Как выделяют клинико статистические группы

150

Для введения оплаты по клинико-статистическим группам (КСГ) руководители медицинских организаций направляли в ТФОМС предложения, которые затрагивали вопрос пересмотра стоимости некоторых КСГ и отделение их по нескольким группам.

Специально разработанная унифицированная форма была отправлена в учреждения субъекта для возможности систематизировать их предложения. Министерством здравоохранения Свердловской области совместно с МО были предложены новые варианты выделения ксг групп. Все обоснования с учетом экономических и медицинских факторов этого решения приведены в таблице 1.

Таблица 1

Обоснование выделения клинико-статистической группы (подгруппы)

Предлагаемая КСГ подгруппа

Дифференци-
рующий признак
для выделения группы / подгруппы КСГ*

Условия
оказания медицинской помощи

Обоснование необходимо-
сти выделения, пояснения

Документ,
регламентирующий
применение медицинской
технологии (номер, дата приказа МЗ РФ, МЗ СО,)

Дополнительные затраты

по технологии /
операции  за
пролеченного больного (руб.)

Наимено-
вание, номер

Код МКБ-10

Количест-во случаев

за преды-дущий год

Планируемое количество случаев

по выделяе-
мой группе в текущем году

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Целью проделанной ТФОМС работы по дифференциации КСГ было решение трех основных задач:

  • Обеспечить соответствие стоимости случая и затрат на его действительное лечение;
  • Сохранить финансовое обеспечение профиля в целом;
  • Повысить уровень качества и доступности медицинских услуг.

Таблица 2

Результаты работы по дифференциации КСГ в 2014 году

Профиль

До дифференциации

После дифференциации

Основной дифференцирующий признак

Групп всего

Диапазон коэффициентов

Групп, подгрупп

всего

Диапазон коэффициентов

Офтальмология

5

0,68 – 1,06

9

0,4 – 2,4

Стоимость операции

Травматология (хирургические группы)

5

0,79 – 1,92

9

0,79 – 4,5

Стоимость операции, отдельные имплантируемые расходные материалы

Реабилитация неврологических пациентов

0

4

1,3 – 3,7

Шкала тяжести состояния пациента по шкале Рэнкин, дополнительные реабилитационные услуги

Химиотерапия при злокачественных новообразованиях (кроме ЗНО лимфоидной)

1

2,3

1

0,84

Из группы исключенные лекарственные препараты, кроме неспецифической сопроводительной терапии.  

Таблица 3

Результаты работы по дифференциации КСГ в 2015 году

Профиль

До дифференциации

После дифференциации

Основной дифференцирующий признак

Групп всего

Диапазон коэффициентов

Групп, подгрупп

всего

Диапазон коэффициентов

Сердечно-сосудистая хирургия

10

0,93 – 4,01

13

0,8 – 7,9

Эндоваскулярные операции

Акушерство и гинекология

18

0,16 – 2,6

19

0,16 – 3,05

Сочетание технологии (реинфузии крови) с комплексной лекарственной терапией по перечню диагнозов МКБ-10

Детская онкология

2

4,04-4,78

4

1,8-12,7

Перечень нозологических форм (Болезнь Ходжкина и неходжкинскиелимфомы).

Протоколы лечения детей

Кардиология

4

0,87-1,75

10

0,8 -2,65

Проведение манипуляций:

- коронография

- электркардиостиму-ляция

- электроимпульсная терапия при патологии сердца и перикарда

- биопсия миокарда

- чрезвенозная катетеризация сердца

Хирургия

2

0,82 – 1,29

4

0,73- 1,43

Использование видеоэндоскопических технологий

Детская хирургия

1

0,87

2

0,77-0,97

Кардиореабилита-ция

0

-

2

1,3-1,78

Реабилитация после инфаркта миокарда/операций на сердце

Проделанный объем работы наглядно проиллюстрирован далее. Представленные данные относятся к периоду 7 месяцев до формирования подгрупп 2014 г, периоду август-декабрю 2014 и всему 2015 гг. и касаются нескольких профилей: офтальмология, онкология (химиотерапия), травматология, а также созданные и внедренные КСГ по медицинской реабилитации пациентов неврологического профиля.

Профиль «Офтальмология»

В 2014 году в профиле «Офтальмология» было выделено 10 подгрупп. В результате сумма на лечение напрямую определялась сложностью операции.

Таблица 4

Коэффициенты затратоемкости по КСГ в зависимости от проведенного оперативного лечения

Код номенклатуры

Наименование медицинской услуги

Весовой коэффициент по базовой КСГ

Весовой коэффициент по выделенной КСГ

A16.26.007

Пластика слезных точек и слезных канальцев

0,7

0,37

A16.26.121

Удаление новообразования роговицы, конъюнктивы

0,72

0,37

A16.26.112

Прочие проникающие антиглаукоматозные операции

0,77

0,70

A16.26.098

Энуклеация глазного яблока

0,77

0,80

A16.26.094

Имплантация интраокулярной линзы

0,77

0,80

A16.26.111

Пластика века (блефаропластика)

0,77

0,37

A16.26.103.001

Орбитотомия

1,06

0,80

A16.26.049.001

Неавтоматизированная послойная кератопластика

0,77

1,69

A16.26.089

Витреоэктомия

0,77

2,25

A16.26.050

Кератопротезирование

0,70

2,41

A22.26.004

Лазернаядисцизия задней капсулы

0,77

0,57

A22.26.005

Лазерная иридэктомия

0,77

0,57

A22.26.009

Фокальная лазерная коагуляция глазного дна

0,77

0,57

A22.26.010

Панретинальная лазерная коагуляция

0,77

0,57

Доработанные клинико статистические группы заболеваний этого профиля позволили уменьшить разницу между лечением в дневном и круглосуточном стационаре. Для этого операции были распределены по всем КСГ профиля. В первую очередь это касалось хирургической офтальмологии. Эти действия привели к динамике числа случаев лечения, что представлено в кодировке КСГ 2015 года (таблица 5).

Таблица 5

Динамика количества случаев лечения в результате дифференцировки представлена в кодировке КСГ 2015 года

Тип МО

Период

Операции на органе зрения всего (среднемесячное количество)

уровень 1

уровень 2

уровень 3

уровень 4

уровень 5

уровень 6

МО 1 уровня

1-7 месяцев 2014

37 (5,3)

21 (3)

24 (3,4)

316 (45,1)

c 01.08.2014

73 (14,6)

49 (9,8)

361 (72,2)

2015

144 (12)

57 (4,8)

13 (1,1)

884 (73,7)

МО 2 уровня

1-7 месяцев 2014

159 (22,7)

120 (17,1)

100 (14,3)

892 (127,4)

1 (0,1)

c 01.08.2014

75 (15)

327 (65,4)

736 (147,2)

4 (0,8)

47 (9,4)

2015

213 (17,8)

386 (31,2)

114 (9,5)

2271 (183,3)

7 (0,6)

115 (9,6)

МО 3 уровня

1-7 месяцев 2014

909 (129,9)

286 (40,9)

248 (82,7)

6851 (978,7)

1 (0,1)

c 01.08.2014

924 (184,8)

897 (179,4)

4544 (908,8)

1 (0,2)

117 (23,4)

2015

1668 (139)

2211 (184,3)

775 (64,6)

11155 (929,6)

15 (1,3)

904 (75,3)

По данным Таблицы 5 можно сделать заключения:

  • Операции хирургической офтальмологии в большинстве случаев проводятся в медучреждениях 3-го уровня, а объемы помощи по всем КСГ говорят о повышении ее доступности;
  • Средняя стоимость случаев растет, что доказывает рост стоимости случаев по всем типам МО. Большая динамика наблюдается в учреждениях 3 уровня.

 Это объясняется интенсивным развитием и использованием современных технологий, а также маршрутизацией больных в эти организации с целью оказания им оперативного лечения высокой сложности (рис.1).

Рис. 1. Динамика средней стоимости случая по профилю офтальмология в Свердловской области в 2014-2015 гг.

Как выделяют клинико статистические группы

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»:

Профиль «Травматология и ортопедия»

Ключевым моментом улучшений в этой области медицины стало привлечение интереса пациентов к использованию в лечении современных материалов и технологий.

В рамках профиля «Травматология и ортопедия» ранее сформировалась средняя цена клинических случаев, которая компенсировала расходы на консервативное лечение. Однако не всегда при этом удавалось покрыть затраты медучереждения, поэтому доступность имплантов стала ниже. Проведенная работа по этому профилю позволила выделить хирургическую помощь с применением имплантов в соответствующие клинико статистические группы. Результаты приведены в таблице 6.

Таблица 6

Сравнительные объемные и финансовые показатели проведенных операций по КСГ и ВМП (ОМС) в 2014-2015 гг.

