text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Правила учета, хранения и оформления медицинской документации

  • 18 октября 2016
  • 4359

Оформление первичной медицинской документации является одной из важнейших обязанностей медицинских учреждений в соответствии с ФЗ «Об охране здоровья». В эту обязанность также включены полномочия по хранению и учету таких документов.

Рассмотрены правила оформления медицинской документации, в частности, ее учета, хранения и выдачи по запросам пациентов.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Порядок оформления медицинской документации в законодательстве

До настоящего времени отдельный документ, регламентирующий весь процесс оформления медицинской документации в МО, не разработан.

Для того, чтобы медработникам было удобно работать с медицинской документацией, хранить ее и защищать персональные данные больных, в ФЗ 323 было введено понятие единой информационной системы в области здравоохранения.

оформления медицинской документацииЭтой системой осуществляется хранение, обработка и сбор информации в учреждениях системы российского здравоохранения (в государственных, частных и муниципальных). Система регистрирует сведения о медицинской деятельности учреждения на основании предоставляемых первичных данных.

Кроме того, система ведет персонифицированный учет пациентов  и обрабатывает данные о всех гражданах, которым предоставляются медицинские услуги и участвуют в этом процессе.

Можно отметить, что на данный момент система все еще находится в стадии разработки.


 Порядок хранения и оформления медицинской документации

Медицинские учреждения всех форм собственности установленном законом порядке учитывают и хранят медицинские документы, в том  числе и бланки строгой отчетности.

Порядок хранения медицинской документации, единый для всех учреждений здравоохранения также до настоящего времени не разработан.

Такие правила отсутствуют и в основополагающем документе – ФЗ «Об охране здоровья».

Содержатся правила хранения, а именно сроки, в течение которых необходимо хранить первичную документацию в утратившем юридическую силу документе – приказе Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980 года. На сегодняшний день он носит рекомендательный характер.

Отдельные правила хранения медицинских документов содержатся в разных приказах по учетным формам.

Так, в порядке заполнения формы медкарты амбулаторного пациента  № 025/у, которая утверждена приказом Минздрава РФ № 834-н от 15.12.2014 года, сказано следующее:

  • медкарта является основным учетным документом медучреждения, которое оказывает амбулаторную медицинскую помощь взрослым гражданам;
  • медкарта хранится в регистратуре медучреждения, при этом все карты распределяются по участковому принципу, для граждан, которые имеют право на получение социальных услуг, отмечаются буквой «Л».

Таким образом, порядок устанавливает, что карта амбулаторного больного является основным учетным документом медучреждения и утверждает определённый порядок ее хранения в регистратуре поликлиники.

Порядок оформления медицинской документации: выдача пациенту

Ст . 13 и ч. 4 ст. 22 323 ФЗ устанавливает следующие правила выдачи медицинских документов:

 учетные медицинские документы учреждений здравоохранения могут быть выданы пациенту (законному представителя пациента) по его письменному заявлению, если в них содержатся сведения, которые касаются состояния его здоровья
 документы выдаются для личного ознакомления или в виде копий
 не допускается вынос медицинской документации за пределы медицинского учреждения
 для того, чтобы не нарушить правила хранения врачебной тайны, документация пациента может быть выдана третьим лицам только в прямо установленных законом случаях или только с письменного согласия больного

Так, медицинскую документацию, помимо пациента или его законного представителя могут запрашивать следственные органы и суд, ФОМС или страховые компании.


В течение какого срока хранится медицинская документация

В ФЗ  «Об архивном деле в РФ» № 125 ФЗ установлены основные требования к комплектованию, учету и хранению документов, помещенных в архив.

Так, законом установлено, что все организации должны обеспечивать сохранность архивных документов при их хранении.

Кроме того, организации должны обеспечить надежное хранение в течение всех сроков, которые установлены законодательством РФ.

Если происходит ликвидация медицинского учреждения, вся документация такого учреждения должна быть передана в муниципальные архивы для дальнейшего хранения.

Также законодательство устанавливает общие сроки хранение архивных медицинских документов. Конкретные сроки содержатся в следующих нормативных актах:

  • приказ Министерства культуры РФ № 558 от 25.08.2010 года (перечень типовых форм управленческих документов);
  • перечень документации, которая образуется вследствие деятельности государственных органов, ведомств и министерств, утвержденный приказом Главного архива СССР от 15.08.1988 года.

Кроме того, сроки по хранению отдельных видов медицинских документов устанавливаются и отдельными нормативными актами в сфере здравоохранения.

Так, например, в приказе Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980 года сказано, что медкарта пациента, больного венерическим заболеванием должна храниться в архиве медучреждения в течение 5 лет.

Правила оформления медицинской документации

Во многих случаях именно медицинские документы являются доказательством того, что все этапы лечебно-диагностического процесса в отношении конкретного пациента были проведены надлежащим образом.

Именно поэтому не допускаются дефекты оформления медицинской документации, которые могут исказить истинные факты. Такие ошибки могут быть признаны страховой компанией в ходе проведения контрольных мероприятий дефектами оказания медпомощи.

Порядок оформления медицинской документации, как правило, должен устанавливаться по каждой учетной форме отдельно, поскольку единых правил оформления медицинских документов, как мы отмечали выше, нет.

 Несмотря на отсутствие единого нормативного регулятора, общим правилом является ведение записей в медицинских документах понятно, четко и разборчивым почерком.

В амбулаторно-поликлинических службах основным документом пациента является его амбулаторная медицинская карта.

В порядке заполнения такой учетной формы (№ 025/у), которая утверждена в приказе Минздрава № 834-н, установлено, что при заполнении такой медицинской карты, обязательным условием является указание в ней следующей информации:

  • полное юридическое наименование медучреждения, которое соответствует его учредительным документам;
  • номер ОГРН юридического лица;
  • индивидуальный номер медицинской карты, который устанавливается в медицинском учреждении;
  • название страховой организации, которая выдала больному полис обязательного медицинского страхования;
  • СНИЛС пациента;
  • анкетные данные пациента:  его ФИО, место и дата рождения, пол пациента, данные о его месте жительства и пребывании;
  • иные необходимые для оказания пациенту медицинской помощи данные.
Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×
Справочная сиистема
Вы выиграли отличный подарок!
Получите доступ к Системе «Главный врач» на 3 дня!

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.