Медицинская амбулаторная карта: на что имеет право пациент

9733

Медицинская амбулаторная карта пациента является основным документом, в котором отражается вся информация о проведении лечебных и диагностических мероприятий в отношении больного. Этот документ оформляется и ведется на каждого человека, который хотя бы раз обратился в лечебно-профилактическое учреждение за медпомощью.

Заполнение амбулаторной карты пациента

Заполнение медкарты происходит по установленным правилам. Неверное ее ведение влечет определенные правовые последствия, как для медработника, так и для пациента.

Предоставление выписки из амбулаторной карты пациента

В ч. 5 ст. 22 ФЗ «Об охране здоровья», сказано, что больной или его представитель по закону имеет право обратиться в медучреждение с заявлением о получении медицинских документов, выписок из них и копий, отражающих состояние его здоровья.

Минздрав РФ должен установить порядок и сроки предоставления таких документов медучреждением, однако, на сегодняшний день такой акт не разработан.

Другие правовые акты

  • Форма медицинской карты № 025/у утверждена приказом Минздрава РФ № 834-н от 15.12.2014 года, однако этот документ также не содержит сведений относительно того, в какие сроки больница должна оформить выписку из медкарты.
  • Действующая инструкция, утвержденная еще приказом Минздрава СССР № 24-14/70-83 от 20.06.1983 года устанавливает, что выписка из медкарты больного формы № 027/у должна заполняться в медучреждении при направлении пациента на лечение в стационар, а также стационарами при выписке или смерти пациента.

Также сказано, что выписка служит для оперативного обмена информацией между поликлиникой и стационаром о диагнозе пациента, его состоянии при выписке (или направлении в стационар), о проведенном лечении, а также о выданных больному рекомендаций о лечении.

Эта выписка в соответствии с Инструкцией, должна быть выдана больному на руки, в случае необходимости пересылается посредством почтовой связи.

В документе также не предоставлены даже ориентировочные сроки предоставления выписки.

Приказ Минздрава РФ № 796-н от 02.12.2014

амбулаторная карта пациентаОбратимся к Положению об организации специализированной и высокотехнологичной помощи, которое утверждено приказом Минздрава РФ № 796-н от 02.12.2014 года.

В п. 18 этого документа сказано, что если у пациента обнаружены показания для оказания специализированной медпомощи, то его лечащий врач должен сделать выписку из его медицинской документации, чтобы выдать ее на руки больному или его законному представителю. О сроках выдачи выписки также не сказано ничего.

В п. 13 Порядка оказания паллиативной медпомощи взрослым, утвержденном приказом Минздрава РФ № 187-н от 14.04.2015 года, указано, что при направлении больного в медучреждение для оказания ему паллиативной медпомощи, врач оформляет выписку из медкарты амбулаторного больного. В ней указывается: диагноз, результаты лабораторных и иных исследований, рекомендации по проведению лечения и иных медицинских мероприятий. Сроки – не указаны.

Аналогичная ситуация и в Порядке оказания паллиативной медпомощи детям, который утвержден приказом Минздрава РФ № 193-н от 14.04.2015 года.

Критерии оценки качества медпомощи

Одним из критериев оценки качества медпомощи, оказанной пациенту в условиях стационара (дневного стационара), является:

  • оформление результатов лечения больного выпиской из медкарты;
  • выдача амбулаторной карты пациента ему на руки в день выписки из медучреждения.

При этом срок оформления выписки также прямо не регламентируется.

Поскольку во всех рассмотренных документах срок оформления выписки по тем или иным причинам отсутствует, то на наш взгляд, при оформлении выписки из медкарты пациента, врачу следует исходить из сроков ожидания медпомощи.

В ФЗ «Об охране здоровья в РФ» сказано, что медпомощь в экстренной форме должна быть оказана пациенту безотлагательно. Медпомощь в неотложной форме на дому оказывается пациенту в течение 2 часов после его обращение в медучреждение.

Сроки ожидания медпомощи, которая оказывается гражданам в плановом порядке, установлена региональными органами власти в рамках территориальной программы госгарантий (п. 3 ч. 2 ст. 81 ФЗ «Об охране здоровья»).

Медицинская амбулаторная карта: на что имеет право пациентОбратимся к положениям ГК РФ об обязательстве. В п. 2 ст. 314 ГК РФ сказано, что если для обязательства не установлен срок исполнения и нет условий для определения этого срока, то по умолчанию оно должно быть исполнено в течение 7 дней со дня предъявления требования об его исполнении. Это условие действует в том случае, если другие сроки не установлены законом и иными НПА, а также обычаями делового оборота.

Поэтому мы полагаем, что предоставление больному выписки из медкарты для дальнейшего оказания медпомощи должно происходить в срок, который определяется с учетом сроков оказания медпомощи, но не более 7 дней со дня обращения пациента.

Если выписка из медкарты требуется больному для иных целей, то предлагаем два варианта для определения срока ее оформления:

  • 7-дневный срок исполнения обязательства, который предусмотрен п. 2 ст. 314 ГК РФ;
  • 30-дневный срок с момента обращения пациента, как частный случай обращения пациента в медучреждения, в соответствии с ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан».

Читайте также в журнале «Правовые вопросы в здравоохранении»

Выдача родителям медкарты ребенка в случае переезда

Минздравсоцразвития РФ приказом № 406-н от 26.04.2012 года определил Порядок выбора гражданином медучреждения для оказания ему медпомощи.

В п. 11 этого документа говорится о том, что после того, как медучреждение получило уведомление от нового, выбранного гражданином медучреждения, оно обязано в течение трех дней снять гражданина с медицинского обслуживания и направить в новую больницу копию всей медицинской документации на пациента.

Типовая инструкция по заполнению медкарты

Существует Типовая инструкция по заполнению форм медицинской документации, утвержденная приказом Минздрава РФ № 1030 от 04.10.1980 года. В отношении формы № 112/у (история развития ребенка) там говорится о том, что после того как ребенок выбыл из-под наблюдения детской поликлиники в связи с переездом, на титульном листе документа производится отметка о дате и причинах снятия с учета.

  • В случае переезда в Истории развития ребенка необходимо указать новый адрес ребенка, чтобы при поступлении запроса документ был направлен в соответствующую поликлинику.
  • Если запроса не было, то История хранится в регистратуре 3 года, после чего сдается в архив.

Медицинская амбулаторная карта: на что имеет право пациентМы наблюдаем правовую коллизию: в одном документе говорится о том, что в новую поликлинику направляется оригинал Истории развития ребенка, а в другом – что направляется копия медицинской документации.

Так как оба документа равнозначны по юридической силе, то в соответствии с принципом разрешения правовых коллизий, необходимо применять тот документ, который был принят позднее.

Медицинская амбулаторная карта: на что имеет право пациентТо есть в новую поликлинику следует направлять копию медицинской документации на ребенка.

В ч. 5 ст. 22 ФЗ «Об охране здоровья граждан» закреплено право больного или его законного представителя обратиться в медучреждение с заявлением о выдаче медицинских документов, выписок из них и копий. В то же время, медучреждение обязано учитывать и хранить надлежащим образом меддокументацию.

Так, в соответствии с порядком заполнения амбулаторной карты пациента, о котором мы говорили ранее, п. 35 формы № 025/у необходим для записи эпикриза. Его оформляют в том случае, если пациент выбывает из района обслуживания больницы, а также в случае его смерти.

Если пациент выбыл в другой район или населенный пункт, то эпикриз направляется в другое медучреждение или выдается на руки больному.

Также в письме Минэкономразвития РФ № 734/МЗ-14 от 04.04.2005 года сказано о том, что разрешение на выдачу медкарт пациентам на руки может оформит только главный врач больницы.

Мы можем сделать следующий вывод: медучреждение может выдать Историю развития ребенка родителям на руки на основании их заявления, однако выдача может быть временной и с обязательством ее возврата. Если родители выбывают в обслуживание другого медучреждения, то им на руки может быть выдана копия медкарты или выписанный с медкарты эпикриз.

Оригиналы документов должны оставаться на хранении в медучреждении, которое их оформляло.

Выдача копии медицинской амбулаторной карты пациента с переводом на иностранный язык

 Часто возникает ситуация, когда гражданин отправляется на лечение за границу, и для получения медпомощи ему требуется копия медицинской карты с переводом на иностранный язык.

Мы уже говорили о том, что пациенты имеют право получать на руки медицинские документы, отражающие его состояние здоровья, а также копии и выписки из этих документов.

Однако обязанностей медучреждения по выполнению перевода этой документации на другой язык, действующее законодательство не содержит.

Порядок заполнения амбулаторной карты пациента

В порядке заполнения медкарты пациента сказано, что:

  • все записи в ней медработники производят на русском языке;
  • без сокращений;
  • аккуратно.
  • Все записи в карте подтверждаются подписью врача, который ее заполнял.
  • Возможно заполнение на латинском языке наименований назначенных пациенту лекарств.
  • Предполагаем, что правило о ведении записей на русском языке касается и иных форм медицинских карт пациентов.
Медицинская амбулаторная карта: на что имеет право пациентПоэтому требование пациента о предоставлении ему копии медкарты, выполненной на иностранном языке, является неправомерным.

Поскольку документ, устанавливающий сроки предоставления пациентом выписок до сих пор не принят, считаем, что медучреждение имеет право самостоятельно устанавливать эти сроки в локальном нормативном акте.

Выдача амбулаторной карты пациента родственникам умершего пациента

В п. 12 ч. 79 ФЗ «Об охране здоровья» установлена обязанность медучреждений по обеспечению учета и хранения медицинской документации своих пациентов.

Кроме того, действующее законодательство содержит запрет на распространение сведений, которые составляют врачебную тайну, в том числе и после смерти человека.

Форма медицинской карты амбулаторного больного № 025/у-04 и инструкция по ее заполнению утверждена приказом Минздравсоцразвития № 255 от 22.11.2004 года. Там же сказано, что медицинская карта пациента должна постоянно храниться в регистратуре больницы.

В письме № 734/МЗ-14 от 04.04.2005 года Минздравсоцразвития РФ разъяснил, что после смерти пациента его медицинская карта изымается из картотеки и передается в архивный отдел больницы, где должна храниться 25 лет.

Медкарта может быть выдана больному на руки, но только с разрешения главного врача больницы. При этом главный врач самостоятельно решает, целесообразна ли выдача таких документов.

Однако в ч. 4, 5 ст. 22 ФЗ «Об охране здоровья» больной и его законный представитель имеют право знакомиться с медицинской документацией, в которой отражается состояние его здоровья, а также получать на основании этих документов консультации у других специалистов.

Порядок, основания и сроки предоставления пациентам документов, копий и выписок из них должен устанавливать Минздрав РФ, однако на сегодняшний день этот порядок не определен.

Если мы обратимся к положениям ч. 5 ст. 67 ФЗ «Об охране здоровья», то мы увидим, что в случае смерти пациента медицинское заключение о диагнозе заболевания и причине наступления смерти может быть выдано ограниченному кругу лиц, в том числе супругу/супруге, иному близкому родственнику или законному представителю умершего пациента.

При этом закон не предусматривает возможность выдачи медицинской карты умершего больного его родственникам.

Выводы

  1. действующее законодательство не содержит норм относительно сроков предоставления пациентам и их законным представителям копий и выписок из медицинской документации, поэтому на практике рекомендуем разработать в больнице локальный акт, в котором эти сроки будут указаны. При этом следует учитывать разумные сроки рассмотрения обращений граждан, которые содержатся в ФЗ «О порядке рассмотрения граждан в РФ», а также нормами ГК РФ в части исполнения обязательств;
  2. в случае переезда родителей ребенка в другой район или населенный пункт они должны прикрепиться к иному медучреждению, которое направляет в прежнее медучреждение письменный запрос о предоставлении копий медицинских документов на ребенка;
  3. требование пациента о предоставлении копий медицинских документов, с их переводом на иностранный язык является неправомерным. В этом случае мы рекомендуем пациентам получать на руки копии медицинских документов и самостоятельно обращаться в специальную организацию для их перевода. После этого перевод должен быть заверен у нотариуса, в таком случае документ может быть принят в иностранном медучреждении как легитимный;
  4. медкарта амбулаторного пациента постоянно хранится в медучреждении, которое осуществляло ее оформление. После смерти пациента документ передается из регистратуры в архив, где хранится в течение установленных законом сроков;
  5. закон не устанавливает право родственников умершего пациента получать его медицинскую документацию. Исключением является заключение о диагнозе заболевания и о причине смерти. Нарушением закона со стороны медучреждения является выдача родственникам медкарты умершего пациента, если он перед смертью не дал своего письменного согласия на это. Эти действия расцениваются как нарушение врачебной тайны, охраняемой законом даже после смерти пациента медучреждения;
  6. если умерший больной был недееспособным или несовершеннолетних, то его родственник как законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с его медицинской документации. Кроме того, он может обратиться в больницу с письменным заявлением с тем, чтобы получить на руки все медицинские документы, отражающие состояние здоровья умершего родственника, а также выписки и копии из этих документов.


Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль