Виды контроля качества медицинских услуг

887

В статье рассмотрены виды контроля качества медицинской помощи, которые проводятся в учреждениях здравоохранения.

Рассказано о случаях, в которых проводятся плановые и целевые экспертизы, о правах экспертов.

Проведение целевых экспертиз

Все целевые экспертизы должны быть проведены в течение 30 дней со дня направления сведений об оказании медуслуги к оплате. Исключением являются случаи, когда происходит первичное оформление граждан на инвалидность, а также некоторые другие случаи, о которых будет сказано далее.

В остальном, подобные проверки должны быть проведены в следующих случаях:

  • если от гражданина, как застрахованного лица, поступила жалоба, в которой сказано о качестве и доступности медпомощи;
  • когда в медучреждении зафиксированы случаи различных осложнений и развития инфекций;
  • если при оказании медицинской помощи произошла смерть пациента;
  • при повторном обращении пациентов в медучреждение в связи с одним и тем же заболеванием. При этом временной промежуток между обращениями составляет не менее месяца, если пациенту была оказана амбулаторная помощь и 90 дней – в случае повторного направления в стационар;
  • если сроки лечения заболевания превысили половину от установленного медицинским стандартом срока, или среднего срока для заболеваний, по которым установленные стандарты не разработаны.

Однако,целевые проверки не во всех случаях проводится в течение месяца со дня направления документов на оплату. Так, общие сроки проведения целевых экспертиз могут быть продлены страховой компанией до 6 месяцев с момента предоставления счетов.

Исчисление сроков тоже происходит по-разному. Например, сроки целевой экспертизы по поводу поступления жалобы от пациента по поводу повторного лечения болезни (госпитализации) должны исчисляться с момента предоставления документов для оплаты, в которых содержится информация о повторной госпитализации или обращении.

Кроме того, сроки целевых экспертиз  по времени не ограничиваются в следующих случаях:

  • в случае получения обращений от пациентов;
  • в случае смертельных исходов в медучреждении;
  • в случае выявления осложнений болезней и инфекций внутри медучреждения;
  • в случае оформления первичной инвалидности у несовершеннолетних и трудоспособных граждан.

Если от застрахованных пациентов поступили жалобы на качество медуслуг в конкретном медицинском учреждении, то проверка проводится в порядке, предусмотренном ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан». В таком случае не имеет значения время, прошедшее с момента оказания этих услуг.

Скачать Шаблон положения об отделе качества медицинской помощи >>

Проведение плановых экспертиз

Для того, чтобы оценить то, насколько соответствуют объемы, сроки и условия оказания медпомощи разным группам пациентов (по возрасту, болезни и другим признакам), условиям  заключенного договора по ОМС, страховые компании проводят плановые проверки качества медицинской помощи.

На подготовительном этапе территориальные фонды ОМС:

  • осуществляют организационно-методическую работу, которая обеспечит бесперебойный характер контроля и защиту прав застрахованных пациентов;
  • проводят координационные мероприятия по взаимодействию всех участников контроля в регионе;
  • разрабатывают и согласовывают  планы деятельностистраховых компаний, в том числе и планы проверочных мероприятий.

Объемы экспертиз определяются исходя из следующих показателей:

  • более 5%  от законченных случаев лечения в условиях стационара;
  • более 5% от законченных случаев в условиях дневного стационара;
  • более 0,5%  случаев при оказании амбулаторно-поликлинической помощи или случаев лечения по итогам медико-экономического контроля.

Отбор случаев для проведения плановой экспертизы качества медпомощи происходит с учетом:

  • метода случайной выборки;
  • по однородным тематическим и сходным случаям лечения.

Случайная выборка случаев проводится с целью оценки частоты, характера и причин выявления прав защищённых лиц  на своевременное получение медпомощи в объемах, установленных территориальной программой, в случае  установления:

  • ухудшения состояния здоровья таких лиц;
  • рисков развития неблагоприятных последствий для их здоровья;
  • фактов нецелевого расходования ресурсов медицинскими учреждениями;
  • неудовлетворенности качеством полученной медпомощи застрахованными лицами.

Таким образом, плановые проверки проводятся в отношении предварительной группы отобранных случаев оказания помощи в рамках системы ОМС, в соответствии с определенными признаками в отдельном медицинском учреждении или в совокупности таких учреждений.

Тематика избирается на основании установленных показателей деятельности медучреждения и его структурных профильных подразделений.

В частности, при выборе тематики учитываются результаты исполнения мероприятий по внутреннему контролю качеству медпомощи, для этого в медучреждении должно быть разработаноположение о внутреннем контроле качества медицинской деятельности.

Также немаловажное значение имеют случаи возникновения осложнений, летальные исходы в отделениях, случаи выхода на инвалидность детей и трудоспособных граждан.

С помощью тематической экспертизы страховыми компаниями решается целый ряд задач:

  • выявляются систематические ошибки в исполнении технологии лечебно-диагностического процесса, а также их  влияние на дальнейшее состояние больного, сроки и результаты лечения, причины этих ошибок;
  • в ходе анализа изучается мнение застрахованных лиц о качестве оказания медицинских услуг;
  • оценивается качество профессиональной деятельности конкретных медработников учреждения, в последующем специалисты ранжируются по профилю деятельности и подразделению, составляется их итоговый рейтинг;
  • оцениваются результаты оказания медицинских услуг различным категориям населения, в том числе по поставленному диагнозу и способам лечебно-диагностического процесса;
  • в конкретном медицинском учреждении разрабатываются программы по непрерывному улучшению качества оказываемой медпомощи;
  • проводится контроль эффективности решений, которые в медучреждениях проводятся по результатам предыдущих проверок;
  • проводится прогноз влияния на качество медпомощи разных нововведений и современных технологий в сфере здравоохранения ОМС;

Тема проверки контролирующим органом избирается с учетом конкретных сравнительных результатов деятельности медучреждений и их подразделений. Также учитываются показатели по негативным результатам лечения, осложнения, смертельные исходы, повторные госпитализации и превышение сроков лечения пациентов в медицинском учреждении.

Кроме того, учитываются:

  • показатели по предыдущим экспертизам;
  • показатели жалоб от пациентов, социологических опросов, а также  судебных разбирательств;
  • результаты по фактам назначений финансовых санкций со стороны страховых компаний, которые связаны с ненадлежащим качеством оказания медицинской помощи;
  • плановые мероприятия реструктуризации отрасли, нововведения, новые правила оплаты медпомощи и ее порядок;
  • существующие потребности главных врачей медучреждений относительно информации о динамике показателей качества медицинской помощи;

Сроки проведения каждой конкретной плановой экспертизы определяются разработанным планом проверок.

Специальный вид экспертизы: очная проверка

Виды контроля качества медицинской помощи не ограничиваются проведением лишь целевых и плановых экспертиз.

Особенностью очной экспертизы является то, что она проводится в момент оказания медицинской помощи конкретному застрахованному лицу по обращению таких лиц или их представителей.

Главная цель такой экспертизы – минимизировать или предотвратить негативное воздействие возможных дефектов медицинской помощи на состояние здоровья больного.

В связи с этим, эксперт качества медпомощи, предварительно уведомив медицинское учреждение, может провести обход подразделений медицинского учреждения со следующими целями:

  • мониторинга условий, в которых оказывается медицинская помощь пациентам;
  • подготовки материалов для составления экспертного заключения;
  • консультирования застрахованных пациентов по вопросам качества медицинской помощи.

При проведении консультации, необходимо проинформировать застрахованного пациента о следующем:

  • о состоянии его здоровья;
  • о том, насколько оказываемая лицу медпомощь соответствует медицинским стандартам и порядкам, а также договору на оказание медпомощи в сфере ОМС;
  • пациенту разъясняются его права в сфере охраны здоровья со ссылкой на действующее российское законодательство.

Отметим, что поскольку очная экспертиза качества медпомощи проводится в процессе оказания медицинской помощи пациенту, то есть до того момента, когда могут быть достигнуты запланированные результаты лечения, эксперт не сможет объективно оценить составляющие качества медицинской помощи. К этим составляющим отнесены:

  • правильность выбора той или иной медицинской технологии, применяемой в процессе лечения, поскольку результаты этого выбора до окончания лечения не известны;
  • степень достижения поставленных задач лечебных мероприятий, т.к. без фактических результатов в процессе лечения не представляется возможным сопоставить их с результатами запланированными;
  • установление причинно-следственные связи между выявленными ошибками и дефектами в процессе оказания медпомощи и результатами лечения. Это связано с тем, что когда лечение еще не окончено, сложно установить полный перечень возникших осложнений, не получится привести и полный перечень допущенных дефектов.

Исходя из этого, понятие очной экспертизы, которое вводится в нормативное регулирование, не в полной мере соответствует определению экспертизы качества, которое регламентировано в ст. 40 ФЗ «Об охране здоровья».

Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.

Отметим, что сам процесс проведения очной экспертизы в виде предоставления информации пациенту о степени соответствия медпомощи, которая ему оказывается,установленным медицинским стандартам и порядкам, может быть рассмотрен как необоснованное вмешательство в процесс оказания медпомощи.

Поскольку у страховых компаний отсутствует лицензия на оказание медицинской помощи населению, врач-эксперт, представляющий такую компанию, также не может ее оказывать.

Таким образом, любые вмешательства страховых компаний непосредственно в процесс оказания медпомощи до окончания лечения могут быть рассмотрены как осуществление медицинской деятельности без соответствующей лицензии.

С другой стороны, подобное вмешательством лишит страховую статуса независимого эксперта качества медпомощи.

Кроме того, если в результате вмешательства врача-эксперта возникнет ситуация, усложняющая состояние здоровья пациента, он сможет обратиться с иском в суд не только к медучреждению, но и к страховой компании, как к соответчику.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль