Экспертизы качества медицинской помощи: полный алгоритм

5123

Эксперт качества медицинской помощи является специально уполномоченным лицом фонда медстрахования или страховой компании. Он привлекается собственно для того, чтобы в установленных пределах и объемах провести экспертизы в конкретном учреждении здравоохранения, оценить и выявить допущенные при оказании помощи населению дефекты.

Полный алгоритм экспертизы качества медицинской помощиПри этом он устанавливает, правильно ли был сделан выбор учреждения здравоохранения, достигнута ли в процессе лечебных и диагностических мероприятий цель потребителя услуги и медицинских работников.

При нахождении дефектов эксперт устанавливает конкретные обстоятельства, которые могли послужить причиной ошибок и находит их последствия.

В конце специалист оформляет свое мотивированное мнение в виде итогового заключения и выдает свои рекомендации по улучшению процесса оказания медпомощи в больнице.

Так в общем виде проводится экспертиза качества оказания медпомощи.

В статье мы уделим внимание правам и обязанностям экспертов, а также ответным обязанностям медучреждений в отношении этих специалистов, поговорим о процедуре проведения плановых, целевых и повторных экспертиз.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи

  1. Кто организует экспертизу
Инициатором и главным организатором такой проверки является страховая медорганизация.
  1. Основание для проведения экспертизы
Фактическим  основанием для проведения экспертизы  выступают результаты медико-экономических исследований, проверок и экспертиз
  1. Когда проводится плановая экспертиза

Случаи, в которых проводится экспертиза, а также периодичность проверок установлена  в письме ФОМС № 2827/305/и от 26.05.2014 года.

Так, экспертиза (плановая) должна проводиться в каждом учреждении здравоохранения, которое оказывает медпомощь по программа ОМС. Периодичность проверок: один раз в календарный год, но не реже.

Конкретный период проверок определяется  планом проверок страховой организации .

  1. Объем экспертизы при плановой проверке

Страховая организация в плане проверочных мероприятий прописывает объемы проведения экспертизы, которые предварительно согласовываются с фондом  ОМС . При этом эксперты должны проверить определенное количество случаев оказания медпомощи:

  • не менее 5% случаев медпомощи, оказанной в стационаре;
  • не менее 0,8% случаев медпомощи, оказанной в поликлинических подразделениях;
  • не менее 3% случаев медпомощи, оказанной в дневном стационаре;
  • не менее 1,5% случаев медпомощи, которая была оказана вне стен больницы, например, при выезде на вызов скорой помощи.
  1. Оформление результатов экспертизы

Проводящий проверку специалист должен по итогу проверочных мероприятий составить  итоговый документ  со своими выводами – экспертное  заключение , на основании которого впоследствии составляется акт плановой экспертизы.

Позднее составляется отчет, который эксперт направляет в фонд ОМС.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи

Читайте также в журнале «Управление качеством в здравоохранении»

  1. Кто организует экспертизу
Целевую экспертизу также организует за свой счет представительство страховой компании, которое направляет в медучреждения своих экспертов для проведения проверочных мероприятий.
  1. Основание для проведения экспертизы

Основаниями для проведения проверки  является:

  • поступление в страховую компанию обращения застрахованного пациента с жалобой на некачественно оказанную медпомощь или на нарушение его права на доступность медпомощи в учреждении здравоохранения;
  • случаи наступления смерти пациентов;
  • заражение инфекционными болезнями внутри больницы, а также наступление тяжелых последствий заболеваний;
  • случаи, когда пациенты повторно обращаются в одну и ту же больницы с аналогичными жалобами и заболеваниями. Периодичность обращений при этом должна составлять не менее 3 месяцев при повторных госпитализациях и не менее одного месяца при обращении в поликлинику;
  • случаи установления инвалидности у детей и граждан трудоспособного возраста;
  • наступление заболеваний, которые имеют нестандартные сроки лечения (удлиненные или укороченные более, чем наполовину) по сравнению с принятым стандартом оказания медпомощи;

Кроме того, страховщики могут самостоятельно сделать выборку случаев, по которым будет проводиться целевая экспертиза качества медпомощи.

  1. Когда проводится плановая экспертиза

Проводить целевую проверку страховщики могут в течение месяца со дня, как в нее были переданы счета на оплату и реестры по застрахованным лицам.

Срок проведения экспертных мероприятий может быть увеличен, в случае, если предварительно проводится дополнительное исследование, на которое необходимо время.  Например, при наступлении смертельного исхода, может понадобиться патологоанатомическое вскрытие или гистологическое исследования для установления точной причины смерти.

В течение одного месяца  с момента поступления в страховую компанию счетов и реестров, в ней проводятся организационные мероприятия, которые включают в себя запрос дополнительных документов, постановка вопросов экспертам, обсуждение целевых случаев с экспертами и т.д.

Случаи отбираются также по итогам специальной экономической проверки.

В этом случае проведение целевой экспертизы может быть назначено и в более поздние сроки - до полугода с момента предоставления счетов на оплату.

Стоит отметить, что целевую экспертизу можно проводить независимо от времени, которое прошло с момента конкретного случая. Важен тот факт, когда страховой компании стало известно о наличии внутрибольничной инфекции или о смертельных исходах.

Например, о некоторых случаев инфицирования может стать известно только после получения жалобы или проведения прокурорской проверки, проверки ведомственного органа и т.д.

Целевую экспертизу по жалобам пациентов, которые поступили в страховую компанию, следует проводить в сроки, установленные специальным законодательством о порядке рассмотрения обращений граждан.

Подробности проведения целевых проверок подробно указаны в письме ФОМС № 2626/30-5 от 21.05.2015 года.

  1. Объем экспертизы при плановой проверке
Объем целевой экспертизы определяется числом конкретных случаев оказания медпомощи по выбранным основаниям и критериям.
  1. Оформление результатов экспертизы
По итогам проверок эксперт также оформляет свое итоговое заключение, отчет, а также акт проведения целевой экспертизы, в котором подробно описаны выявленные недостатки оказания медпомощи и рекомендации по их дальнейшему предотвращению и устранению.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи

Кто организует экспертизу Территориальные фонды ОМС могут стать инициатором проведения повторной экспертизы качества медпомощи.
Основание для проведения экспертизы

Поводом для экспертизы могут стать документальные проверки, которые организуются ФОМС в отношении страховых медицинских компаний, а также нарушения, выявленные в ходе контрольных действий.

Кроме того, сами медучреждения, несогласные с результатами проведенных в отношении них экспертиз, могут обратиться в ФОМС с письменной претензией на недостоверность или необоснованность заключения эксперта в ходе проведения экспертизы.

Когда проводится плановая экспертиза

Сроки проведения экспертизы: повторная экспертиза может  проводиться при возникновении названных выше обстоятельств  и фактических оснований, и  может  быть организована параллельно с первичной экспертизой.

Подробнее об этом сказано в письме ФОМС № 2629/30-5 от 20.05.2015 года.

Объем экспертизы при плановой проверке

Конкретное число повторных экспертиз в основном зависит от количества поводов для их проведения, однако, ФОМС устанавливает некоторые нормативы объемов.

Так, число повторных проверок составляет не менее трети от всех проведенных экспертизы качества медпомощи и не менее одной десятой от общего числа проведенных контрольных мероприятий.

При этом ФОМС каждый год должен  провести проверки во всех страховых компаниях и во всех учреждениях здравоохранения, действующих в сфере оказания бесплатной медицинской помощи. При установлении объемов проверок в больницах при этом пропорционально учитывается количество предъявленных к оплате счетов.

Оформление результатов экспертизы После проведенных проверочных мероприятий составляется отчет, эксперт также резюмирует все изученные случаи и документацию по ним и отражает все это в экспертом акте и заключении.

Права и обязанности эксперта качества медпомощи

В первую очередь, любой эксперт качества медпомощи имеет право получить от руководства больницы всю меддокументацию, которая позволит ему установить ход лечебного процесса в отношении конкретного пациента.

Компетенция и уровень образования этого должностного лица позволяют ему также самостоятельно осматривать больных в целях проведения проверки.

Когда экспертиза качества оказания медицинской помощи проводится в очной форме, специалист может обсуждать с врачами-специалистами и руководителями больниц показатели лечебно-диагностического процесса, а также представлять им предварительные результаты проверки.

В свою очередь эксперт обязан бережно относиться к документации, которую ему представляет больница, хранит врачебную тайну и соблюдает профессиональные этические стандарты и нормы деонтологии в медицине. Медицинская документация должна быть возвращена в медицинское учреждение или инициатору проведенной экспертизы своевременно и в полном объеме.

Обязанности медучреждения при проведении экспертизы качества медпомощи

Должностные лица больницы – главный врач, его заместители и руководители подразделений могут потребовать у эксперта предоставить сведения о нормативной документации, на основании которой проводятся те или иные проверочные мероприятия, и на которых основывает свое мнение эксперт. Это могут быть медстандарты и порядки, профессиональные рекомендации и протоколы лечения, а также собственно нормативные ведомственные акты.

Экспертиза качества оказания медицинской помощи проводится в конкретной больнице по предварительному запросу, который поступает в нее от субъекта проводящего проверку. В течение 5 рабочих дней после получения такого документа, ответственные сотрудники подготавливают к проверке всю указанную в нем учетную документацию по пациентам, предоставляют проверяющим при необходимости результаты внутренних проверочных мероприятий по безопасности меддеятельности.

Сотрудники медучреждения должны обеспечить доступ специалистов ко всем материалам и информации, которая может им понадобиться в ходе экспертной проверки.

Действия медучреждения по результатам экспертизы качества медицинской помощи

Руководители больницы рассматривают экспертные документы в течение двух недель с момента их вручения, после чего они могут согласиться с изложенными в них доводами и вернуть в страховую компанию подписанный акт.

Если же медучреждение не соглашается с мнением специалистов, акт также подлежит подписанию и возврату в страховую компанию, однако, к нему прилагается протокол разногласий.

Все жалобы в течение этого срока должны быть в больнице документально оформлены и направлены в региональное отделение ОМС для рассмотрения.

При этом все жалобы должны быть обоснованы и подтверждены конкретными материалами.

Последствия проведенной экспертизы качества медицинской помощи

Самым нежелательным следствием для учреждения здравоохранения после проведенных проверок является неоплата оказанной некачественно или с дефектами медпомощи или существенное уменьшение суммы этой оплаты.

Кроме того, страховые компании могут устанавливать штрафы за выявленные случаи медицинской помощи, оказанной с нарушенными сроками или некачественно.

В некоторых случаях страховые компании могут предъявить медучреждению свои замечания для устранения, а также предупреждения.

В любом из этих случаев, руководитель больницы должен внимательно изучить экспертное заключение и принять все возможные меры для того, чтобы устранить допущенные ошибки и улучшить качество оказываемой населению медицинской помощи.

Также больница обязана возместить весь вред, который был ей причинен пациентам по вине своих сотрудников.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль