text

🎁 Журнал+чайник в ПОДАРОК! УСПЕТЬ ➤➤➤

Здравоохранение

Лист сестринской оценки состояния пациента

  • 7 апреля 2017
  • 4212

Информация, которую содержит лист сестринской оценки состояния пациента, позволяет не только оказать помощь врачу при постановке диагноза и лечении, но и создать наиболее благоприятные условия для пребывания больного в клинике.

Сестринское обследование и его результаты

Лист сестринской оценки состояния пациента: образецКак известно, все сведения, полученные о пациенте в ходе медицинских обследований и лечения, вносятся в его индивидуальную медицинскую карту.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы:  СОП Взятие венозной крови, Аптечка АнтиВИЧ, Аптечка при анафилактическом шоке

Однако этот документ не единственный – у медицинских сестер есть своя собственная форма учета сведений о больном, так называемый лист сестринской оценки состояния пациента. Этот документ содержит в себе информацию несколько иного характера, чем та, которую можно почерпнуть из медицинской карты.

Медсёстры, в отличие от врачей, не ставят пациентам диагнозы и не назначают лечение, однако именно на средний и младший медицинский персонал возлагаются обязанности по созданию наиболее благоприятных условий для лечения больных.

Поэтому медсестрам требуются сведения не только о том заболевании, с которым пациент обратился в медицинское учреждение, но и обо всех недугах, которыми он страдает в той или иной степени.

Кроме того, необходима как можно более полная информация как об общем состоянии здоровья пациента, так и состоянии различных систем его организма.

Лист сестринской оценки состояния пациента заполненный целиком – это настоящее досье, притом очень детальное. Для составления такого «досье» медсестрам приходится проводить собственное обследование, которое разительно отличается от традиционного опроса у врача.

Лист сестринской оценки состояния пациента

Сбор информации

Заполнение сестринского листа начинается с изучения упомянутой выше медицинской карты (точнее, карт, так как для стационарного и амбулаторного больного составляются разные документы).

Этот важнейший источник информации позволяет медсестре получить сведения об обследованиях пациента, о назначенных ранее препаратах, о последствиях уже проведенного лечения и т.п.

Кроме того, часть информации, заносящейся в лист сестринской оценки состояния пациента, может попасть туда благодаря изучению медицинских журналов , различных справочников и прочей специальной и методической литературы.

Больше всего информации, однако, можно получить совсем из других источников. Для этого придется провести опрос множества людей: это и другие медицинские сёстры, и доктора, и работники скорой помощи (если, конечно, они каким-то образом контактировали с пациентом), и те люди, которые лежат с пациентом в одной палате.

Это настоящее расследование, в ходе которого неизбежно придется опросить также и членов семьи пациента, а также его знакомых. Разумеется, главным «свидетелем по делу» является сам больной, однако в некоторых случаях поговорить  с ним не удастся.

  • Во-первых, пациент может находиться в неадекватном, или даже в коматозном, состоянии.
  • Во-вторых, пациентом может оказаться и маленький ребенок, который и вовсе не умеет разговаривать.

Так или иначе, медсестре потребуется опросить как можно больше людей – это даст возможность сопоставить информацию из разных источников и составить наиболее достоверную картину состояния здоровья больного .

Систематизация полученной информации

Наиболее содержательной частью информации, полученной в ходе сестринского обследования, являются объективные сведения – то есть данные, полученные в ходе непосредственного наблюдения за пациентом и измерения различных параметров.

Часть этих данных попадает непосредственно в лист сестринской оценки состояния пациента.


К объективным сведениям относится

  • Информация о состоянии кожных покровов, полученная в результате непосредственного осмотра. Включает в себя сведения об уровне влажности кожи, появлении пролежней, язв и других дефектов, указывающих на кожные болезни. У лиц, поступающих в клинику, иногда обнаруживается даже чесотка, против которой, разумеется, приходится предпринимать немедленные меры.  
  • Информация о температуре тела больного (в том числе и на отдельных участках тела).
  • Информация о пульсе, артериальном давлении и их динамике на протяжении суток.
  • Информация о наличии/отсутствии собственных и искусственных зубов.
  • Информация об искусственных отверстиях в кишечнике, если таковые имеются.
  • Информация о работе пищеварительной системы.
  • Информация о способности пациента к передвижению.
  • Информация о состоянии волосяного покрова и возможном наличии у больного паразитов в волосах.
  • Информация о наличии хронических заболеваний, а также некоторых других болезней, например, диабета.

В результате опроса пациента, его родственников, а также лиц, размещенных в одной палате с больным, медсестра получает субъективные сведения. Хотя они не так надёжны, как объективные, порой именно этот вид информации позволяет узнать об истинных причинах заболевания. 

К субъективным сведениям относятся

  • Свидетельства родственников больного об образе его жизни и основных привычках.
  • Сообщения соседей по палате о способности пациента к общению и его характере.
  • Жалобы больного на различные болезненные симптомы и проявления недуга. Конечно, соответствующие вопросы пациенту задает и врач, выясняя, насколько интенсивны и продолжительны болезненные проявления, как именно и где именно они чувствуются – и т.п. Тем не менее, порой медицинской сестре удается получить более подробный рассказ о симптоматике болезни.
  • Кроме того, медсестры опрашивают пациентов о таких проблемах, как нехватка общения, беспокойство, возникновение страха, различные нарушения сна.

Соответствующие записи также попадают в лист сестринской оценки состояния пациента заполненный образец которого содержит сведения даже о такой индивидуальной особенности, как склонность следить за своей внешностью. 

Лист сестринской оценки состояния пациента: образецВся собранная информация может повлиять как на назначения врача, так и на условия содержания больного в клинике. Например, пациент может быть обеспечен ходунками, подкладным судном и другими приспособлениями, вплоть до специального ограждения вокруг кровати. Таким образом, лист сестринской оценки состояния пациента во многом определяет условия ухода за больным и обеспечивает ему наиболее выгодные условия пребывания в медицинском учреждении. 


О конфиденциальности

Следует отметить, что сведения, которые получают и используют в своей работе медицинские сестры, часто относятся к конфиденциальным. Даже если предполагается использовать, к примеру, медицинскую карту стационарного больного, которая велась другим медицинским учреждением, прежде всего потребуется запросить согласие на изучение документов у самого пациента.

В тех случаях, когда пациент недееспособен, соответствующее разрешение может дать официальный опекун.

То же самое правило должно соблюдаться и при опросе родственников пациента, а также и любых других третьих лиц.

Если сведения получены в результате неофициальной беседы, то их можно использовать в своей работе, но заносить их в лист сестринской оценки состояния пациента недопустимо. Недопустимо также разглашать какую-либо информацию, уже попавшую в документы.

Лист сестринской оценки состояния пациента

(заполняется при поступлении пациента в отделение)

Ф.И.О. пациента Возраст

  • Дата поступления (первично/повторно)
  • Дата выписки (смерти)
  • Дом. и моб. телефон родственников _
  • Аллергический анамнез _
  • Вредные привычки _

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

  1. Дыхание Имеются проблемы с органами дыхания (да; нет) замечания
  • Давление: _ Пульс: _ ЧДД: _
  • Требуется специальное положение в постели (да; нет) замечания
  1. Питание и питье
  • Хороший аппетит (да; нет) замечания_
  • Может принимать пищу самостоятельно (да; нет) замечания
  • Пьет достаточно жидкости (да; нет)
  • Является диабетиком (да; нет) замечания_
  • Имеются зубы (да; нет): верх; низ; полностью.
  • Имеются съемные зубные протезы (да; нет): верх; низ; полностью
  1. Физиологические отправления
  • Функционирование мочевого пузыря: замечания
  • Функционирование кишечника (регулярность):
  • использование слабительных средств недержание кала (да; нет).
  • Искусственное отверстие: колостома, цистостома ( да; нет).
  • Мочевой катетер (да, нет) размер_, дата постановки.
  • Недержание мочи: замечания.
  1. Двигательная активность
  • Зависимость: полностью , частично _, независим. 
  • Применяет приспособления при ходьбе: да (трость, ходунки), нет; замечания
  • Существуют сложности при ходьбе: да (перечислить) _, нет.
  • Передвижение: без посторонней помощи; с помощью 2 чел.; с помощью 1 чел; замечания.
  • Поведение пациента

Баллы:

  1. Пациент лежит в кровати (самостоятельно не присаживается, не переворачивается на бок) 0
  2. Пациент может: садиться в кровати самостоятельно; садиться, используя специальные приспособления, под контролем медсестры; садиться с помощью медсестры 3 2 1
  3. Пациент самостоятельно пользуется прикроватным судном 4
  4. Пациент встает с кровати и ходит в пределах палаты 5

Итого _

  1. Сон. Отдых
  • Есть возможность отдыхать (да, нет)
  • Обычная картина сна (часы, время, снотворное): замечания_
  • Спит: в кровати; в кресле _
  • Число подушек
  • Трудности со сном (плохо засыпает, часто просыпается, продолжительность сна короткая)_
  • использование снотворных (какие)
  1. Способность одеваться, раздеваться, осуществлять личную гигиену
  • Способность раздеваться и одеваться самостоятельно (да, нет) замечания _
  • Имеет возможности выбора одежды (да, нет) замечания
  • Заботится о своей внешности в обычных условиях (да, нет) замечания _
  • Ухаживает за полостью рта самостоятельно (да, нет) замечания
  • Состояние кожных покровов: пролежни, язвы, сухость кожи, влажность кожи (замечания)
  • Провести оценку риска развития пролежней (в баллах) замечания
  1. Способность поддерживать собственную безопасность
  • Может самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет)
  • Имеются двигательные нарушения (да, нет) Имеются трудности в понимании (да, нет) Ориентируется во времени и пространстве (да, нет) замечания _
  • Необходимы прикроватные ограждения (да, нет).
  • При необходимости провести оценку риска падения _
  1. Способность поддерживать нормальную температуру тела
  • Температура тела: нормальная _, понижена _, повышена _
  • В момент обследования температура_
  • Замечания _
  1. Возможность общения
  • Имеются трудности при общении (да, нет) замечания
  • Имеются трудности со слухом (да, нет) _ (наличие слухового аппарата) Есть нарушения зрения (да, нет).
Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Главная медицинская сестра»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для главных медсестер
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.