Здравоохранение

Профзаболевания медработников от химических факторов

  • 15 декабря 2012
  • 165

Профессиональные заболевания медицинских работников, вызванные воздействием химических факторов

B.В. Косарев,

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

д-р мед. наук, проф., главный профпатолог Минздравсоцразвития

Самарской области, зав. каф.,

C.А. Бабанов,

д-р мед. наук, проф. каф.,

Кафедра профессиональных болезней и клинической фармакологии

ГБОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет"

Минздравсоцразвития России, г. Самара

Токсические (токсико-аллергические) гепатиты

Токсические и токсико-аллергические гепатиты могут развиваться у ме­дицинских работников в результате воздействия средств для наркоза и анти­бактериальных препаратов. Так, при изучении микроклимата операционных было обнаружено, что даже при нормально функционирующей системе вен­тиляции концентрация наиболее часто употребляемого анестетика - эфира в зоне дыхания анестезиолога превышает предельно допустимую концентра­цию (ПДК) в 10-11 раз, в зоне дыхания хирурга - в 3 раза; концентрация фторотана в зоне дыхания анестезиолога превышает ПДК в 13 раз, анесте­зиста - в 9 раз, хирурга и операционной сестры, а также в нейтральной точке операционной - в 5 раз; концентрация этилового спирта в зоне дыхания ане­стезиолога достигает 0,75 ПДК, анестезиста - 0,86, хирурга - 1,3, операцион­ной сестры - 1,3, в нейтральной точке - 0,3 ПДК. Указанные факторы могут приводить к диффузным поражениям печеночной паренхимы, нарушениям пигментного обмена и репродуктивной функции.

Наркотические средства неоднородны по химическому составу и вклю­чают соединения различных классов: углеводороды алифатического ряда, их галоидопроизводные, эфиры, кетоны, алкоголи, некоторые неорганические соединения. Различают средства для ингаляционного наркоза: фторотан, за­кись азота, метоксифлуран, эфир для наркоза (дивиниловый эфир-винитен), трихлорэтилен (трилен), хлорэтил, циклопропан; для неингаляционного наркоза: барбитураты, гексенал, тиопентал-натрий, пропанидид (сомбре- вин), предион (виадрил), кетамин (калипсол, кеталар). Характерными свой­ствами средств для наркоза являются метаболические превращения в пече­ни и выведение через легкие в неизменном виде (до 20%), что в совокупности

создает условия для хронического воздействия на организм персонала опе­рационных.

Патогенез. В патогенезе токсического поражения печени большое зна­чение имеет непосредственное действие метаболизируемого вещества на ее микросомальную систему с образованием свободных радикалов, индуциру­ющих аутокаталитическое перекисное окисление микросомальных липидов, что в дальнейшем приводит к выраженным функциональным и структурным изменениям гепатоцитов.

В производственных условиях при воздействии небольших доз токсиче­ских веществ обычно повреждение гепатоцитов не достигает степени лизиса или некроза. Усиление перекисного окисления липидов приводит к метабо­лическим нарушениям в печени, главным образом со стороны жирового об­мена.

При продолжающемся контакте работника с токсическими веществами развивается хронический токсический гепатит, который чаще всего протека­ет как персистирующий, реже - как активный.

Клиническая картина. Признаки поражения печени появляются у ра­ботников со стажем 15-20 лет и более в виде гепатобилиарного синдрома. Больные жалуются на сухость и горечь во рту, снижение аппетита, тупые боли в правом подреберье, повышенную утомляемость, общую слабость. Болевой синдром объясняется дискинезией желчевыводящих путей и желчного пузы­ря, которая может наблюдаться даже в начальных стадиях токсического воз­действия. При осмотре пациента можно отметить легкую желтушность склер, кожи, пальпаторно выявляется увеличение печени. Длительность и тяжесть течения токсического гепатита зависят от стажа работы, возраста больного, концентрации токсических веществ в воздухе рабочей зоны, а также от нали­чия дискинетического синдрома. Гепатит, сочетающийся со стойкими наруше­ниями сократительной способности желчевыводящих путей, протекает дли­тельно, если присоединяется вторичная инфекция - развивается холецистит.

Диагностика начальных (легких) форм хронического токсического гепа­тита представляет определенную трудность. Для заболевания характерно постепенное развитие, начинающееся с диспепсических жалоб, быстрое по­явление болевого синдрома, наличие дискинезии билиарного тракта, уме­ренное увеличение печени, нарушение функциональной способности пече­ночных клеток. В выявлении функциональных нарушений решающую роль играют биохимические методы исследования. Наиболее ранним признаком действия токсических веществ на печень является повышение активности индикаторных ферментов, в первую очередь цитоплазматических или орга­носпецифических - для печени. К ним относятся АлАТ, АсАТ, ЛДГ5. Активность их в начальную фазу токсического воздействия невелика, однако при более выраженных формах гепатита активность перечисленных ферментов значи­тельно увеличивается, что позволяет судить о динамике процесса. Измене­ния пигментного обмена носят маловыраженный характер и редко приводят к выраженной желтухе. Другие биохимические показатели: количество аль­буминов, активность холинэстеразы - существенно не меняются, содержа­ние гамма-глобулинов иногда может быть повышено.

Морфологическими признаками хронического профессионального ге­патита являются часто встречающиеся дистрофические процессы в гепато- цитах, преимущественно очаговая жировая дистрофия печени, которые об-

наруживаются при ультразвуковом исследовании (изменения эхогенности и размеров печени).

Пример

Больной Л., 57 лет, заведующий отделением ГБО-терапии, ранее работал врачом-ане- стезиологом. Имел постоянный контакт с ингаляционными и неингаляционными нарко­тическими веществами и анестетиками: эфир для наркоза, фторотан, закись азота (в течение недели 5-6 операционных дней с проведением наркозов длительностью от 3,5 до 6 ч в день). Обменной приточно-вытяжной вентиляции в операционной не было.

Через 16 лет от начала работы стал отмечать головные боли, сонливость, повышен­ную утомляемость, потливость, раздражительность, тупые боли в правом подреберье, горечь во рту. Госпитализирован, при объективном исследовании: УЗИ - хронический гепа­тит; билирубин - 19,5 ммоль/л, ЛДГ5 - 14,4 ед., гамма-глобулины - 31,5%. Проконсультиро­ван в клинике инфекционных болезней Самарского государственного медицинского универ­ситета для исключения вирусного гепатита. Заключение клиники: хронический токсико-аллергический гепатит с аутоиммунным компонентом, выраженной степени активности. Хронический холецистит. Хронический панкреатит. Заключение врачебной комиссии центра профпатологии - заболевание профессиональное. Рекомендовано трудо­устройство, исключающее контакт с токсическими веществами и другими профессио­нальными вредностями, назначена лекарственная терапия, рекомендовано санаторно­курортное лечение, диетическое питание. Больной направлен на освидетельствование в бюро медико-социальной экспертизы для определения процента утраты профессио­нальной трудоспособности. В дальнейшем трудоустроен, в качестве компенсации ущерба здоровью получает рекомендованные льготы.

Лечение. Общие принципы лечения при хроническом токсическом ге­патите - детоксикация, заместительная терапия, назначение гепатопротекто- ров.

Основными методами детоксикации организма являются плазмоферез, гемодиализ, перитонеальный диализ, гемо- и энтеросорбция, переливание плазмозамещающих растворов, форсированный диурез (применяются по показаниям в зависимости от степени выраженности печеночной недоста­точности).

При хроническом токсическом гепатите фармакологическое воздей­ствие направлено на восстановление нарушенных обменных процессов в печени, обогащение гликогеном и обратное развитие жировой дистрофии. В легких случаях заболевания лекарственную терапию можно не проводить (рациональное трудоустройство больного уже является методом этиологи­ческого воздействия). Необходимо исключить тяжелый физический труд, ин­тенсивную инсоляцию. Большое значение имеет пищевой рацион: рекомен­дуется исключить из него спиртные напитки, копчености, острые приправы и придерживаться диетического питания. Диету назначают для нормализации метаболизма в печени за счет сбалансированного поступления в организм белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ. Диета должна содержать адекватное количество белка из расчета 1 г на 1 кг массы тела; употребление жира ограничивается до 80-90 г, рекомендуются полиненасы­щенные жирные кислоты растительного происхождения, содержащие лино- левую и линоленовую кислоты; ограничивают продукты с содержанием угле­водов (до 300-400 г) и потребление поваренной соли. Пища должна быть богата витаминами группы В, С, Р1.

Лекарственные препараты, применяемые при патологии печени и желче­выводящих путей, делятся на две группы.

Iгруппа - лекарственные средства, улучшающие трофическую функцию печени:

•стабилизирующие клеточные мембраны - эссенциале, легалон, силибор;

•содержащие компоненты клеточных мембран печени - сиреттар, витогепат;

•улучшающие обменные процессы в печени - витамины, рибоксин, фос- фаден, аминокислоты;

•усиливающие метаболизм ксенобиотиков и эндогенных метаболитов - зиксорин, фенобарбитал, антиоксиданты (витамин Е), витамин С, кароти­ноиды;

•усиливающие детоксицирующую функцию печени - лактулоза, орницетил. Вышеперечисленными гепатопротекторными свойствами обладают так­же препараты, полученные из плодов расторопши пятнистой. Эффектив­ность их действия при хронических токсических гепатитах подтверждена в клинике профессиональных болезней Самарского государственного меди­цинского университета;

•связывающие желчные кислоты и уменьшающие их концентрацию в кро­ви - холестирамин.

IIгруппа - лекарственные средства, влияющие на выделительную функ­цию печени (желчегонные средства):

•усиливающие желчеобразовательную функцию печени - аллохол, ливо- мин, олиметин, холензим;

•усиливающие выделение желчи - но-шпа, атропин, нитросорбит, тео- филлин;

•увеличивающие гидрофильность желчи - хенофальк, урсофальк.

При назначении лекарственной терапии необходимо помнить, что ле­карственные препараты являются ксенобиотиками и подвергаются в боль­шинстве случаев метаболизму в микросомальной системе патологически из­мененных гепатоцитов, создавая дополнительную нагрузку. Поэтому фармакотерапия должна быть строго обоснована. Санаторно-курортное ле­чение показано на курортах бальнеологического профиля при отсутствии признаков активности гепатита.

Вопросы медико-социальной экспертизы при токсических (токсико-ал- лергических) гепатитах решаются с учетом клиники заболевания, его длитель­ности, условий труда пациента. Хроническое поражение печени является по­казанием к рациональному трудоустройству медицинского работника, исключающему контакт с токсическими веществами, другими производствен­ными вредностями. При стойких нарушениях функции печени определяется степень утраты профессиональной трудоспособности, согласно которой еже­месячно выплачивается соответствующий процент от заработной платы в профессии, в которой получено профессиональное заболевание, а также компенсируются расходы на медицинскую и социальную реабилитацию, .

Профилактика токсических поражений печени складывается из класси­ческой триады профилактических мероприятий: мер санитарно-технического (совершенствование и герметизация оборудования), санитарно-гигиениче­ского характера (вентиляция, индивидуальные средства защиты) и мер меди­цинской профилактики, важнейшими из которых являются предварительные и периодические медицинские осмотры медицинских работников, с отстра­нением от работы при наличии противопоказаний, приведенных в приказе Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н "Об утверждении переч­ней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при вы­полнении которых проводятся обязательные предварительные и периоди­ческие медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вред­ными и (или) опасными условиями труда" (далее - Приказ № 302н).

Ртутная интоксикация

Контакт с ртутными соединениями и металлической ртутью у меди­цинских и фармацевтических работников происходит при технической не­исправности измерительных приборов (термометры, монометры), при амальгировании металлов в зубоврачебной практике, применении ртуть­содержащих препаратов (мази, присыпки). Особенно неблагоприятной в ги­гиеническом отношении является способность ртути испаряться при мину­совой температуре и депонироваться в пористых материалах (дерево, кирпич, штукатурка и пр.), что позволяет ей длительно сохраняться в произ­водственной среде (ПДК - 0,01 мг/м).

Ртуть принадлежит к тиоловым ядам, блокирующим сульфгидрильные группы тиоловых белков, что является основным патогенетическим звеном последующих поражений нервной системы, желудочно-кишечного тракта и других органов.

Клиническая картина. Острые отравления парами металлической ртути наблюдаются в основном при аварийных разливах ртути из техниче­ских термометров, лабораторного оборудования. Первые признаки отравле­ния - металлический привкус во рту, головная боль, общее недомогание, диспептические расстройства, но типичная клиническая картина выявляется через 1-2 дня: болезненность и кровоточивость десен, отсутствие аппетита, лихорадочные состояния, рвота, понос. Спустя несколько дней развивается геморрагический синдром, стоматит, сопровождающийся язвенным процес­сом на слизистой оболочке десен, верхних дыхательных путей. С мочой вы­деляется ртуть (норма - 0,01 мг/л), появляются признаки раздражения почек - белок и цилиндрический эпителий в моче. В дальнейшем могут развиваться нефропатии (отравление сулемой), хронический колит, поражение печени, выраженные вегетативные расстройства. После своевременного лечения возможно полное выздоровление.

Хроническая интоксикация парами ртути. Ее выраженность зависит от длительности и интенсивности ртутного воздействия, а также от индивиду­альной чувствительности организма. Клиническая картина развивается по­степенно и характеризуется преимущественным поражением нервной си­стемы. Чаще встречаются легкие формы интоксикации. Вначале развивается синдром раздражительной слабости, или ртутного эритизма, который про­является общим недомоганием, слабостью, нарушениями сна и симптомами эмоциональной лабильности: застенчивость, повышенная смущаемость, беспричинный смех. Больной становится робким, рассеянным, ему трудно выполнять работу в присутствии посторонних. При неврологическом иссле­довании выявляются признаки астеноневротического или астеновегетатив- ного синдрома. Снижается память. Одним из наиболее ранних симптомов интоксикации является тремор пальцев рук, который носит непостоянный характер и выявляется чаще всего при волнении больного. По мере прогрес­сирования процесса тремор становится крупноразмашистым, мешает вы­полнять точные движения (например, стоматологические манипуляции). Иногда дрожание распространяется на голову, ноги - нарушается походка, способность писать.

Иногда хроническая ртутная интоксикация проявляется в виде вегета­тивно-сосудистой дистонии на фоне неврастении: наблюдаются лабильность пульса, артериального давления (склонность к гипертензии), неустойчивость сердечно-сосудистых реакций при исследовании ортоклиностатических рефлексов, гипергидроз, ярко-красный стойкий дермографизм.

Вегетативные нарушения могут сочетаться с расстройствами функций эндокринных желез (щитовидной, половых и др.). К числу наиболее постоян­ных симптомов относятся изменения со стороны полости рта - гингивит, сто­матит. У пациентов нередко обнаруживаются гастриты, колиты, гепатиты.

Диагностика ртутной интоксикации основывается на совокупности клини­ческих признаков заболевания и данных определения содержания ртути в моче. Наиболее сложной является диагностика начальной стадии интоксикации, при которой клиническая картина неспецифична. Здесь помогают динамическое на­блюдение, анализ данных предварительного и периодических медицинских ос­мотров, подробная санитарно-гигиеническая характеристика условий труда. Постепенное развитие астении, вегетативных, эндокринных, трофических рас­стройств, исключение других причин выявляемых нарушений, отсутствие по­следних при поступлении на работу и обнаружение ртути в моче (динамика ее содержания на фоне провокационных проб и лечения) служат основанием для диагностики начальной стадии хронической ртутной интоксикации.

Пример

Больная Б., 42 года, медицинская сестра процедурного кабинета. В анамнезе - разлив ртути из технического термометра сухожарового шкафа, который находился в кабине­те; сухожаровой шкаф продолжал работать. Разлив ртути был обнаружен только в конце рабочей смены. Вместе с другими восемью медицинскими сестрами Б. провела демеркуриа- лизацию помещения. Работа выполнялась без использования средств индивидуальной за­щиты. Через несколько часов у трех медицинских сестер, участвовавших в уборке помеще­ния, появились жалобы на металлический вкус во рту, сухость в ротовой полости, головную боль, сонливость, общую слабость, резь в глазах. Сотрудниками санэпидстанции при про­ведении контрольных исследований (на следующий день после демеркуриализации) обнару­жено повышение содержания ртути в воздухе процедурного кабинета до 0,015-0,025 мг/м. Через сутки после происшедшего жалобы сохранились у больной Б., которая больше време­ни, чем другие сотрудники, контактировала с ртутью.

Больная была госпитализирована в профпатологическое отделение. Невропатологом диагностирован астеновегетативный синдром. Содержание ртути в моче - 0,36 мг/л. По данным профосмотров, Б. ранее была здорова. В течение 20 дней больная получала лече­ние: антидотная терапияунитиолом, общеукрепляющая терапия. Состояние пациентки значительно улучшилось, количество ртути в моче уменьшилось до 0,029 мг/л. Заключение врачебной комиссии: острое профессиональное отравление парами металлической рту­ти легкой степени (астеновегетативный синдром). Рекомендации: трудоспособна в своей профессии, наблюдение и лечение у невропатолога, санаторно-курортное лечение; боль­ная направлена в бюро медико-социальной экспертизы.

Лечение. Для связывания и выведения ртути из организма применяют ан- тидотную терапию: унитиол, тиосульфат натрия, димеркаптоянтарную кислоту.

Унитиол вводят внутримышечно в виде 5% раствора 5-10 мл по схеме.

Натрия тиосульфат назначают внутривенно в виде 30% раствора по 5-10 мл; вводится медленно.

Димеркаптоянтарная кислота (сукцимер) назначается при легких фор­мах интоксикации внутрь в виде таблеток (0,5) - по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 7 дней; при тяжелых отравлениях - в мышцу по схеме.

Назначаются также препараты, способствующие восстановлению функ­ционального состояния нервной системы: седативные и общеукрепляющие средства, поливитамины; физиотерапевтические процедуры - сероводород­ные ванны, электросон, иглорефлексотерапия. Применяются лекарственные средства, улучшающие метаболизм и кровоснабжение головного мозга: пи­рацетам, церебролизин, винпоцетин, аминалон.

Экспертиза трудоспособности лиц, постоянно работающих с препа­ратами ртути. При появлении первых признаков интоксикации пациентов следует временно или постоянно трудоустроить, исключив воздействие вредных веществ. При отравлениях, вызванных аварийными ситуациями, у пациентов после излечения трудоспособность обычно сохраняется в ос­новной профессии.

Важная задача профилактических мероприятий - отказ от использо­вания ртути в лечебном процессе (исключение амальгирования в зубовра­чебной практике), замена ртутьсодержащих измерительных приборов на электротермометры, механические тонометры, качественное проведение медицинских осмотров с обязательным участием невропатолога, контролем содержания ртути в моче.

При профотборе необходимо иметь в виду, что к работам, предполагаю­щим контакт с ртутью, не допускаются лица:

•с хроническими заболеваниями периферической нервной системы;

•выраженной вегетативной дисфункцией;

•болезнями зубов и челюстей (гингивит, стоматит, перидонтит, парадонтоз);

•выраженными формами хронического гастрита;

•хроническими заболеваниями кожи, часто рецидивирующими;

•психическими заболеваниями.

Эти противопоказания являются дополнительными к существующим общемедицинским противопоказаниям к работе с профессиональными вредностями согласно Приказу № 302н.

Выводы и рекомендации

Достаточно высокий уровень профессиональной заболеваемости меди­цинских работников, обусловленной в т. ч. воздействием химических факто­ров, связан как с несовершенством осуществляемых в лечебно-профилакти­ческих учреждениях мероприятий по охране труда, так и с элементарным незнанием большинством медицинских работников основ медицины труда и профессиональной патологии, нежеланием искать основную причину забо­левания, пренебрежением профилактическими мероприятиями.

Кроме того, следует отметить, что заболеваемость медицинских работ­ников в результате воздействия факторов токсико-химической этиологии также может быть обусловлена:

•наличием функциональной и/или материальной кумуляции химических веществ, сенсибилизации к химическим веществам, истощающих защит­ные силы организма и создающих благоприятный фон для действия вредного фактора или снижающего пороги его восприятия;

•большой частотой сочетанной патологии, вызываемой несколькими причинными факторами (например, тугоухость, связанная с действием ототоксических лекарств и шума, и т. д.), протекающей тяжелее и с более неблагоприятным прогнозом;

•ухудшением метаболизма и элиминации экзогенных химических ве­ществ и эндотоксинов, что усиливает и удлиняет действие вредного фак­тора;

•явлениями митридатизма, привыкания, невосприимчивости к лекар­ственным веществам в обычных дозах (ухудшение их всасывания, уско­рение метаболизма и выведения);

•снижением чувствительности фармакологических рецепторов к препа­ратам, с которыми медицинский работник может иметь постоянный кон­такт в процессе трудовой деятельности.

Мероприятия по профилактике воздействия вредных химических факто­ров в медицинском учреждении должны в первую очередь включать совер­шенствование деятельности служб охраны труда в лечебно-профилактиче­ских учреждениях, с использованием для профилактики профессиональных заболеваний у медицинских работников:

•мер санитарно-технического характера (оптимизация лечебных процес­сов, совершенствование медицинского оборудования с уменьшением попадания химических веществ в воздух рабочей зоны);

•мер санитарно-гигиенического характера - использование индивиду­альных (маски) и коллективных средств защиты (вентиляция);

•мер медицинского характера - предварительные и периодические ме­дицинские осмотры с учетом противопоказаний, приведенных в Приказе № 302н, профилактический прием витаминов и адаптогенов, санаторно-­курортное лечение.

Кроме того, необходимо проводить информирование медицинских ра­ботников о возможности развития профессиональных заболеваний в ре­зультате воздействия химических факторов и о мерах профилактики, что мо­жет осуществляться врачом-профпатологом лечебно-профилактического учреждения.

Комплекс мероприятий по охране труда, осуществляемый руководите­лями учреждения здравоохранения совместно с медицинскими работника­ми, позволит не только снизить уровень профессиональной заболеваемости медицинских работников, но также уменьшить выраженность диагностируе­мой патологии.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.