Медицинская карта стационарного больного

1317

До сих пор наиболее актуальной формой первичной медицинской документации при лечении в стационаре остается медицинская карта стационарного больного форма 003/у. Этот документ содержит наиболее важную информацию о диагнозах, поставленных пациенту, об использованных методах лечения и их результатах. Кроме того, карта стационарного больного обладает статусом доказательства при судебных разбирательствах.

Основной вид документации при лечении в стационаре

На протяжении всего того времени, которое проводится пациентом под наблюдением врачей, информация о назначении фармацевтических препаратов, терапевтических процедур, операций и прочих медицинских манипуляций должна фиксироваться в первичной медицинской документации. В эти документы заносится также информация о поставленных диагнозах и о том, в каком состоянии находится пациент.

Форма первичной медицинской документации и правила заполнения конкретных документов  регламентируются распоряжениями российского Министерства здравоохранения.

При лечении в условиях стационара первичная медицинская документация – это карта стационарного больного. Как указывается в письме российского Министерства здравоохранения и социального развития от 30 октября 2009 года № 146/242888, медицинским организациям рекомендуется использовать в своей работе первичную медицинскую документацию в формах, определенных 4 октября 1980 года Приказом Министерства здравоохранения Советского Союза № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».

Этот Приказ определял, что при лечении в условиях стационара заполняется медицинская карта стационарного больного форма 003/у.

Еще в годы существования СССР, а именно 5 октября 1988-го, советское Министерство здравоохранения признало свой Приказ № 1030 утратившим силу.

Таким образом, перестала быть обязательной и форма 003/у для карты стационарного больного. Тем не менее, эта форма документа поддерживается как рекомендованная уже российским Министерством здравоохранения и социального развития в связи с отсутствием какой-либо новой формы для медицинской парты стационарного больного.

Попытки обновить форму этого вида первичной медицинской документации предпринимались, последняя из этих попыток относится к 14 декабря 2011 года, когда был предложены и обновленные инструкции по заполнению различных видов медицинских документов, и целый Альбом, в котором содержались формы этих документов, и медицинская карта стационарного больного образец заполнения которой имел новый вид.

Проект приказа «Об утверждении форм учетной медицинской документации»,  составленный тогда российским Министерством здравоохранения, кроме того, вводил сроки хранения для всех форм медицинских документов, попавших в обновленный перечень документации и вводил новую терминологию. Но этот проект так проектом и остался, и обновления документации не произошло.

Читайте также в журнале «Заместитель главного врача»

Медицинская карта стационарного больного форма 003/у: актуальные изменения

Внешний вид, который имеет медицинская карта стационарного больного, хорошо известен  - снаружи обложка, которая является также и титульным листом карты, внутри – вкладные листы. Всё это вместе составляет бланк, форма которого и обозначается как 003/у. В целом эта форма полностью сохранилась с 1980-го, однако вкладыши в карту могут быть оформлены и по новым правилам.

В частности, российское Министерство здравоохранения 5 августа 2003 года издало Приказ №330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ», который, помимо прочего, утвердил для получающих энтеральное питание пациентов форму вкладыша в медицинскую карту стационарного больного.

Другой пример – это Приказ Министерства здравоохранения России от 30 августа 2012 года № 107н, который определял форму вкладыша, необходимого при использовании методов вспомогательной репродуктивной технологии.

Следует отметить, что форма такого вкладыша одинакова как для карты стационарного больного, так и для карты амбулаторного больного.

Специальные медицинские карты стационарного больного

Изданный в 1980-м году Приказ № 1030 устанавливал целый ряд форм медицинской карты стационарного больного. Форма 003/у остается наиболее применимой, однако в специальных случаях медицинское учреждение может использовать и другие утвержденные Приказом № 1030 формы медицинских карт. В частности, таковыми могут быть:

  • Медицинская карта стационарного больного  форма 0031/у, обозначаемая также как  «Медицинская карта прерывания беременности»
  • Медицинская карта стационарного больного форма 096/у, обозначаемая как  «История родов»
  • Медицинская карта стационарного больного форма 097/у, или «История развития новорожденного».

Так как приказ №1030 формально отменен, первые две упомянутые формы медицинских карт были утверждены 14 октября 2003 года Приказом Министерства здравоохранения РФ №484 «Об утверждении инструкции о порядке искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям и проведения  операции искусственного прерывания беременности». В соответствии с этим Приказом, если срок беременности составляет не более 12 недель, используется форма 0031/у, а если беременность длится не менее 22-х недель – форма 096/у.  

Значение медицинской карты стационарного больного

В статьях 74 и 81 российского Уголовно-процессуального кодекса от 18 декабря 2001 года №174ФЗ и в статьях 55 и 71 Гражданского процессуального кодекса от 14 ноября 2002 №138ФЗ зафиксировано, что медицинская карта стационарного больного – это доказательство, которое можно использовать на судебном процессе.

Такие судебные процессы проводятся в тех случаях, когда возникает подозрение, что пациент получил медицинскую помощь в ненадлежащем объёме, или ненадлежащего качества, а это, в свою очередь, привело к нанесению пациенту ущерба.

Медицинская карта позволяет установить, были ли причиной ухудшения состояния здоровья пациента действия медицинского персонала, поскольку этот документ содержит исчерпывающую информацию обо всём, что происходило во время лечения и последующего наблюдения за больным.

Информация из медицинской карты может быть востребована судами, экспертами, которых назначил суд, сторонними экспертными организациями, прокуратурой и прочими государственными структурами, привлеченными для  разрешения конфликта между медицинским учреждением и пациентом (или его представителями).

На основании медицинской карты стационарного больного могут быть оформлены многие другие документы, которые могут потребоваться пациенту. Это и заключения, и справки, необходимые в различных ситуациях. Отдельно стоит сказать об использовании медицинской карты при оформлении инвалидности.

Подпункты а и б пункта 37 Приказа Министерства труда РФ от 29 января 2014 года № 59 н «Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по проведению медикосоциальной экспертизы»  указывают на то, что устанавливать причину инвалидности следует исходя из сведений в медицинской карте.

Не нужно забывать и праве больного на консультации у специалистов с использованием медицинской документации, а также на праве знакомства с медицинскими документами с целью получения информации о состоянии своего здоровья.

Эти права оговорены в частях 1, 4 и 5 статьи 22 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и для их реализации важнейшее значение имеет медицинская карта стационарного больного.

Важно помнить, что утрата медицинской карты стационарного больного, а также нарушение условий хранения этого документа, неправильное его заполнение – всё это может превратить документ из доказательства в ничего не значащую бумажку.

Первичная медицинская документация в электронной форме

Сегодня в российском законодательстве нет нормативных актов, придающих какую-либо юридическую силу или правовой статус электронной документации, повсеместно используемой в медицинских организациях. Это обозначает, что медицинская карта стационарного больного форма 003/у, то есть привычная «бумажная» карта, по-прежнему остается основным первичным медицинским документом при лечении в стационаре. Своевременное заполнение этого документа и само его существование, как и раньше, строго обязательны. Однако у медицинской организации есть право параллельно вести и электронную медицинскую карту стационарного больного. 

В настоящее время медицинские организации при создании и заполнении электронных медицинских карт следуют указаниям российского Министерства здравоохранения, утвердившего 11.11.2013 года документ под названием «Основные разделы электронной медицинской карты». Какого-либо юридического статуса у этого документа сейчас всё ещё нет.

Структура электронной медицинской карты, предлагаемая Министерством, двухуровневая – каждый такой документ формируется из разделов, которые, в свою очередь, формируются из отдельных полей, называемых также подпунктами.

В частности, подпункты «Вид заболевания», «Тип диагноза», «Характер заболевания» и «Статус лечения» частично формируют раздел «Заболевания и осложнения».

Правила хранения, учета и предоставления медицинских карт стационарного больного

Медицинская карта стационарного больного форма 003/у, так же, как и другие формы медицинских карт, должна храниться в течение 25 лет. Этот срок был установлен еще 15 августа 1988 года Главным Архивом СССР, утвердившим в этот день перечень различной документации вместе со сроками её хранения.

В то же время медицинские организации, на которые федеральным законодательством возложены обязанности по хранению медицинских карт, наряду с другими видами медицинских документов, не могут при этом опираться на какие-либо единые порядки хранения и ведения учета медицинских карт стационарного больного.

Такой порядок установлен лишь для медицинских карт амбулаторного больного.

Примерно таким же образом выглядит и ситуация с предоставлением пациенту по его требованию медицинской карты, выписки из этого документа, либо копии карты: соответствующее право пациента зафиксировано в части 5 статьи 22 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», однако порядок предоставления документации не определен.

Разумеется, фактически медицинские организации выполняют свои обязанности, возложенные на них законом: медицинские карты сохраняются и предоставляются как пациенту, так и уполномоченным организациям (суд, прокуратура, страховщики, полиция).



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль