Ведение медицинской документации

21782

Ведение медицинской документации установленных форм является неотъемлемой частью работы современного врача.

Это неудивительно, поскольку верно оформленные документы часто являются главным фактом, подтверждающим оказание медицинской помощи пациенту, а также поводом для ее оплаты страховой организацией.

Формы медицинской документации в дневном стационаре

Правила организации деятельности дневных стационаров в учреждениях здравоохранения описаны в Положении, утвержденном приказом Минздрава РФ № 438 от 09.12.1999. Так, в Положении сказано о том, что в подразделении ведется соответствующая медицинская документация (п. 1.9).

Перечень такой документации содержится в инструкции, устанавливающий порядок ведения больных, которые лечатся в дневном стационаре (приказ Минздрава СССР № 27-14/4-88 от 08.04.1988).

Основные учетные документы дневного стационара

Инструкция является действующей, поэтому основными учетными документами дневного стационара являются:

  • журнал регистрации приема пациентов, с отметками об отказе в госпитализации;
  • медицинская карта пациента по форме 003-у;
  • книга выдачи листов нетрудоспособности;
  • лист врачебных назначений и температурный лист;
  • карта физиотерапевтического пациента;
  • карта пациента, проходящего лечение в кабинете физкультуры;
  • процедурный журнал;
  • журнал для ведения записей оперативных вмешательств;
  • журнал для регистрации переливания трансфузионных сред и регистрационный лист по форме 005-у;
  • извещение больного о возможных неблагоприятных действиях препарата;
  • статистический листок выбывшего из стационара больного;
  • журнал для ведения санитарно-просветительской работы;
  • листок учета койко-мест и перемещения пациентов в стационаре.

Новые формы учетной документации в дневном стационаре

Однако, данный перечень не является полным. Он был дополнен приказом Минздравом РФ № 413 от 30.12.2002 года, который ввел новые формы учетной документации:

  • сводная ведомость, в которой отражаются передвижения коек и больных по стационару, а также другим отделениям и койкам обычного стационара (круглосуточного пребывания по форме № 016/у-02);
  • листки для ежедневного учета больных, а также коек стационара при медучреждении, поликлинике, стационара на дому (по форме 007дс/у-02);
  • статистическая карта и сводная ведомость на пациента, который выбил из дневного стационара, из стационара круглосуточного пребывания, а также из стационара при поликлинике или стационара на дому (по форме № 066/у-02);
  • форма отчета, в которой отражаются сведения о деятельности дневных стационаров в учреждениях здравоохранения (№ 14-дс).

Ведение записей о состоянии здоровья пациента

При этом инструкции гласят, что при ведении записей о состоянии здоровья пациента в дневном стационаре, при назначении ему исследований и лечения, а также значимые обобщённые сведения о нем необходимо заносить:

  • для ребенка – в историю развития ребенка;
  • для взрослого – в медкарту больного.

После заполнения эти документы должны быть направлены в стационар из отделения, которое перенаправило больного.

Все дневные стационары заносят подобные записи в медицинскую карточку стационарного пациента

Все дневные стационары заносят подобные записи в медицинскую карточку стационарного пациентаТакже все больные, которые находятся в стационаре на дому, стационаре поликлиники или дневного пребывания, должны быть зарегистрированы в учреждении и на них заводится медицинская карта по форме № 003-2/у-88. Назначение такой карты – оценка деятельности стационара в общем, а также анализ результативности проведенного лечения.

После того, как по больным будут составлены все годовые статистические отчеты, такие карты по приказу главного врача могут быть уничтожены. В некоторых случаях карта № 003-2/у-88 вкладывается в медкарту стационарного или амбулаторного больного или в историю развития ребенка.

Работа врачей, которые трудятся в стационаре на дому или дневном стационаре, должна учитываться по общему правилу в дневнике по форме № 039/у-87.

Ведение медицинской документации в приемном отделении больницы

Обратимся к инструкции, в которой сказано о заполнении форм учетной медицинской документации в учреждениях здравоохранения, которая была утверждена Минздравом СССР № 27-14/70-83 от 20.06.1983.

Документация приемного отделения

В ней, кроме всего прочего, приведен и перечень документации, которую оформляют и ведут сотрудники приемного покоя стационара:

  • Медицинская карта больного стационара (по форме № 003/у). В этой карте медработник должен заполнить основные данные о пациента, указать первичный и подтверждённый диагноз, а также краткие данные обследования больного и анамнеза.
  • Журнал, в котором регистрируются вновь прибывшие больные, а также случаи отказов больных от госпитализации по форме № 001/у. Есть некоторые исключения – в гинекологических отделениях ведется специальный журнал, в котором регистрируются родильницы, роженицы и беременные, в журнале № 001/у регистрируются лишь пациентки, прибывшие для проведения прерывания беременности и иных гинекологических операций.
  • Экстренное сообщение о случае инфекционного заболевания, а также о профессиональном или пищевом отравлении или неадекватной реакции на прививку. Данная форма № 058/у заполняется, соответственно, в случае обнаружения названных случаев в отделении.
  • Статистическая карточка, которая заполняется на больного, выбывшего из приемного отделения стационара. Эта карта заполняется одновременно с медкартой № 003/у.

Дополнительные документы

Кроме этой документации, которая является в большей степени отчетной, в приемном отделении на каждого пациента должны оформляться следующие документы:

  • Согласие больного на обработку его персональных данных.

Данное требование предусмотрено положениями Федерального закона РФ № 152 «О персональных данных», которые говорят о необходимости оформления согласия больного на обработку и использование его личных данных.

  1. Подтверждение ознакомления пациента с правилами поведения в больнице, а также с правилами пожарной безопасности;
  2. Справка о пребывании больного в медучреждении;
  3. Добровольное письменное согласие больного на медицинское вмешательство, в противном случае – отказ от такого вмешательства. Требование предусмотрено положениями ФЗ «Об охране здоровья граждан в РФ».
  4. Журнал регистрации пациентов, которые поступили с признаками насильственного причинения вреда здоровью, а также пострадавшие в результате противоправных действий.
  5. Алфавитные книги по поступившим больным для предоставления информации справочным службам;
  6. Журнал регистрации телефонограмм, в которых сотрудники приемного покоя ведут запись текстов телефонограмм, а также дату и время ее передачи, сведения о лице, которое приняло телефонограмму.

Уведомление санитарно-эпидемиологического территориального органа о случае распространения больничной инфекции или паразитарного заболевания является необходимым требованием Инструкции, которая была утверждена приказом Минздрава СССР № 654 от 1989 года. Там сказано, что кроме случая возникновения инфекции, медработники должны также оперативно сообщать в орган эпидемиологического надзора о случаях отравления, неправильной реакции гражданина на прививку, а также о других случаях.

Сведения могут быть сообщены в территориальный орган и по телефону, при этом сведения о больном нужно внести в журнал по форме № 060/у.

Информирование правоохранительных органов – одна из необходимых мер защиты, в первую очередь, право и свобод пациентов, которые могли пострадать от насильственных преступлений.

Порядок такого информирования был принят в 2012 году и утвержден приказом Минздравсоцразвития № 565-н. При этом медработник должен иметь достаточные основания для того, чтобы предположить, что вред пациенту был причинен в результате совершения преступлений.

Ответственный медицинский работник сообщает в отдел полиции информацию по телефону, на следующий день информация оформляется и отсылается в отдел в письменной форме.

Порядок информирования также предусматривает и то, что сведения о случаях поступления пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что они пострадали от преступлений, должны быть зарегистрированы в специальном журнале.

Ведение медицинской документации в электронном виде

В связи с повсеместным введением в больницах специального программного обеспечения, позволяющего вести отчетность в электронной форме, в том числе и медицинскую карту больного, многие руководители интересуются тем: можно ли вести документацию на пациента только в электронном виде?

К сожалению, на настоящий момент законодательство, в частности, порядок ведения первичной документации, утвержденный приказом Минздрава РФ № 834-н от 15.12.2014 года, не предусматривает возможность ведения документации больных только в электронной форме.

Правовые нормы

Обратимся к истокам правового регулирования этого вопроса.

Как указывается в ст. 79 ФЗ «Об охране здоровья», медицинские организации должны вести всю предусмотренную документацию на больных в установленном порядке, что касается и амбулаторной карты больного.

Органом, ответственным за утверждение порядка ведения документооборота в органах здравоохранения, а также за внедрение унифицированных форм учетной документации в больницах, как говорится в ст. 14 Закона, является федеральный исполнительный орган, который осуществляет функции по реализации функций государства в области здравоохранения. Таким образом, ответственным органом является Минздрав РФ.

Мероприятия по внедрению электронных медкарт пациентов

Во исполнение своих полномочий, Минздрав РФ начал разработку мероприятий по внедрению электронных медкарт пациентов:

  • утверждено положение о рабочей группе Минздрава РФ, задачами которой стала разработка плана внедрения электронной медкарты в учреждениях здравоохранения;
  • приказом Министра здравоохранения РФ № 18-1/1010 от 11.11.2013 года утверждено примерное содержание и разделы электронной карты.

Однако, несмотря на то, что работа уже началась, формальности все еще не соблюдены, поэтому электронная карта официальным медицинским документом не является.

Например, документ Министра здравоохранения, названный выше, вообще не предусматривает в своей структуре наличие добровольного согласия пациента на медицинское вмешательства, что противоречит требованиям ФЗ «Об охране здоровья». Эти требования однозначно предусматривают наличие такого документа, подписанного пациентом, его родственниками или представителями.Ведение медицинской документации

Согласие содержится в последующем в медицинской документации.

Поэтому при ведении электронной карты в соответствии с требованиями ГОСТ Р53636-2006, и даже при наличии распечатанного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство, его будет недостаточно для проведения судебных разбирательств и контрольных проверок.

Кроме того, порядок дачи информированного добровольного согласия, который утвержден приказом Минздрава РФ № 1177-н от 20.12.2012 года, предусматривает не только подписание документа пациентом, его родным или родственником, но и дальнейшее его подшивание в медицинскую документацию пациента. Однако, электронный документ подшить невозможно.

Оформление медицинской документации в процедурном (перевязочном) кабинете

Особенности работы перевязочного кабинета наиболее полно описаны в разделе № 3 СанПиН № 2.1.3.2630-10, который предъявляется основные требования к медицинским учреждениям.

Так, в перевязочном кабинете в обязательном порядке проводятся следующие процедуры:

  1. обработка помещения до начала работы персонала – обработка дезинфектантом и влажная уборка;
  2. подготовка перевязочного стола к началу работы;
  3. предварительная очистка и обработка медицинских инструментов;
  4. проведение перевязки пациенту и иные необходимые процедуры;
  5. обработка и удаление медицинских отходов;
  6. обработка помещения в конце рабочего дня и обеззараживание воздуха;
  7. еженедельная уборка в помещении перевязочной.

Регистрационные журналы

Нормативные акты при этом предусматривают наличие таких регистрационных журналов:

  1. Журнал регистрации аварийных ситуаций
Заполняется в случае возникновения аварийной ситуации.
  1. Журнал выявления случаев возникновения внутрибольничных инфекций
Медицинский работник заносит такие случаи на своем рабочем месте.

Кроме этого, действующее законодательство не предусматривает ведение иной документации в перевязочном кабинете. Однако, ряд ведомственных актов говорит о том, что некоторые формы журналов являются рекомендованными для медучреждений и разрабатываются ими самостоятельно:

  1. Журнал учета генеральных уборок, который предусмотрен п. 4.31 СанПиН 2.1.3.2630-10
Форма журнала разрабатывается в больнице медицинскими работниками самостоятельно.
  1. Технологический журнал учета отходов класса Б и В в отделении больницы
В основном необходимо указать количество каждого вида отходов.
  1. Иные формы журналов
Руководство медучреждения может вводить и разрабатывать самостоятельно по мере необходимости

Именно такая документация должна оформляться в перевязочном кабинете.

Какое количество времени необходимо врачу для оформления медицинской документации

Выше мы рассмотрели основные формы учетной документации, которые должны вести врачи и другие медицинские работники. Такой документации довольно много и возникает резонный вопрос – какое количество рабочего времени уходит у врача на оформление этой документации?

Многие пациенты жалуются на то, что врачи уделяют минимальное время на проведение опроса и осмотра, а также на изучение обследований пациента, в то время, как большая часть посещения уходит на заполнение медицинских документов.

Прежде всего, следует ориентироваться на отраслевые нормы времени, которые затрачиваются на посещение пациентом врача-специалиста. Напомним, они были утверждены приказом Минздрава РФ № 290-н от 02.06.2015 года.

Пункт 3 Типовых норм устанавливает нормы времени, которые необходимы гражданам на одно фактическое помещение врача-специалиста. Так, в условиях амбулатории установлены следующие нормы для совершения всех действий по оказанию медицинской помощи, которые включают и оформление медицинской документации:

Специалист Время
прием терапевта и педиатра на участке 15 минут
прием врача-невролога, гинеколога 22 минуты
прием семейного врача 18 минут
прием офтальмолога 14 минут
прием ЛОР-врача 16 минут

Данные нормативы включают в себя время, которое в целом необходимо на прием одного пациента, включая приветствие, объяснение пациента, его осмотр, изучение его анализов, опрос и иные медицинские манипуляции.

При этом нормативные затраты времени предусматривают то, что при условии, если рабочее место медицинского работника организовано рационально, с присутствием необходимой офисной й и компьютерной техники, врач-специалист должен тратить не более 35% времени от нормы посещения для того, чтобы надлежащим образом оформить необходимую медицинскую документацию.

То есть, например, на прием у врача-педиатра пациенту отведено всего 15 минут. Это значит, что на проведение осмотра, опроса и иных мероприятий у врача должно уходить не менее 9, 7 минут (65% времени приема), а на заполнение медицинской карты и иных документов – не более 5,3 минут.

Мы считаем, что такой подход может быть вполне реализован на практике не только на обычных приемах врачей, но и при определении нормативных показателей, которые обычно отведены врачам на составление заключительно акта по проведению медицинского осмотра в соответствии с приказом Минздравсоцразвития № 302-2 от 12.04.2011 года.

При этом норма времени на составление заключения должна составлять не более 1/3 временной нормы, которая обычно затрачивается на проведение самого медицинского осмотра разных сотрудников, обратившихся в медицинское учреждение.

Речь идет о сотрудниках, которые работают в опасных и вредных условиях труда и направлены своим работодателем на прохождение периодического или предварительного медицинского осмотра.

Кроме того, отраслевые нормы хороши тем, что любое медицинское учреждение может, изучив их, провести собственные исследования и адаптировать нормативы к условиям своей работы и хронометражу приемов соответствующих специалистов, ведущих прием в медицинском учреждении.

В таком случае, установленные нормативы будут существенным образом оказывать влияние на трудовой процесс в медицинском учреждении и в некоторых случаях позволят даже сократить время, которое врачи затрачивают на оформление всей необходимой медицинской документации.

Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×