Порядок ведения медицинской карты стационарного больного форма 003 У

3580

Основным документом стационарного отделения, который оформляется на каждого вновь поступившего пациента, является медицинская карта стационарного больного (форма 003 у).

Такую форму должны вести все медучреждения, в том числе санатории, диспансерные стационары, вузовские клиники и НИИ.

В карте отражены все основные сведения, которые касаются:

  • состояния здоровья больного во время пребывания в стационаре;
  • особенности его лечения;
  • врачебные назначения во время пребывания в стационаре.

Эти данные позволяют отследить правильность всего процесса оказания медпомощи, и часто используются для выдачи выписок и иного справочного материала по запросам судебных и правоохранительных органов.

Поэтому важно строго соблюдать все требования, которые предъявляются к оформлению стационарной карты.

Свежий номер журнала в подарок!

СКАЧАТЬ НОМЕР

Медицинская карта стационарного больного: правила заполнения

  1. Паспортная часть карты и диагноз, который постановлен больному на момент поступления в стационар

Заполняются в приемном отделении.

Врач отделения заполняет специальный лист, в котором следует указать краткие анамнестические данные пациента и результаты его обследования в приемном отделении.

Все остальные записи, включая запись о клиническом диагнозе, осуществляет лечащий врач больного.

  1. Вторая страница карты

Заполняется в том случае, если больному было проведено хирургическое вмешательство. В этом случае нужно указать дату и время проведения операции.

Подробно операция описывается в журнале формы 008/у (журнал записи оперативных вмешательств).

  1. Если наступила смерть пациента

В карте указывается его полный патологоанатомический диагноз. В этом случае, а также в случае обычной выписки необходимо указать число койко-дней, проведенных больным в стационаре.

День выбытия и поступления больного считается за один койко-день.

  1. Эпикриз
Заполняется лечащим врачом в случае выписки или смерти пациента. В нем кратко описывается состояние больного на момент его выбытия и поступления, указываются основные лечебные рекомендации в случае необходимости.

Все время, в течение которого пациент находится на госпитализации, медицинская карта стационарного больного 003 у хранится у лечащего врача в специальной папке.

Ежедневно врач производит записи о лечении и текущем состоянии больного, все назначения отражаются в дневнике карты.

Читайте также в журнале «Заместитель главного врача»

Температурный лист

Оформление карты стационарного больногоК карте прилагается температурный лист формы 004/у, в котором медсестра ежедневно графически отмечает:

  • пульс;
  • дыхание;
  • температуру больного.

В случае выписки или смерти пациента, его лечащий врач составляет эпикриз. В нем кратко описывается состояние больного на момент его выбытия и поступления, указываются основные лечебные рекомендации в случае необходимости.

После заполнения, медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и руководителем структурного подразделения. В дальнейшем карта хранится в архиве медицинского учреждения.

Правовая консультация! Как СМО должна оформлять запрос историй болезни?

Правовых требований к форме запроса не установлено. Запрос может быть оформлен в простой письменной форме с указанием:

  • даты направления запроса;
  • основных реквизитов страховой медицинской организации;
  • цели предоставления запрашиваемой информации;
  • нормативного основания запроса (включая, возможность предоставления сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациентов);
  • содержания запроса;
  • сроков выполнения запроса;
  • способа предоставления запрашиваемой информации;
  • предупреждения об ответственности в случае невыполнения запроса;
  • иных сведений.

Заполнение дневника медкарты пациента после операции

Во многих медучреждениях отдел по качеству медпомощи требует с лечащих врачей заполнение дневника к истории болезни в первые 2 часа после операции для оценки наличия или отсутствия ранних осложнений у больных.

Правомерно ли такое требование специалистов по качеству медицинской помощи?

Обратимся к действующему законодательству.

Порядок ведения медкарты стационарного больного форма 003 УЕсли в нормативных региональных актах или локальных актах медучреждения прописано, что с целью защиты прав граждан и контроля качества медпомощи врачи должны вносить данные динамического наблюдения в карты послеоперационных  больных в течение 2-х  часов после проведения операции, то такое требования будет являться правомерным.

Как известно, медкарта стационарного больного является утвержденной формой, обязательной для применения во всех медицинских учреждениях.

Нормативы к инструкции по ведению медкарты стационарного больного 

  1. правила заполнения медицинской карты стационарного больногоТребования по ее ведению изложены в типовой инструкции, утвержденной приказом Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980 года.

Эта инструкция устанавливает, что карта стационарного больного – это базовый медицинский документ стационарных подразделений, который ведется на всех больных, поступивших на госпитализацию.

При этом в ней должны быть отражены необходимые сведения, которые демонстрируют состояние пациента на всех этапах лечения в стационаре, в том числе данные врачебных назначений и проведенных исследований.

  1. Еще один документ – приказ Минздрава СССР № 818 от 09.06.1986 года устанавливает, что руководители медучреждений должны обеспечить при ведении таких карт заполнение лечащими врачами данных динамического наблюдения за больными (дневники).

Главные требования   ведения дневников – они должны заполняться систематически, по необходимости, кратко и четко, в зависимости от состояния пациента, но не реже, чем 3 раза в неделю.

Исключением является заполнение дневников на больных, которые находятся в состоянии средней тяжести или в тяжелом состоянии. Однако, приказ не устанавливает периодичность ведения записей на таких пациентов.

Ч. 1 ст. 3 ФЗ «Об охране здоровья» устанавливает, что законодательство в сфере охраны здоровья базируется на Конституции РФ, ФЗ «Об охране здоровья» и иных нормативно-правовых региональных и российских актов.

Защита прав пациентов отнесены законодательством к полномочиям региональных органов в сфере здравоохранения и осуществляется, в том числе, в рамках государственного, ведомственного и внутреннего контроля качества безопасности медицинской деятельности.

Таким образом, если:

  • нормативным актом регионального органа управления здравоохранением с целью защиты прав пациента для обеспечения контроля качества медицинской деятельности

или,

  • локальным актом медицинского учреждения (в соответствии с приказом Минздрава СССР № 818 от 09.06.1986 года) установлено, что данные динамического наблюдения после операции пациентов, в том числе и оценка наличия ранних послеоперационных осложнений, заполняются в течение 2-х после операции, когда это необходимо, то требование о предоставлении таких записей будет правомерным.

Ведение дневников пациентов в выходные и праздничные дни в круглосуточном стационаре

Требования к заполнению стационарной карты больного говорят о том, что если врач проводил осмотр пациента в нерабочий праздничный или выходной день, то данные о таком осмотре и его результаты должны быть отражены в карте пациента.

Это положение обосновано следующим.

Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации в медицинских учреждениях, которая утверждена приказом Минздрава РФ № 1030 от 04.10.1980 года, в отношении медицинской карты стационарного больного формы 003 у, устанавливает, что лечащий врач должен ежедневно вносить в документ записи о лечении пациента и его текущем состоянии. При этом все записи ведутся в дневнике, который является приложением к карте.

В приказе Минздрава СССР № 818 от 09.06.1986 года, который говорит о мерах, направленных на сокращение временных затрат медицинских работников на оформление медицинской документации, установлено следующее.

При заполнении медицинской карта стационарного больного, врач должен вносить записи в дневник к стационарной карте со следующей периодичностью:

  • не реже 3-х раз в неделю по необходимости. Записи могут вноситься чаще ,с учетом состояния больного, четко и кратко, за исключением пациентов, которые находятся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести;
  • ежедневно записи ведутся в дневнике детям до 3-х лет.

Однако, оформление лечащими врачами данных динамического наблюдения 3 раза в неделю может повлечь негативные правовые последствия как для медицинского работника, так и для медицинского учреждения в целом.

Страховые компании и их представители часто расценивают отсутствие в дневнике ежедневных записей по стационарным больным, как нецелесообразное нахождение пациента на госпитализации в виду того, что фактически отсутствует необходимость его динамического наблюдения в круглосуточном стационаре.

В связи и с этим возможны отказы в оплате медицинской помощи страховыми компаниями, после предоставления документов на оплату.

Также, ведение ежедневных записей динамического наблюдения позволяет, при неблагоприятных исходах болезни, при летальных исходах, избежать негативных последствий для медицинского учреждения, поскольку медицинским работникам в таких случаях придется доказывать, что помощь пациенту во время пребывания в стационаре была оказана надлежащим образом и качественно.

Учитывая вышеизложенное, ежедневное внесение записей в дневник динамического наблюдения в стационарных подразделениях, во всех случаях является оправданной мерой, в том числе в выходные и нерабочие праздничные дни.

Должен ли врач заполнять дневник медкарты стационарного больного в первые 2 часа после операции?

Порядок ведения медицинской карты стационарного больного форма 003 УЕсли в целях защиты прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья и обеспечения контроля качества медицинской деятельности нормативным актом органа государственной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья, либо локальным нормативным актом, утвержденным руководителем медицинской организации, установлено, что после операции необходимо вносить данные динамического наблюдения, включая "оценку наличия, либо отсутствия ранних послеоперационных осложнений", в течение первых 2-х часов, а также в случаях, когда это необходимо по состоянию больного, требование "отдела качества мед. помощи" будет правомерным.

Медицинская карта стационарного больного является унифицированной формой медицинской документации.

Типовой инструкцией установлено, что медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного, и она должна содержать все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения.

Пункт 5.4.1 приказа Минздрава СССР от 09.06.86 N 818 "О мерах по сокращению затрат времени медицинских работников на ведение медицинской документации и упразднении ряда учетных форм" обязывает главных врачей "больничных учреждений" обеспечить при заполнении медицинской карты стационарного больного "ведение врачом дневников (данные динамического наблюдения)", которое "должно осуществляться по необходимости, в зависимости от состояния больного, кратко и четко, но не реже 3-х раз в неделю, за исключением находящихся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести".

Согласно части 1 статьи 3 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" "законодательство в сфере охраны здоровья основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из настоящего Федерального закона, принимаемых в соответствии с ним других федеральных законов, иных нормативных правовых актов Российской Федерации, законов и иных нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации".

Статья 16 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ относит защиту прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, которая в том числе осуществляется посредством контроля качества и безопасности медицинской деятельности, включающего государственный, ведомственный и внутренний контроль.

Таким образом, если:

  • в силу части 1 статьи 3 и статьи 16 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ нормативным актом органа государственной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья в целях защиты прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья для обеспечения контроля качества медицинской деятельности

или

  • в силу пункта 5.4.1 приказа  Минздрава СССР от 09.06.86 N 818 локальным нормативным актом, утвержденным руководителем медицинской организации, установлено, что после операции необходимо вносить данные динамического наблюдения, включая "оценку наличия, либо отсутствия ранних послеоперационных осложнений", в течение первых 2-х часов, а также в случаях, когда это необходимо по состоянию больного, требование "отдела качества мед. помощи" будет правомерным.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль