text
Портал для медицинских работников

Добровольное медицинское страхование: требования закона

  • 20 сентября 2016
  • 2225

Добровольное медицинское страхование - организации страхования, которая позволяет частично или полностью возместить расходы на медицинское обслуживание и потерю заработка во время лечения, а также эффективно дополняет возможности государственной системы охраны здоровья

В статье рассказано о получении услуги по добровольному медицинскому страхованию, об особенностях правового регулирования этой сферы, а также о некоторых организационных особенностях заключения такого договора.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Добровольное страхование как платная услуга

В соответствии с положениями ФЗ «Об охране здоровья граждан» в РФ, каждый гражданин нашей страны имеет право получать платные медицинские услуги, в том числе и по договору добровольного медицинского страхования.

Исключение действует лишь в отношении граждан, которые отбывают уголовное наказание в учреждениях исполнительной системы. В таком случае договор о добровольном медицинском страховании с ними расторгается.

Правительством РФ № 1006 от 04.10.2012 года утверждены правила предоставления медучреждениями платных медуслуг гражданам.

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Добровольное медицинское страхование: правовая база

ФЗ «О медицинском страховании в РФ», в котором содержались отдельные положения о добровольном медицинском страховании, отменен в 2011 году. Однако, на данный момент все еще не принят специальный закон по вопросам добровольного медицинского страхования.

Как указано в ст. 970 ГК РФ, к отношениям по такому страхованию могут применяться правила, предусмотренные главой 48 ГК РФ, если специальный закон не устанавливает иные требования.

Поскольку на настоящий момент специальных правил так и не принято, правоприменители смело могут руководствоваться этими положениями ГК  РФ, а также законом «Об организации страхового дела в РФ».

Также правовой статус страховых медицинских компаний, заключающих с пациентами договора на ОМС и ДМС, во многом определяется положениями ФЗ «Об обязательном медицинском страховании».

Поскольку система страхования в области медицины создана государством для того, чтобы обеспечить всем группам граждан равный доступ к оказанию медицинской помощи, то страхование добровольное имеет своей целью дополнение минимума оказанных сервисных медицинских услуг.

Однако, дополнительная медпомощь по ДМС финансируется уже не из средств государства, а из частных денежных средств.

Отметим, что в идеальном случае услуги, оказанные по договору добровольного медицинского страхования, ни в коем случае не подменяют услуги, оказанные по страхованию обязательному, а только дополняют объем медицинской помощи, оказываемой за счет федеральных средств.

При этом если пациенту оказывается медицинская помощь в рамках ДМС в медучреждении, работающем в системе ОМС, то одну часть учреждение здравоохранения получит от страховщика по добровольной системе страхования, а вторую – от страховщика этого же человека в рамках системы ОМС.

На практике же возникает подмена понятий, и часто медицинские услуги, оказываемые гражданину по договору ДМС, дублируют услуги, которые и так могут быть им получены в рамках системы ОМС.

Однако, дорогостоящая медпомощь в настоящий момент не доступна ни в рамках ДМС, ни в рамках ОМС. Для страхования рисков, связанных с рисками развития критических состояний следует воспользоваться услугой страхования жизни.

Договор по ДМС

Добровольное медицинское страхование гражданина предполагает составление следующих документов:

  • собственно договора по добровольному страхованию, который заключается между физическим (юридическим лицом) и страховой компанией;
  • договора между медицинским учреждением, оказывающим медпомощи и страховой компанией на оказание медицинских и иных услуг гражданину.

При заключении договора по ДМС гражданин и страхования компания всегда определяют лимит ответственности, т.е. сумму, которая может быть произведена в интересах застрахованного лица. От размера этого лимита и программы страхования, а также других обстоятельств зависит сумма взносов, вносимых страхователем в пользу страховой компании.

Активируйте доступ к журналу «Заместитель главного врача» и читайте проверенные экспертами статьи:

Виды страхования по ДМС и страховой случай

Добровольное медицинское страхование может осуществляться:

  • гражданином индивидуально, в пользу одного лица (личное страхование);
  • в пользу группы граждан (коллективное страхование). Данная форма страхования в сфере ДМС является преобладающей.

По полису ОМС страховым случаем признается обращение застрахованного гражданина в медицинское учреждение за получением медицинских услуг в течение всего срока действия договора ДМС.

Какие  случаи не признаются страховыми, и, соответственно по договору не оплачиваются:

  • медуслуги, которые оказаны застрахованному пациенту по поводу социально значимых болезней (ВИЧ, сахарный диабет, онкология, психиатрия и т.д.);
  • заболевания, которые связаны с аномалиями развития, патологиями;
  • системные заболевания соединительной ткани;
  • наркологические заболевания;
  • орфанные (редкие) болезни;
  • лучевая болезнь и др.

В соответствии с действующими правовыми нормами, а также деловыми обычаями, страховая компания может не возмещать медучреждению стоимость оказанных гражданину услуг в следующих случаях:

  • если страхователю оказаны услуги, которые не предусматривались действующим договором страхования;
  • если страхователь получил медицинскую услугу в медучреждениях, не предусмотренных договором ДМС;
  • если страхователь обратился за медпомощью в связи с получением повреждений и травм в результате нахождения в состоянии опьянения (токсического, алкогольного, наркотического);
  • если страхователь обратился за медпомощь в ситуации, связанной с получением расстройства здоровья после совершения преступления или самоубийства. Исключение составляют случаи, когда страхователь был доведен до подобного состояния в результате действия третьих лиц;
  • если страхователь обратился за медпомощью после причинения самому себе умышленно телесных повреждений.

Контроль качества оказанной медпомощи в рамках системы ДМС

Страховая компания в рамках правоотношений по добровольному медицинскому страхованию имеет право проводить контроль качества медпомощи. Контроль осуществляется в форме экспертиз и проверок, которые согласованы с медицинским учреждением.

В каждой страховой компании существует отдел проверок качества медпомощи. Проверки осуществляют врачи-эксперты при участии представителей медучреждений не реже одного раза в год.

Если страховой компанией будут найдены нарушения договорных обязательств, то она имеет право отказаться от оплаты выставленного счета на оплату медпомощи полностью или частично.

Часто выявляются следующие нарушения:

  • врач назначил пациенту дорогостоящее обследование без соответствующей медицинской необходимости;
  • пациенту проводилось лечение заболевания, которое содержится в списке исключений по договору ДМС;
  • запись об оказании медуслуги отсутствует в истории болезни пациента, однако, счет на ее оплату выставлен;
  • медучреждение не предъявило историю болезни пациента;
  • счет об оказании услуги не соответствует утверждённому прейскуранту.

Таким образом, добровольное медицинское страхование для пациента – отличная возможность расширить комплекс предоставляемых ему медицинских услуг в зависимости от выбора страховой компании и программы страхования.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.