text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Добровольное медицинское страхование: требования закона

  • 20 сентября 2016
  • 2230

Добровольное медицинское страхование - организации страхования, которая позволяет частично или полностью возместить расходы на медицинское обслуживание и потерю заработка во время лечения, а также эффективно дополняет возможности государственной системы охраны здоровья

В статье рассказано о получении услуги по добровольному медицинскому страхованию, об особенностях правового регулирования этой сферы, а также о некоторых организационных особенностях заключения такого договора.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Добровольное страхование как платная услуга

В соответствии с положениями ФЗ «Об охране здоровья граждан» в РФ, каждый гражданин нашей страны имеет право получать платные медицинские услуги, в том числе и по договору добровольного медицинского страхования.

Исключение действует лишь в отношении граждан, которые отбывают уголовное наказание в учреждениях исполнительной системы. В таком случае договор о добровольном медицинском страховании с ними расторгается.

Правительством РФ № 1006 от 04.10.2012 года утверждены правила предоставления медучреждениями платных медуслуг гражданам.

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Добровольное медицинское страхование: правовая база

ФЗ «О медицинском страховании в РФ», в котором содержались отдельные положения о добровольном медицинском страховании, отменен в 2011 году. Однако, на данный момент все еще не принят специальный закон по вопросам добровольного медицинского страхования.

Как указано в ст. 970 ГК РФ, к отношениям по такому страхованию могут применяться правила, предусмотренные главой 48 ГК РФ, если специальный закон не устанавливает иные требования.

Поскольку на настоящий момент специальных правил так и не принято, правоприменители смело могут руководствоваться этими положениями ГК  РФ, а также законом «Об организации страхового дела в РФ».

Также правовой статус страховых медицинских компаний, заключающих с пациентами договора на ОМС и ДМС, во многом определяется положениями ФЗ «Об обязательном медицинском страховании».

Поскольку система страхования в области медицины создана государством для того, чтобы обеспечить всем группам граждан равный доступ к оказанию медицинской помощи, то страхование добровольное имеет своей целью дополнение минимума оказанных сервисных медицинских услуг.

Однако, дополнительная медпомощь по ДМС финансируется уже не из средств государства, а из частных денежных средств.

Отметим, что в идеальном случае услуги, оказанные по договору добровольного медицинского страхования, ни в коем случае не подменяют услуги, оказанные по страхованию обязательному, а только дополняют объем медицинской помощи, оказываемой за счет федеральных средств.

При этом если пациенту оказывается медицинская помощь в рамках ДМС в медучреждении, работающем в системе ОМС, то одну часть учреждение здравоохранения получит от страховщика по добровольной системе страхования, а вторую – от страховщика этого же человека в рамках системы ОМС.

На практике же возникает подмена понятий, и часто медицинские услуги, оказываемые гражданину по договору ДМС, дублируют услуги, которые и так могут быть им получены в рамках системы ОМС.

Однако, дорогостоящая медпомощь в настоящий момент не доступна ни в рамках ДМС, ни в рамках ОМС. Для страхования рисков, связанных с рисками развития критических состояний следует воспользоваться услугой страхования жизни.

Договор по ДМС

Добровольное медицинское страхование гражданина предполагает составление следующих документов:

  • собственно договора по добровольному страхованию, который заключается между физическим (юридическим лицом) и страховой компанией;
  • договора между медицинским учреждением, оказывающим медпомощи и страховой компанией на оказание медицинских и иных услуг гражданину.

При заключении договора по ДМС гражданин и страхования компания всегда определяют лимит ответственности, т.е. сумму, которая может быть произведена в интересах застрахованного лица. От размера этого лимита и программы страхования, а также других обстоятельств зависит сумма взносов, вносимых страхователем в пользу страховой компании.


Виды страхования по ДМС и страховой случай

Добровольное медицинское страхование может осуществляться:

  • гражданином индивидуально, в пользу одного лица (личное страхование);
  • в пользу группы граждан (коллективное страхование). Данная форма страхования в сфере ДМС является преобладающей.

По полису ОМС страховым случаем признается обращение застрахованного гражданина в медицинское учреждение за получением медицинских услуг в течение всего срока действия договора ДМС.

Какие  случаи не признаются страховыми, и, соответственно по договору не оплачиваются:

  • медуслуги, которые оказаны застрахованному пациенту по поводу социально значимых болезней (ВИЧ, сахарный диабет, онкология, психиатрия и т.д.);
  • заболевания, которые связаны с аномалиями развития, патологиями;
  • системные заболевания соединительной ткани;
  • наркологические заболевания;
  • орфанные (редкие) болезни;
  • лучевая болезнь и др.

В соответствии с действующими правовыми нормами, а также деловыми обычаями, страховая компания может не возмещать медучреждению стоимость оказанных гражданину услуг в следующих случаях:

  • если страхователю оказаны услуги, которые не предусматривались действующим договором страхования;
  • если страхователь получил медицинскую услугу в медучреждениях, не предусмотренных договором ДМС;
  • если страхователь обратился за медпомощью в связи с получением повреждений и травм в результате нахождения в состоянии опьянения (токсического, алкогольного, наркотического);
  • если страхователь обратился за медпомощь в ситуации, связанной с получением расстройства здоровья после совершения преступления или самоубийства. Исключение составляют случаи, когда страхователь был доведен до подобного состояния в результате действия третьих лиц;
  • если страхователь обратился за медпомощью после причинения самому себе умышленно телесных повреждений.

Контроль качества оказанной медпомощи в рамках системы ДМС

Страховая компания в рамках правоотношений по добровольному медицинскому страхованию имеет право проводить контроль качества медпомощи. Контроль осуществляется в форме экспертиз и проверок, которые согласованы с медицинским учреждением.

В каждой страховой компании существует отдел проверок качества медпомощи. Проверки осуществляют врачи-эксперты при участии представителей медучреждений не реже одного раза в год.

Если страховой компанией будут найдены нарушения договорных обязательств, то она имеет право отказаться от оплаты выставленного счета на оплату медпомощи полностью или частично.

Часто выявляются следующие нарушения:

  • врач назначил пациенту дорогостоящее обследование без соответствующей медицинской необходимости;
  • пациенту проводилось лечение заболевания, которое содержится в списке исключений по договору ДМС;
  • запись об оказании медуслуги отсутствует в истории болезни пациента, однако, счет на ее оплату выставлен;
  • медучреждение не предъявило историю болезни пациента;
  • счет об оказании услуги не соответствует утверждённому прейскуранту.

Таким образом, добровольное медицинское страхование для пациента – отличная возможность расширить комплекс предоставляемых ему медицинских услуг в зависимости от выбора страховой компании и программы страхования.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
3 дня
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
№340987

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.