Код операции

Наименование операции

Оплата по

1-7 месяцы 2014

8-12 месяцы 2014

2015

Кол-во
случаев всего

В среднем
за месяц

Средняя стоимость

Кол-во
случаев всего

В среднем
за месяц

Средняя стоимость

Кол-во
случаев всего

В среднем
за месяц

Средняя стоимость

A16.03.022.002

Соединение кости
титановой пластиной

ксг

1023

146

32 497

1 065

213

69 405

3380

282

71 637

вмп

19

3

120 333

51

10

123 409

105

9

114 220

A16.03.022.004

Интрамедуллярный
стержневой  остеосинтез

ксг

569

81

33 024

628

126

70 851

946

79

71 879

вмп

56

8

116 596

109

22

112 080

169

14

114 220

A16.03.022.006

Интрамедуллярный
блокируемый остеосинтез

ксг

-

-

-

-

-

-

856

72 204

вмп

-

-

-

-

-

-

79

7

114 220

A16.04.015.002

Артроскопическая пластика
передней крестообразной
связки коленного сустава

ксг

20

3

42 337

31

6

74 552

90

8

73 640

вмп

-

-

-

-

-

-

0

-

-

A16.04.021

Эндопроте-зирование сустава

ксг

21

3

46 501

86

17

107 215

145

12

104 538

вмп

19

3

128 448

156

31

126 877

106

9

122 416

A16.04.021.004

Эндопротезирование
тазобедренного сустава тотальное

ксг

-

-

-

-

-

-

308

26

109 013

вмп

-

-

-

-

-

-

216

18

121 261

В итоге увеличилась частота эндопротезирования тазобедренного сустава и наблюдается рост усредненного ежемесячного числа операцией касательно остеосинтеза титановой пластиной, что стало явным признаком повышения доступности подобных медицинских услуг.

Анализ реестров медицинской помощи по показателю средней продолжительности ожидания операции по КСГ 194 «Эндопротезирование суставов» и КСГ 193 «Операции на костно-мышечной системе с использованием металлических конструкций и биодеградирующих материалов» также приведен в таблице 7.

Таблица 7

Результаты среднего срока ожидания операции по КСГ «Операции на костно-мышечной системе с использованием металлических конструкций и биодеградирующих материалов» и КСГ «Эндопротезирование суставов» за 2014 и 2015 гг.

КСГ

1-7 месяц 2014

8-12 месяц 2014

2015 год

кол-во случаев

Среднее кол-во дней ожидания операции

кол-во случаев

Среднее кол-во дней ожидания операции

кол-во случаев

Среднее

кол-во дней ожидания операции

по МО 1 уровня

193

Операции на костно-мышечной системе с использованием металлических конструкций и биодеградирующих материалов

254

5,7

207

4,66

777

3,13

194

Эндопротезирова-ние суставов

0

0

2

10

22

7,55

по МО 2 уровня 

193

Операции на костно-мышечной системе с использованием металлических конструкций и биодеградирующих материалов

1319

4,9

1345

4,43

3920

3,1

194

Эндопротезирова-ние суставов

14

8,36

73

7,9

356

7,06

по МО 3 уровня 

193

Операции на костно-мышечной системе с использованием металлических конструкций и биодеградирующих материалов

68

4,2

189

3,32

613

2,63

194

Эндопротезирова-ние суставов

10

3,2

11

2,64

75

2,31

Такой шаг позволил дифференцировано оплачивать оказанную медпомощь.

По представленным данным можно наглядно изучить увеличение числа случаев медицинской помощи по анализируемым КСГ на каждом уровне ее оказания. Показатели соответствует маршрутизации больных в специализирующиеся на травмах межмуниципальные центры. В МО заметна также тенденция сокращения предоперационных сроков и увеличение согласованности между разными уровнями.

Распределение на клинико статистические группы заболеваний по профилю «Травматология и ортопедия» на подгруппы дало возможность решить несколько вопросов:

  1. Была выявлена действительная схема предоставленной помощи по нозологиям при учете степени тяжести случая и сложности применяемых для лечения технологий;
  2. Дорогостоящие операции и процедуры сделаны более доступными;
  3. Финансовые затраты на оказание медуслуг были возмещены дифференцированно с учетом сложности используемых технологий и фактических расходов.

Профиль «медицинская реабилитация» для пациентов с заболеваниями центральной и периферической нервной системы

До 2014-2015 года в список ксг групп не входили отдельные группы по реабилитации и нейрореабилитации. По инициативе Свердловской области и при поддержке Федерального ФОМС для этих областей были сформированы статические группы.

Период восстановления пациентов характеризуется продолжительностью сроков и постоянными изменениями в его состоянии. В связи с этим стали применятся методы стратификации по степени зависимости от помощи посторонних лиц, обеспечив возможность провести оценку общей эффективности реабилитации, уловить тенденцию изменений согласно применяемым мерам, оперативно и эффективно корректировать терапию,  а также улучшать преемственность мер по восстановлению и мотивировать больного и его окружение на дальнейшие действия.

Одной из последних систем оценки реабилитации в динамике стала Международная шкала функционирования (МКФ, ICF). По рекомендациям ВОЗ она может быть применена повсеместно. В качестве интегрального оценочного показателя выбрана шкала Рэнкин (mRS).

Благодаря этому мультидисциплинарная бригада специалистов способна для каждого больного установить объем реабилитационной программы и количество ее этапов, а также реализовать ее в указанные сроки и перевести пациента на более высокую функциональную ступень независимости.

При использовании шкалы Рэнкина для оценки было создано 4 клинико статистические группы, которые имели свои весовые коэффициенты в диапазоне 1,3 до 3,7, что показано в таблице 8. При внедрении групп были откорректированы коэффициенты затратоемкости по ряду КСГ профиля «Неврология». Это дало возможность выделить экономические ресурсы внутри профиля, чтобы оплатить нейрореабилитацию.

Таблица 8

Разработка КСГ «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями центральной и периферической нервной системы» в 2014 – 2015 гг.

Код

Наименование КСГ

ВК

Всего количество случаев / среднемесячное количество случаев

Средняя стоимость 1 случая (руб.)

2014г.

2015г.

2014г.

2015г.

401,1

Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями нервной системы (по шкале Рэнкин 2-3 балла)

1,3

278/70

997/83

25 477

27 527

401,2

Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями нервной системы с дополнительным набором услуг

1,4

234/58

830/69

27 239

28 054

(по шкале Рэнкин 2-3 балла)

402,1

Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями нервной системы (по шкале Рэнкин 4-5 балла)

2,2

176/44

1150/96

42 081

44 957

402,2

Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями нервной системы (по шкале Рэнкин 4-5 балла)

3,7

523/131

712/59

74 438

88 985

По данному профилю произошли структурные изменения КСГ при сопоставимом среднемесячном количестве случаев медпомощи. Помощь больным в первичных сосудистых отделениях стала качественней, что уменьшило число тяжелобольных. Также произошло распределение пациентов по конкретным МО и выросла стоимость одного случая оказания медпомощи. Особенно это коснулось дорогостоящей КСГ 402.2.

Профиль «онкология, химиотерапия»

С сентября 2014 г в Свердловской области внедрена экспериментальная программа, направленная на оплату лечения со специфической химиотерапией с учетом реальных затрат и стоимости определенных лекарственных средств.

В IV квартала 2014 года введен новый метод оплаты подобных случаев с учетом реальной стоимости лекарственных препаратов с исключением ее из тарифа ксг групп. Стоимость лекарств была согласована с Министерством здравоохранения Свердловской области и оговорены в Тарифном Соглашении по ОМС. МО ведут реестр расхода препаратов для онкологических больных и согласно ему финансируются.

Средняя стоимость 1 случая лечения в онкологическом диспансере, стала превышать стоимость лечения в медучреждении, выполняющего лишь назначение онкодиспансера. А количество химиотерапии в дневном стационаре растет, а в круглосуточном  снижается (Таблица 9).

Таблица 9

Результаты оптимизации КСГ «Химиотерапия при злокачественных новообразованиях» в 2014  - 2015 гг.

Период

Количество случаев (среднемесячные значения)

Средняя стоимость 1 случая, руб.

Итого:

стационар

дневной стационар

стационар

дневной стационар

абс.

%

абс.

%

Январь - Август 2014 г.

2707

1778

65,7

929

34,3

45609

22754

в том числе:

по онкодиспансерам:

1405

916

489

48430

22452

по МО, выполняющим назначения онкодиспансеров

1302

862

440

42610

23091

Сентябрь - Декабрь 2014 г.

2970

1724

58

1246

42

34306

27992

в том числе:

по онкодиспансерам:

1431

920

511

45208

44033

по МО, выполняющим назначения онкодиспансеров

1540

805

735

21843

16845

2015 г.

3173

1740

54,8

1433

45,2

33670

23470

в том числе:

по онкодиспансерам:

1481

958

523

43787

39620

по МО, выполняющим назначения онкодиспансеров

1693

783

910

21296

14198

Больные концентрируются в основном в областном онкологическом диспансере.

Оплата по фактическому расходу и стоимости лекарственных препаратов в рамках ксг групп имеет некоторые плюсы:

  1. Можно использовать весь современный и требуемый список лекарств (дорогостоящие, высокоэффективные, имеющиеся в федеральных протоколах лечения и клинических рекомендациях);
  2. Можно контролировать соответствие предоставленных медуслуг с использованием лекарств объемам закупки дорогих лекарственных препаратов;
  3. Медицинская помощь становится более доступной по месту жительства пациентов;
  4. Способствует развитию стационарозамещающих технологий.

Это также обеспечивает большую независимость и устойчивость МО в финансовом плане, а также повышение уровня качества и доступности медуслуг.

Важной задачей оценки медпомощи является анализ на соблюдение распределения пациентов с конкретными нозологиями по трем уровням системы оказания услуг медпрофиля.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль