Профзаболевания медработников от химических факторов

114

Профессиональные заболевания медицинских работников, вызванные воздействием химических факторов

B.В. Косарев,

д-р мед. наук, проф., главный профпатолог Минздравсоцразвития

Самарской области, зав. каф.,

C.А. Бабанов,

д-р мед. наук, проф. каф.,

Кафедра профессиональных болезней и клинической фармакологии

ГБОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет"

Минздравсоцразвития России, г. Самара

Токсические (токсико-аллергические) гепатиты

Токсические и токсико-аллергические гепатиты могут развиваться у ме­дицинских работников в результате воздействия средств для наркоза и анти­бактериальных препаратов. Так, при изучении микроклимата операционных было обнаружено, что даже при нормально функционирующей системе вен­тиляции концентрация наиболее часто употребляемого анестетика - эфира в зоне дыхания анестезиолога превышает предельно допустимую концентра­цию (ПДК) в 10-11 раз, в зоне дыхания хирурга - в 3 раза; концентрация фторотана в зоне дыхания анестезиолога превышает ПДК в 13 раз, анесте­зиста - в 9 раз, хирурга и операционной сестры, а также в нейтральной точке операционной - в 5 раз; концентрация этилового спирта в зоне дыхания ане­стезиолога достигает 0,75 ПДК, анестезиста - 0,86, хирурга - 1,3, операцион­ной сестры - 1,3, в нейтральной точке - 0,3 ПДК. Указанные факторы могут приводить к диффузным поражениям печеночной паренхимы, нарушениям пигментного обмена и репродуктивной функции.

Наркотические средства неоднородны по химическому составу и вклю­чают соединения различных классов: углеводороды алифатического ряда, их галоидопроизводные, эфиры, кетоны, алкоголи, некоторые неорганические соединения. Различают средства для ингаляционного наркоза: фторотан, за­кись азота, метоксифлуран, эфир для наркоза (дивиниловый эфир-винитен), трихлорэтилен (трилен), хлорэтил, циклопропан; для неингаляционного наркоза: барбитураты, гексенал, тиопентал-натрий, пропанидид (сомбре- вин), предион (виадрил), кетамин (калипсол, кеталар). Характерными свой­ствами средств для наркоза являются метаболические превращения в пече­ни и выведение через легкие в неизменном виде (до 20%), что в совокупности

создает условия для хронического воздействия на организм персонала опе­рационных.

Патогенез. В патогенезе токсического поражения печени большое зна­чение имеет непосредственное действие метаболизируемого вещества на ее микросомальную систему с образованием свободных радикалов, индуциру­ющих аутокаталитическое перекисное окисление микросомальных липидов, что в дальнейшем приводит к выраженным функциональным и структурным изменениям гепатоцитов.

В производственных условиях при воздействии небольших доз токсиче­ских веществ обычно повреждение гепатоцитов не достигает степени лизиса или некроза. Усиление перекисного окисления липидов приводит к метабо­лическим нарушениям в печени, главным образом со стороны жирового об­мена.

При продолжающемся контакте работника с токсическими веществами развивается хронический токсический гепатит, который чаще всего протека­ет как персистирующий, реже - как активный.

Клиническая картина. Признаки поражения печени появляются у ра­ботников со стажем 15-20 лет и более в виде гепатобилиарного синдрома. Больные жалуются на сухость и горечь во рту, снижение аппетита, тупые боли в правом подреберье, повышенную утомляемость, общую слабость. Болевой синдром объясняется дискинезией желчевыводящих путей и желчного пузы­ря, которая может наблюдаться даже в начальных стадиях токсического воз­действия. При осмотре пациента можно отметить легкую желтушность склер, кожи, пальпаторно выявляется увеличение печени. Длительность и тяжесть течения токсического гепатита зависят от стажа работы, возраста больного, концентрации токсических веществ в воздухе рабочей зоны, а также от нали­чия дискинетического синдрома. Гепатит, сочетающийся со стойкими наруше­ниями сократительной способности желчевыводящих путей, протекает дли­тельно, если присоединяется вторичная инфекция - развивается холецистит.

Диагностика начальных (легких) форм хронического токсического гепа­тита представляет определенную трудность. Для заболевания характерно постепенное развитие, начинающееся с диспепсических жалоб, быстрое по­явление болевого синдрома, наличие дискинезии билиарного тракта, уме­ренное увеличение печени, нарушение функциональной способности пече­ночных клеток. В выявлении функциональных нарушений решающую роль играют биохимические методы исследования. Наиболее ранним признаком действия токсических веществ на печень является повышение активности индикаторных ферментов, в первую очередь цитоплазматических или орга­носпецифических - для печени. К ним относятся АлАТ, АсАТ, ЛДГ5. Активность их в начальную фазу токсического воздействия невелика, однако при более выраженных формах гепатита активность перечисленных ферментов значи­тельно увеличивается, что позволяет судить о динамике процесса. Измене­ния пигментного обмена носят маловыраженный характер и редко приводят к выраженной желтухе. Другие биохимические показатели: количество аль­буминов, активность холинэстеразы - существенно не меняются, содержа­ние гамма-глобулинов иногда может быть повышено.

Морфологическими признаками хронического профессионального ге­патита являются часто встречающиеся дистрофические процессы в гепато- цитах, преимущественно очаговая жировая дистрофия печени, которые об-

наруживаются при ультразвуковом исследовании (изменения эхогенности и размеров печени).

Пример

Больной Л., 57 лет, заведующий отделением ГБО-терапии, ранее работал врачом-ане- стезиологом. Имел постоянный контакт с ингаляционными и неингаляционными нарко­тическими веществами и анестетиками: эфир для наркоза, фторотан, закись азота (в течение недели 5-6 операционных дней с проведением наркозов длительностью от 3,5 до 6 ч в день). Обменной приточно-вытяжной вентиляции в операционной не было.

Через 16 лет от начала работы стал отмечать головные боли, сонливость, повышен­ную утомляемость, потливость, раздражительность, тупые боли в правом подреберье, горечь во рту. Госпитализирован, при объективном исследовании: УЗИ - хронический гепа­тит; билирубин - 19,5 ммоль/л, ЛДГ5 - 14,4 ед., гамма-глобулины - 31,5%. Проконсультиро­ван в клинике инфекционных болезней Самарского государственного медицинского универ­ситета для исключения вирусного гепатита. Заключение клиники: хронический токсико-аллергический гепатит с аутоиммунным компонентом, выраженной степени активности. Хронический холецистит. Хронический панкреатит. Заключение врачебной комиссии центра профпатологии - заболевание профессиональное. Рекомендовано трудо­устройство, исключающее контакт с токсическими веществами и другими профессио­нальными вредностями, назначена лекарственная терапия, рекомендовано санаторно­курортное лечение, диетическое питание. Больной направлен на освидетельствование в бюро медико-социальной экспертизы для определения процента утраты профессио­нальной трудоспособности. В дальнейшем трудоустроен, в качестве компенсации ущерба здоровью получает рекомендованные льготы.

Лечение. Общие принципы лечения при хроническом токсическом ге­патите - детоксикация, заместительная терапия, назначение гепатопротекто- ров.

Основными методами детоксикации организма являются плазмоферез, гемодиализ, перитонеальный диализ, гемо- и энтеросорбция, переливание плазмозамещающих растворов, форсированный диурез (применяются по показаниям в зависимости от степени выраженности печеночной недоста­точности).

При хроническом токсическом гепатите фармакологическое воздей­ствие направлено на восстановление нарушенных обменных процессов в печени, обогащение гликогеном и обратное развитие жировой дистрофии. В легких случаях заболевания лекарственную терапию можно не проводить (рациональное трудоустройство больного уже является методом этиологи­ческого воздействия). Необходимо исключить тяжелый физический труд, ин­тенсивную инсоляцию. Большое значение имеет пищевой рацион: рекомен­дуется исключить из него спиртные напитки, копчености, острые приправы и придерживаться диетического питания. Диету назначают для нормализации метаболизма в печени за счет сбалансированного поступления в организм белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ. Диета должна содержать адекватное количество белка из расчета 1 г на 1 кг массы тела; употребление жира ограничивается до 80-90 г, рекомендуются полиненасы­щенные жирные кислоты растительного происхождения, содержащие лино- левую и линоленовую кислоты; ограничивают продукты с содержанием угле­водов (до 300-400 г) и потребление поваренной соли. Пища должна быть богата витаминами группы В, С, Р1.

Лекарственные препараты, применяемые при патологии печени и желче­выводящих путей, делятся на две группы.

Iгруппа - лекарственные средства, улучшающие трофическую функцию печени:

•стабилизирующие клеточные мембраны - эссенциале, легалон, силибор;

•содержащие компоненты клеточных мембран печени - сиреттар, витогепат;

•улучшающие обменные процессы в печени - витамины, рибоксин, фос- фаден, аминокислоты;

•усиливающие метаболизм ксенобиотиков и эндогенных метаболитов - зиксорин, фенобарбитал, антиоксиданты (витамин Е), витамин С, кароти­ноиды;

•усиливающие детоксицирующую функцию печени - лактулоза, орницетил. Вышеперечисленными гепатопротекторными свойствами обладают так­же препараты, полученные из плодов расторопши пятнистой. Эффектив­ность их действия при хронических токсических гепатитах подтверждена в клинике профессиональных болезней Самарского государственного меди­цинского университета;

•связывающие желчные кислоты и уменьшающие их концентрацию в кро­ви - холестирамин.

IIгруппа - лекарственные средства, влияющие на выделительную функ­цию печени (желчегонные средства):

•усиливающие желчеобразовательную функцию печени - аллохол, ливо- мин, олиметин, холензим;

•усиливающие выделение желчи - но-шпа, атропин, нитросорбит, тео- филлин;

•увеличивающие гидрофильность желчи - хенофальк, урсофальк.

При назначении лекарственной терапии необходимо помнить, что ле­карственные препараты являются ксенобиотиками и подвергаются в боль­шинстве случаев метаболизму в микросомальной системе патологически из­мененных гепатоцитов, создавая дополнительную нагрузку. Поэтому фармакотерапия должна быть строго обоснована. Санаторно-курортное ле­чение показано на курортах бальнеологического профиля при отсутствии признаков активности гепатита.

Вопросы медико-социальной экспертизы при токсических (токсико-ал- лергических) гепатитах решаются с учетом клиники заболевания, его длитель­ности, условий труда пациента. Хроническое поражение печени является по­казанием к рациональному трудоустройству медицинского работника, исключающему контакт с токсическими веществами, другими производствен­ными вредностями. При стойких нарушениях функции печени определяется степень утраты профессиональной трудоспособности, согласно которой еже­месячно выплачивается соответствующий процент от заработной платы в профессии, в которой получено профессиональное заболевание, а также компенсируются расходы на медицинскую и социальную реабилитацию, .

Профилактика токсических поражений печени складывается из класси­ческой триады профилактических мероприятий: мер санитарно-технического (совершенствование и герметизация оборудования), санитарно-гигиениче­ского характера (вентиляция, индивидуальные средства защиты) и мер меди­цинской профилактики, важнейшими из которых являются предварительные и периодические медицинские осмотры медицинских работников, с отстра­нением от работы при наличии противопоказаний, приведенных в приказе Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н "Об утверждении переч­ней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при вы­полнении которых проводятся обязательные предварительные и периоди­ческие медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вред­ными и (или) опасными условиями труда" (далее - Приказ № 302н).

Ртутная интоксикация

Контакт с ртутными соединениями и металлической ртутью у меди­цинских и фармацевтических работников происходит при технической не­исправности измерительных приборов (термометры, монометры), при амальгировании металлов в зубоврачебной практике, применении ртуть­содержащих препаратов (мази, присыпки). Особенно неблагоприятной в ги­гиеническом отношении является способность ртути испаряться при мину­совой температуре и депонироваться в пористых материалах (дерево, кирпич, штукатурка и пр.), что позволяет ей длительно сохраняться в произ­водственной среде (ПДК - 0,01 мг/м).

Ртуть принадлежит к тиоловым ядам, блокирующим сульфгидрильные группы тиоловых белков, что является основным патогенетическим звеном последующих поражений нервной системы, желудочно-кишечного тракта и других органов.

Клиническая картина. Острые отравления парами металлической ртути наблюдаются в основном при аварийных разливах ртути из техниче­ских термометров, лабораторного оборудования. Первые признаки отравле­ния - металлический привкус во рту, головная боль, общее недомогание, диспептические расстройства, но типичная клиническая картина выявляется через 1-2 дня: болезненность и кровоточивость десен, отсутствие аппетита, лихорадочные состояния, рвота, понос. Спустя несколько дней развивается геморрагический синдром, стоматит, сопровождающийся язвенным процес­сом на слизистой оболочке десен, верхних дыхательных путей. С мочой вы­деляется ртуть (норма - 0,01 мг/л), появляются признаки раздражения почек - белок и цилиндрический эпителий в моче. В дальнейшем могут развиваться нефропатии (отравление сулемой), хронический колит, поражение печени, выраженные вегетативные расстройства. После своевременного лечения возможно полное выздоровление.

Хроническая интоксикация парами ртути. Ее выраженность зависит от длительности и интенсивности ртутного воздействия, а также от индивиду­альной чувствительности организма. Клиническая картина развивается по­степенно и характеризуется преимущественным поражением нервной си­стемы. Чаще встречаются легкие формы интоксикации. Вначале развивается синдром раздражительной слабости, или ртутного эритизма, который про­является общим недомоганием, слабостью, нарушениями сна и симптомами эмоциональной лабильности: застенчивость, повышенная смущаемость, беспричинный смех. Больной становится робким, рассеянным, ему трудно выполнять работу в присутствии посторонних. При неврологическом иссле­довании выявляются признаки астеноневротического или астеновегетатив- ного синдрома. Снижается память. Одним из наиболее ранних симптомов интоксикации является тремор пальцев рук, который носит непостоянный характер и выявляется чаще всего при волнении больного. По мере прогрес­сирования процесса тремор становится крупноразмашистым, мешает вы­полнять точные движения (например, стоматологические манипуляции). Иногда дрожание распространяется на голову, ноги - нарушается походка, способность писать.

Иногда хроническая ртутная интоксикация проявляется в виде вегета­тивно-сосудистой дистонии на фоне неврастении: наблюдаются лабильность пульса, артериального давления (склонность к гипертензии), неустойчивость сердечно-сосудистых реакций при исследовании ортоклиностатических рефлексов, гипергидроз, ярко-красный стойкий дермографизм.

Вегетативные нарушения могут сочетаться с расстройствами функций эндокринных желез (щитовидной, половых и др.). К числу наиболее постоян­ных симптомов относятся изменения со стороны полости рта - гингивит, сто­матит. У пациентов нередко обнаруживаются гастриты, колиты, гепатиты.

Диагностика ртутной интоксикации основывается на совокупности клини­ческих признаков заболевания и данных определения содержания ртути в моче. Наиболее сложной является диагностика начальной стадии интоксикации, при которой клиническая картина неспецифична. Здесь помогают динамическое на­блюдение, анализ данных предварительного и периодических медицинских ос­мотров, подробная санитарно-гигиеническая характеристика условий труда. Постепенное развитие астении, вегетативных, эндокринных, трофических рас­стройств, исключение других причин выявляемых нарушений, отсутствие по­следних при поступлении на работу и обнаружение ртути в моче (динамика ее содержания на фоне провокационных проб и лечения) служат основанием для диагностики начальной стадии хронической ртутной интоксикации.

Пример

Больная Б., 42 года, медицинская сестра процедурного кабинета. В анамнезе - разлив ртути из технического термометра сухожарового шкафа, который находился в кабине­те; сухожаровой шкаф продолжал работать. Разлив ртути был обнаружен только в конце рабочей смены. Вместе с другими восемью медицинскими сестрами Б. провела демеркуриа- лизацию помещения. Работа выполнялась без использования средств индивидуальной за­щиты. Через несколько часов у трех медицинских сестер, участвовавших в уборке помеще­ния, появились жалобы на металлический вкус во рту, сухость в ротовой полости, головную боль, сонливость, общую слабость, резь в глазах. Сотрудниками санэпидстанции при про­ведении контрольных исследований (на следующий день после демеркуриализации) обнару­жено повышение содержания ртути в воздухе процедурного кабинета до 0,015-0,025 мг/м. Через сутки после происшедшего жалобы сохранились у больной Б., которая больше време­ни, чем другие сотрудники, контактировала с ртутью.

Больная была госпитализирована в профпатологическое отделение. Невропатологом диагностирован астеновегетативный синдром. Содержание ртути в моче - 0,36 мг/л. По данным профосмотров, Б. ранее была здорова. В течение 20 дней больная получала лече­ние: антидотная терапияунитиолом, общеукрепляющая терапия. Состояние пациентки значительно улучшилось, количество ртути в моче уменьшилось до 0,029 мг/л. Заключение врачебной комиссии: острое профессиональное отравление парами металлической рту­ти легкой степени (астеновегетативный синдром). Рекомендации: трудоспособна в своей профессии, наблюдение и лечение у невропатолога, санаторно-курортное лечение; боль­ная направлена в бюро медико-социальной экспертизы.

Лечение. Для связывания и выведения ртути из организма применяют ан- тидотную терапию: унитиол, тиосульфат натрия, димеркаптоянтарную кислоту.

Унитиол вводят внутримышечно в виде 5% раствора 5-10 мл по схеме.

Натрия тиосульфат назначают внутривенно в виде 30% раствора по 5-10 мл; вводится медленно.

Димеркаптоянтарная кислота (сукцимер) назначается при легких фор­мах интоксикации внутрь в виде таблеток (0,5) - по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 7 дней; при тяжелых отравлениях - в мышцу по схеме.

Назначаются также препараты, способствующие восстановлению функ­ционального состояния нервной системы: седативные и общеукрепляющие средства, поливитамины; физиотерапевтические процедуры - сероводород­ные ванны, электросон, иглорефлексотерапия. Применяются лекарственные средства, улучшающие метаболизм и кровоснабжение головного мозга: пи­рацетам, церебролизин, винпоцетин, аминалон.

Экспертиза трудоспособности лиц, постоянно работающих с препа­ратами ртути. При появлении первых признаков интоксикации пациентов следует временно или постоянно трудоустроить, исключив воздействие вредных веществ. При отравлениях, вызванных аварийными ситуациями, у пациентов после излечения трудоспособность обычно сохраняется в ос­новной профессии.

Важная задача профилактических мероприятий - отказ от использо­вания ртути в лечебном процессе (исключение амальгирования в зубовра­чебной практике), замена ртутьсодержащих измерительных приборов на электротермометры, механические тонометры, качественное проведение медицинских осмотров с обязательным участием невропатолога, контролем содержания ртути в моче.

При профотборе необходимо иметь в виду, что к работам, предполагаю­щим контакт с ртутью, не допускаются лица:

•с хроническими заболеваниями периферической нервной системы;

•выраженной вегетативной дисфункцией;

•болезнями зубов и челюстей (гингивит, стоматит, перидонтит, парадонтоз);

•выраженными формами хронического гастрита;

•хроническими заболеваниями кожи, часто рецидивирующими;

•психическими заболеваниями.

Эти противопоказания являются дополнительными к существующим общемедицинским противопоказаниям к работе с профессиональными вредностями согласно Приказу № 302н.

Выводы и рекомендации

Достаточно высокий уровень профессиональной заболеваемости меди­цинских работников, обусловленной в т. ч. воздействием химических факто­ров, связан как с несовершенством осуществляемых в лечебно-профилакти­ческих учреждениях мероприятий по охране труда, так и с элементарным незнанием большинством медицинских работников основ медицины труда и профессиональной патологии, нежеланием искать основную причину забо­левания, пренебрежением профилактическими мероприятиями.

Кроме того, следует отметить, что заболеваемость медицинских работ­ников в результате воздействия факторов токсико-химической этиологии также может быть обусловлена:

•наличием функциональной и/или материальной кумуляции химических веществ, сенсибилизации к химическим веществам, истощающих защит­ные силы организма и создающих благоприятный фон для действия вредного фактора или снижающего пороги его восприятия;

•большой частотой сочетанной патологии, вызываемой несколькими причинными факторами (например, тугоухость, связанная с действием ототоксических лекарств и шума, и т. д.), протекающей тяжелее и с более неблагоприятным прогнозом;

•ухудшением метаболизма и элиминации экзогенных химических ве­ществ и эндотоксинов, что усиливает и удлиняет действие вредного фак­тора;

•явлениями митридатизма, привыкания, невосприимчивости к лекар­ственным веществам в обычных дозах (ухудшение их всасывания, уско­рение метаболизма и выведения);

•снижением чувствительности фармакологических рецепторов к препа­ратам, с которыми медицинский работник может иметь постоянный кон­такт в процессе трудовой деятельности.

Мероприятия по профилактике воздействия вредных химических факто­ров в медицинском учреждении должны в первую очередь включать совер­шенствование деятельности служб охраны труда в лечебно-профилактиче­ских учреждениях, с использованием для профилактики профессиональных заболеваний у медицинских работников:

•мер санитарно-технического характера (оптимизация лечебных процес­сов, совершенствование медицинского оборудования с уменьшением попадания химических веществ в воздух рабочей зоны);

•мер санитарно-гигиенического характера - использование индивиду­альных (маски) и коллективных средств защиты (вентиляция);

•мер медицинского характера - предварительные и периодические ме­дицинские осмотры с учетом противопоказаний, приведенных в Приказе № 302н, профилактический прием витаминов и адаптогенов, санаторно-­курортное лечение.

Кроме того, необходимо проводить информирование медицинских ра­ботников о возможности развития профессиональных заболеваний в ре­зультате воздействия химических факторов и о мерах профилактики, что мо­жет осуществляться врачом-профпатологом лечебно-профилактического учреждения.

Комплекс мероприятий по охране труда, осуществляемый руководите­лями учреждения здравоохранения совместно с медицинскими работника­ми, позволит не только снизить уровень профессиональной заболеваемости медицинских работников, но также уменьшить выраженность диагностируе­мой патологии.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×