text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Виды контроля качества медицинских услуг

  • 5 октября 2016
  • 1130

В статье рассмотрены виды контроля качества медицинской помощи, которые проводятся в учреждениях здравоохранения.

Рассказано о случаях, в которых проводятся плановые и целевые экспертизы, о правах экспертов.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Проведение целевых экспертиз

Все целевые экспертизы должны быть проведены в течение 30 дней со дня направления сведений об оказании медуслуги к оплате. Исключением являются случаи, когда происходит первичное оформление граждан на инвалидность, а также некоторые другие случаи, о которых будет сказано далее.

В остальном, подобные проверки должны быть проведены в следующих случаях:

  • если от гражданина, как застрахованного лица, поступила жалоба, в которой сказано о качестве и доступности медпомощи;
  • когда в медучреждении зафиксированы случаи различных осложнений и развития инфекций;
  • если при оказании медицинской помощи произошла смерть пациента;
  • при повторном обращении пациентов в медучреждение в связи с одним и тем же заболеванием. При этом временной промежуток между обращениями составляет не менее месяца, если пациенту была оказана амбулаторная помощь и 90 дней – в случае повторного направления в стационар;
  • если сроки лечения заболевания превысили половину от установленного медицинским стандартом срока, или среднего срока для заболеваний, по которым установленные стандарты не разработаны.

Однако,целевые проверки не во всех случаях проводится в течение месяца со дня направления документов на оплату. Так, общие сроки проведения целевых экспертиз могут быть продлены страховой компанией до 6 месяцев с момента предоставления счетов.

Исчисление сроков тоже происходит по-разному. Например, сроки целевой экспертизы по поводу поступления жалобы от пациента по поводу повторного лечения болезни (госпитализации) должны исчисляться с момента предоставления документов для оплаты, в которых содержится информация о повторной госпитализации или обращении.

Кроме того, сроки целевых экспертиз  по времени не ограничиваются в следующих случаях:

  • в случае получения обращений от пациентов;
  • в случае смертельных исходов в медучреждении;
  • в случае выявления осложнений болезней и инфекций внутри медучреждения;
  • в случае оформления первичной инвалидности у несовершеннолетних и трудоспособных граждан.

Если от застрахованных пациентов поступили жалобы на качество медуслуг в конкретном медицинском учреждении, то проверка проводится в порядке, предусмотренном ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан». В таком случае не имеет значения время, прошедшее с момента оказания этих услуг.

Скачать Шаблон положения об отделе качества медицинской помощи >>

Проведение плановых экспертиз

Для того, чтобы оценить то, насколько соответствуют объемы, сроки и условия оказания медпомощи разным группам пациентов (по возрасту, болезни и другим признакам), условиям  заключенного договора по ОМС, страховые компании проводят плановые проверки качества медицинской помощи.

На подготовительном этапе территориальные фонды ОМС:

  • осуществляют организационно-методическую работу, которая обеспечит бесперебойный характер контроля и защиту прав застрахованных пациентов;
  • проводят координационные мероприятия по взаимодействию всех участников контроля в регионе;
  • разрабатывают и согласовывают  планы деятельностистраховых компаний, в том числе и планы проверочных мероприятий.

Объемы экспертиз определяются исходя из следующих показателей:

  • более 5%  от законченных случаев лечения в условиях стационара;
  • более 5% от законченных случаев в условиях дневного стационара;
  • более 0,5%  случаев при оказании амбулаторно-поликлинической помощи или случаев лечения по итогам медико-экономического контроля.

Отбор случаев для проведения плановой экспертизы качества медпомощи происходит с учетом:

  • метода случайной выборки;
  • по однородным тематическим и сходным случаям лечения.

Случайная выборка случаев проводится с целью оценки частоты, характера и причин выявления прав защищённых лиц  на своевременное получение медпомощи в объемах, установленных территориальной программой, в случае  установления:

  • ухудшения состояния здоровья таких лиц;
  • рисков развития неблагоприятных последствий для их здоровья;
  • фактов нецелевого расходования ресурсов медицинскими учреждениями;
  • неудовлетворенности качеством полученной медпомощи застрахованными лицами.

Таким образом, плановые проверки проводятся в отношении предварительной группы отобранных случаев оказания помощи в рамках системы ОМС, в соответствии с определенными признаками в отдельном медицинском учреждении или в совокупности таких учреждений.

Тематика избирается на основании установленных показателей деятельности медучреждения и его структурных профильных подразделений.

В частности, при выборе тематики учитываются результаты исполнения мероприятий по внутреннему контролю качеству медпомощи, для этого в медучреждении должно быть разработаноположение о внутреннем контроле качества медицинской деятельности.

Также немаловажное значение имеют случаи возникновения осложнений, летальные исходы в отделениях, случаи выхода на инвалидность детей и трудоспособных граждан.

С помощью тематической экспертизы страховыми компаниями решается целый ряд задач:

  • выявляются систематические ошибки в исполнении технологии лечебно-диагностического процесса, а также их  влияние на дальнейшее состояние больного, сроки и результаты лечения, причины этих ошибок;
  • в ходе анализа изучается мнение застрахованных лиц о качестве оказания медицинских услуг;
  • оценивается качество профессиональной деятельности конкретных медработников учреждения, в последующем специалисты ранжируются по профилю деятельности и подразделению, составляется их итоговый рейтинг;
  • оцениваются результаты оказания медицинских услуг различным категориям населения, в том числе по поставленному диагнозу и способам лечебно-диагностического процесса;
  • в конкретном медицинском учреждении разрабатываются программы по непрерывному улучшению качества оказываемой медпомощи;
  • проводится контроль эффективности решений, которые в медучреждениях проводятся по результатам предыдущих проверок;
  • проводится прогноз влияния на качество медпомощи разных нововведений и современных технологий в сфере здравоохранения ОМС;

Тема проверки контролирующим органом избирается с учетом конкретных сравнительных результатов деятельности медучреждений и их подразделений. Также учитываются показатели по негативным результатам лечения, осложнения, смертельные исходы, повторные госпитализации и превышение сроков лечения пациентов в медицинском учреждении.

Кроме того, учитываются:

  • показатели по предыдущим экспертизам;
  • показатели жалоб от пациентов, социологических опросов, а также  судебных разбирательств;
  • результаты по фактам назначений финансовых санкций со стороны страховых компаний, которые связаны с ненадлежащим качеством оказания медицинской помощи;
  • плановые мероприятия реструктуризации отрасли, нововведения, новые правила оплаты медпомощи и ее порядок;
  • существующие потребности главных врачей медучреждений относительно информации о динамике показателей качества медицинской помощи;

Сроки проведения каждой конкретной плановой экспертизы определяются разработанным планом проверок.

Специальный вид экспертизы: очная проверка

Виды контроля качества медицинской помощи не ограничиваются проведением лишь целевых и плановых экспертиз.

Особенностью очной экспертизы является то, что она проводится в момент оказания медицинской помощи конкретному застрахованному лицу по обращению таких лиц или их представителей.

Главная цель такой экспертизы – минимизировать или предотвратить негативное воздействие возможных дефектов медицинской помощи на состояние здоровья больного.

В связи с этим, эксперт качества медпомощи, предварительно уведомив медицинское учреждение, может провести обход подразделений медицинского учреждения со следующими целями:

  • мониторинга условий, в которых оказывается медицинская помощь пациентам;
  • подготовки материалов для составления экспертного заключения;
  • консультирования застрахованных пациентов по вопросам качества медицинской помощи.

При проведении консультации, необходимо проинформировать застрахованного пациента о следующем:

  • о состоянии его здоровья;
  • о том, насколько оказываемая лицу медпомощь соответствует медицинским стандартам и порядкам, а также договору на оказание медпомощи в сфере ОМС;
  • пациенту разъясняются его права в сфере охраны здоровья со ссылкой на действующее российское законодательство.

Отметим, что поскольку очная экспертиза качества медпомощи проводится в процессе оказания медицинской помощи пациенту, то есть до того момента, когда могут быть достигнуты запланированные результаты лечения, эксперт не сможет объективно оценить составляющие качества медицинской помощи. К этим составляющим отнесены:

  • правильность выбора той или иной медицинской технологии, применяемой в процессе лечения, поскольку результаты этого выбора до окончания лечения не известны;
  • степень достижения поставленных задач лечебных мероприятий, т.к. без фактических результатов в процессе лечения не представляется возможным сопоставить их с результатами запланированными;
  • установление причинно-следственные связи между выявленными ошибками и дефектами в процессе оказания медпомощи и результатами лечения. Это связано с тем, что когда лечение еще не окончено, сложно установить полный перечень возникших осложнений, не получится привести и полный перечень допущенных дефектов.

Исходя из этого, понятие очной экспертизы, которое вводится в нормативное регулирование, не в полной мере соответствует определению экспертизы качества, которое регламентировано в ст. 40 ФЗ «Об охране здоровья».

Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.

Отметим, что сам процесс проведения очной экспертизы в виде предоставления информации пациенту о степени соответствия медпомощи, которая ему оказывается,установленным медицинским стандартам и порядкам, может быть рассмотрен как необоснованное вмешательство в процесс оказания медпомощи.

Поскольку у страховых компаний отсутствует лицензия на оказание медицинской помощи населению, врач-эксперт, представляющий такую компанию, также не может ее оказывать.

Таким образом, любые вмешательства страховых компаний непосредственно в процесс оказания медпомощи до окончания лечения могут быть рассмотрены как осуществление медицинской деятельности без соответствующей лицензии.

С другой стороны, подобное вмешательством лишит страховую статуса независимого эксперта качества медпомощи.

Кроме того, если в результате вмешательства врача-эксперта возникнет ситуация, усложняющая состояние здоровья пациента, он сможет обратиться с иском в суд не только к медучреждению, но и к страховой компании, как к соответчику.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
3 дня
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
№340987

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.