Если первичная медицинская документация ведётся неправильно

2593

Первичная медицинская документация должна быть оформлена в соответствии с требованиями, изложенными в различных нормативных актах и ведомственных указаниях, в соответствии с должностными обязанностями медработников. Также при ее оформлении должны соблюдаться общие требования, сложившиеся в клинической практике и медицинской науке.

Рассмотрены меры юридической ответственности, которые могут применены к руководству медицинского учреждения и медицинским работникам в случае нарушения правил ведения первичной медицинской документации (ПМД).

Халатные действия сотрудников

Ошибки, допущенные в ведении медицинской документации, являются одним из дефектов медицинской помощи.

Эти нарушения свидетельствуют о халатном отношении медработников к своим должностным обязанностям. Это значит, что у них имелись все возможности для соблюдения требований, однако, они исполнили свои обязанности недобросовестно и небрежно оформили медицинскую документацию.


Служебный подлог

Речь идет о служебном подлоге, когда медработник внес исправления в первичную медицинскую документацию.

Первичная медицинская документация должна заполняться без ошибок и исправлений, однако, врач, может допустить ошибку, которую следует исправить. Это нужно делать правомерным способом.

Нередко на практике возникают случаи, когда после запросов правоохранительных органов, прокуратуры или пациента исправляют записи в медицинской документации.

Иногда это происходит под давлением руководства медучреждения, когда медработник исправляет задним числом дефекты, которые отмечаются в ведении медицинской документации.

В таком случае в документации появляются:

  • записи о дополнительных приемах, исследованиях, анализах;
  • исправления, приписки и подчистки;
  • результаты осмотров, врачебных назначений и т.д.

В своей совокупности вышеназванные действия могут быть классифицированы как служебный подлог, за который предусмотрена уголовная ответственность.

Медработники, которые допускают подобные действия, часто не берут во внимание достижения современной криминалистики. Эксперты сегодня с легкостью определяют не только сам факт подлога, но и малейшие изменений в медицинской документации.

Сокрытие и уничтожение медицинской документации

Первичная медицинская документация в поликлинике и любом другом подразделении медучреждения должна быть достоверной. Однако, на практике, фактические данные документов часто не может служить доказательством медицинской помощи, оказанной больному надлежащим образом.

Главные врачи медучреждений прекрасно об этом знают, и любыми способами пытаются избежать официальной проверки медицинской документации.

Например, нужные документы «теряются»  в надежде на то, что эксперты из контрольных органов не смогут оценить медицинскую помощь,  оказанную конкретному пациенту.

Такие факты связаны с тем, что часто медработники недооценивают юридическую значимость таких документов, как история болезни, или медицинская карта больного.

Стоит помнить и о том, что в соответствии со ст. 83 УПК РФ медицинская документация может стать средством, которое способствует раскрытию преступления, установлению фактических обстоятельств произошедшего, т.е. вещественным доказательством.

Ответственность за повреждение или похищение официальных документов предусмотрена нормами ст. 325 УК РФ, мотив у медработника в этом случае будет корыстный или личная заинтересованность.


Обоснованность диагноза официальной документацией

Остановимся на обоснованности диагноза, поставленного больному, на основании объективных данных, которые получены на основании его обследования.

Приведем практический пример.

Самым частым видом закрытой черепно-мозговой травмы является сотрясение головного мозга.

Этот  диагноз может быть поставлен как в результате несчастных случаев (например, падение человека с высоты), так и в результате противоправных действий. Часто в медицинской практике он основывается лишь на анамнестических данных о том, что пациент потерял сознание во время травмы, он жалуется на рвоту и тошноту. Однако, поставленных диагноз почти никогда не подтверждается правильной неврологической симптоматикой.

При ведении ежедневного дневника врач часто пишет об отсутствии жалоб от больного, указывает на наличие нормальных рефлексов и об отсутствии патологической неврологической симптоматики. Но все равно указывает диагноз – сотрясение головного мозга.

В большинстве случаев все необходимые исследования, которые нужны в таком случае, врачом не назначаются. Это МРТ, электроэнцефалограмма, общие анализы  т.д.

Исследуя подобную историю болезни, судебно-медицинский эксперт, который проводит судебно-медицинскую оценку вреда здоровью при черепно-мозговых травмах, руководствуется методическими рекомендациями.

Согласно этим рекомендациям, он не может провести оценку степени причинения вреда здоровью, поскольку диагноз, поставленный врачом, является неподтверждённым.

Подобное заключение эксперта влечет за собой наступление определенных юридических последствий:

  • для процедуры расследования уголовного дела и иных правовых разбирательств – полностью утрачиваются доказательства того, что здоровью потерпевшего причинен вред;
  • для медицинского учреждения – выявляются доказательства того, что врач-невролог допустил нарушения в ведении медицинской документации.

Заключение

Отметим, что изложенные в статье грубейшие нарушения правил ведения первичной медицинской документации являются фактическим основанием для привлечения медицинского работника к юридической ответственности. Это связано с тем, что утрачивается материальный носитель, который мог бы подтвердить тот факт, что пациенту была оказана качественная медицинская услуга.

Следствие этого – нарушаются права пациента, гарантированные ему российским законодательством, а также многие положения законодательства в сфере охраны здоровья.

Напомним, что одной из обязанностей медицинского учреждения в соответствии  с ФЗ «Об охране здоровья», является надлежащее и достоверное ведение медицинской документации.

Экспертная оценка ведения первичной медицинской документации имеет существенную разницу в зависимости от имеющихся дефектов, допущенных медицинскими работниками.

В соответствии с письмом ФОМС РФ № 3-1354 от 28.06.1994 года, даже самые несущественные дефекты в ведении медицинской документации, как неверное заполнение или не заполнение паспортной части документов, отсутствие места жительства больного и т.д., влечет за собой применение штрафных санкций к медицинской организации со стороны страховой компании.

Кроме того, правильное и качественное ведение медицинской документации на больного во многих случаях является достаточным доказательством для вынесения экспертного заключения о том, что при оказании медпомощи дефектов допущено не было.

Во многих случаях этот факт способствует юридической защите достоинства и чести медработника в случае поступления необоснованных исковых заявлений, исков и жалоб от пациентов.

Поэтому качественно и правильно заполненная первичная медицинская документация в любом медицинском учреждении – гарантия защиты от применения финансовых санкций контролирующими органами и лучшее доказательство правоты медицинского работника при поступлении жалоб и заявлений.

Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка
      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×