (ведение рейтинг-листа).

Влияние рейтинговой оценки на улучшение качества и эффективности первичной медико-санитарной помощи

Цель исследования, проведенного в 2011 г., состояла в изучении влия­ния механизма рейтинговой оценки деятельности врача-педиатра участко­вого на улучшение качества и доступности первичной медико-санитарной помощи за двухлетний период (2010-2011 гг.).

Методы исследования

Основная выборка карт экспертной оценки в 2010 г. составила 1749 карт, в 2011 г. - 1878 карт. Карты экспертной оценки заполнялись в течение года, проме­жуточные итоги подводились ежемесячно, итоговые результаты - по окончании года исследования. Среднее число карт экспертной оценки на одного врача-пе- диатра участкового составило 64,8 ± 4,2 карты в 2010 г. и 65,6 ± 4,1 карты в 2011 г. Формализованные отчеты, характеризующие итоги по 21 критерию эффективно­сти медицинской помощи, утвержденному приказом Минздравсоцразвития Рос­сии от 19.04.2007 № 283 "Критерии оценки эффективности работы врача-педиа- тра участкового", анализировались по окончании года исследования. Исследование проведено на 28 педиатрических участках.

Исходя из задач исследования, выдвигалась нуль-гипотеза об отсут­ствии влияния механизма рейтинговой оценки на качество и эффективность первичной медицинской помощи на различных педиатрических участках.

В связи с тем, что распределение в выборках 2010 и 2011 гг. отличалось от нормального, для оценки достоверности различий средних использова­лись непараметрические методы сравнения: х-квадрат для абсолютных вели­чин (например, число амбулаторных карт с выявленными дефектами) и кри­терии Колмогорова - Смирнова, Манна - Уитни.

Использованы категориальные переменные: до внедрения механизма рейтинговой оценки в 2010 г. и после внедрения в 2011 г. Проверка наличия воздействия категориальных переменных на средние показатели качества и эффективности медицинской помощи осуществлялась с помощью дисперси­онного анализа. Вероятность справедливости нуль-гипотезы рассчитыва­лась с применением F-критерия.

В качестве уровня значимости при каждом из этих методов было выбра­но стандартное значение 0,05. Данные обработаны с помощью программно­го пакета Statistica 6,0.

Результаты исследования

Средние показатели деятельности врачей-педиатров участковых за 2010-2011 гг. представлены в табл. 1.

Таблица 1

Средние показатели деятельности врачей-педиатров участковых за 2010-2011 годы

Период

Коэффициент качества медицинской помощи

Индекс эффективности медицинской помощи

Индекс объема квали­фицированной помощи

До внедрения модели - 2010 г.

0,960 ± 0,003

0,940 ± 0,005

0,906 ± 0,007

После внедрения модели - 2011 г.

0,967 ± 0,002

0,970 ± 0,004

0,938 ± 0,005

Сводный индекс

1,007

1,030

1,030

Сводный индекс объема оказанной квалифицированной помощи рас­считан следующим образом:

Анализ изолированного влияния каждого из двух факторов - качества и эффективности можно провести посредством расчета динамики соответ­ствующих индексов.

Расчет динамики индекса эффективности медицинской помощи прове­ден по формуле Ласпейреса:

Соотношение показывает, что увеличение объема квалифицированной помощи за год исследования произошло за счет увеличения эффективности помощи на 3,00%.

Соотношение показателей медицинской помощи показывает, что при­рост объема квалифицированной помощи в 2011 г. связан с улучшением по­казателя качества на 0,70%.

После получения достоверных данных о позитивных изменениях свод­ных показателей за 2010-2011 гг. проведено исследование изменений в рей­тинговых группах педиатрических участков.

Таблица 2

Сравнение числа амбулаторных карт с выявленными дефектами качества медицинской помощи и без дефектов на педиатрических участках различных рейтинговых групп

в 2010-2011 годах, абс. (%)

Период

Рейтинговые группы 1 и 2 (уровень высокий и выше среднего)

Рейтинговая группа 3 (средний уровень)

Рейтинговые группы 4 и 5 (уровень ниже среднего и низкий)

Амбулаторные карты с дефекта­ми качества

Амбулаторные карты без дефек­тов качества

Всего

Амбулаторные карты с дефекта­ми качества

Амбулаторные карты без дефек­тов качества

Всего

Амбулаторные карты с дефекта­ми качества

Амбулаторные карты без дефек­тов качества

Всего

До внедрения модели - 2010 г.

201

(48,20)

216

(51,80)

417

701

(65,33)

372

(34,67)

1073

246

(94,98)

13 (5,02)

259

После внедре­ния модели - 2011 г.

66

(46,81)

75

(53,19)

141

796

(65,51)

419

(34,49)

1215

294

(70,67)

122

(29,33)

416

Всего

267

291

558

1497

791

2288

540

135

675

Как следует из приведенных в табл. 2 данных, число амбулаторных карт с выявленными дефектами КМП за 2010-2011 гг. достоверно умень­шилось - с 94,98 до 70,67% в рейтинговых группах педиатрических участ­ков, отнесенных к низкому и ниже среднего уровню оказания медицин­ской помощи.

Достоверных различий в динамике показателя качества в целом по по­ликлинике и среди рейтинговых групп педиатрических участков не установ­лено (непараметрические методы сравнения: критерий Колмогорова - Смирнова, Манна - Уитни, р > 0,1; дисперсионный анализ: F-критерий равен 3,156, р = 0,081) (табл. 3). В то же время выявлены однонаправленные поло­жительные изменения среднего коэффициента КМП во всех рейтинговых группах, что позволяет предположить тенденцию улучшения КМП. Этот факт подтверждается изменениями характеристик нормальности выборок в 2010-2011 гг., что говорит об уменьшении различий между врачами в выбо­ре правильной технологии оказания медицинской помощи.

Таблица 3

Средние показатели качества медицинской помощи на педиатрических участках различных рейтинговых групп в 2010-2011 годах

Период

Рейтинговые группы 1 и 2 (уровень высокий и выше среднего)

Рейтинговая группа 3 (средний уровень)

Рейтинговые группы 4 и 5 (уровень ниже среднего и низкий)

До внедрения модели - 2010 г.

0,972 ± 0,009

0,961 ± 0,012

0,934 ± 0,012

После внедрения модели -2011 г.

0,975 ± 0,005

0,969 ± 0,009

0,954 ± 0,012

Таблица 4

Средние индексы эффективности медицинской помощи на педиатрических участках различных рейтинговых групп в 2010-2011 годах

Период

Рейтинговые группы 1 и 2 (уровень высокий и выше среднего)

Рейтинговая группа 3 (средний уровень)

Рейтинговая группа 4 и 5 (уровень ниже среднего и низкий)

До внедрения модели - 2010 г.

0,9780 ± 0,0110

0,9400 ± 0,0170

0,9070 ± 0,0130

После внедрения модели - 2011 г.

0,9980 ± 0,0019

0,9780 ± 0,0120

0,9390 ± 0,0090

Как следует из данных табл. 4, достоверное увеличение эффективности медицинской помощи наблюдалось уже в первый год использования рей­тингового механизма оценки деятельности педиатрических участков (непа­раметрические методы сравнения: критерий Колмогорова - Смирнова, Ман­на - Уитни, р < 0,05; дисперсионный анализ: F-критерий равен 17,93,

р = 0,0000).

Таким образом, приведенные данные позволяют отвергнуть нуль-гипотезу об отсутствии влияния механизма рейтинговой оценки на качество и эффек­тивность первичной медицинской помощи на различных педиатрических участках.

Динамика отдельных показателей профилактической работы детской поликлиники в 2010-2011 годах, %

Таблица 5

Показатель

2010 г.

2011 г.

Охват дородовыми патронажами беременных женщин

78,23 ± 12,04

87,54 ± 8,50

Охват беременных женщин образовательной программой "Школа матерей"

37,87 ± 22,70

65,33 ± 24,78

Охват вакцинацией БЦЖ-М детей в возрасте до 30 дней

88,39 ± 9,50

93,88 ± 5,50

Охват вакцинацией против гепатита В детей в возрасте до 12 мес.

87,92 ± 11,27

92,18 ± 7,57

Охват вакцинацией АКДС и против полиомиелита в сроки Национального календаря прививок

88,13 ± 11,10

93,40 ± 8,41

На следующем этапе исследования проведен анализ изменений в "сла­бых" направлениях деятельности детской поликлиники, выявленных в 2010 г. Данные приведены в табл. 5 и 6.

Таблица 6

Динамика показателей полноты охвата диспансерным наблюдением по отдельным

заболеваниям в 2010-2011 годах, % (абс.)

Нозологическая форма, класс

2010 г.

2011 г.

Пневмония

76,90 (346)

78,10 (320)

Железодефицитная анемия

76,80 (267)

75,90 (407)

Бронхиальная астма

88,10 (455)

94,10 (556)

Сахарный диабет

90,00 (20)

95,80 (23)

Болезни мочевыделительной системы

46,90 (508)

91,10 (626)

Прочие

100 (11)

100 (17)

Всего

71,48 ± 20,30 (1607)

86,50 ± 11,76 (1949)

За исследуемый период установлено достоверное улучшение организа­ции профилактической работы с беременными женщинами: показатель ох­вата дородовыми патронажами увеличился с 78,23% в 2010 г. до 87,54% в 2011 г., образовательными программами в школе матерей - с 37,87 до 65,33% соответственно.

Значимым оказалось увеличение числа детей, привитых против туберку­леза в возрасте до 30 дней, - с 88,39 до 93,88%. Законченную вакцинацию АКДС и против полиомиелита в сроки Национального календаря прививок в 2011 г. имело большее число детей по сравнению с 2010 г. В то же время су­щественных различий в показателях законченной вакцинации против гепа­тита В детей в возрасте до 12 мес. не установлено.

Было установлено, что показатель полноты охвата диспансерным наблю­дением больных практически не изменился при таких заболеваниях, как пневмония и железодефицитная анемия, и составил в 2011 г. 78,10 и 75,90% соответственно.

Достоверно увеличилось число пациентов, охваченных диспансерным наблюдением при бронхиальной астме (с 88,10% в 2010 г. до 94,10% в 2011 г.), сахарном диабете (с 90,00 до 95,80%), болезнях мочевыделительной системы (с 46,90 до 91,10% соответственно). К прочим были отнесены пациенты с се­мью редкими нозологическими формами болезней (гемофилия, муковисци­доз, гипофизарный нанизм, болезнь Гоше, миелолейкоз и др. гемобластозы, рассеянный склероз, пациенты после трансплантации органов и тканей), на­блюдение которых стабильно составляет 100%.

Значимым оказалось, что показатель полноты охвата диспансерным на­блюдением представленного контингента в 2011 г. выше показателя 2010 г. - 86,50 против 71,48% соответственно.

Выводы и рекомендации

В проведенном исследовании получены достоверные данные о позитив­ном влиянии рейтинговой оценки на результаты деятельности врачей-педи- атров участковых и детской поликлиники в целом. Установлено, что в первую очередь изменились показатели эффективности деятельности, касающиеся планирования и организации работы педиатрического участка. Значимым результатом стало увеличение числа вакцинированных против туберкулеза детей в возрасте до 30 дней, а также больных бронхиальной астмой, сахар­ным диабетом, охваченных диспансерным наблюдением.

В отношении качественных показателей достоверно уменьшилось число амбулаторных карт с выявленными дефектами КМП на педиатрических участках 4-й и 5-й рейтинговых групп, соответствующих низкому и ниже среднего уровню медицинской помощи. Вопросы выбора правильной меди­цинской технологии для оказания помощи конкретному пациенту (соответ­ствие стандарту помощи, клиническим рекомендациям) остаются наиболее сложными, комплексными, и в первый год использования рейтингового ме­ханизма можно предположить только тенденцию к улучшению КМП в пер­вичном звене.

Результаты рейтинговой оценки деятельности врача-педиатра участково­го могут быть использованы в поликлинике для решения следующих задач:

  • ежегодное информирование медицинских работников учреждения об уровне качества и эффективности оказываемой в учреждении медицин­ской помощи;
  • контроль за индивидуальным профессиональным ростом врачей - веде­ние рейтинг-листа;
  • использование рейтингов для дифференцированного распределения стимулирующих выплат по результатам деятельности из средств обяза­тельного медицинского страхования.


Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль