text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Реэкспертиза качества медицинской помощи

  • 20 октября 2016
  • 2635

С целью обеспечения надлежащего качества медицинской помощи, территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль соответствия деятельности страховых медицинских организаций и учреждений условиям договора на оказание медицинской помощи, а также соблюдение сроков и качества оказываемых услуг. В качестве инструментов контроля осуществляются экспертизы качества медицинской помощи, а также медико-экономический контроль. В случае необходимости, для установления объективности сделанных выводов в ходе проведенной экспертизы, проводится реэкспертиза. При выявлении нарушений, к организации могут быть применены санкции.

Необходимость проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи возникает при наличии сомнений и разногласий о достоверности и обоснованности заключений, принятых на основании проведенных ранее проверок.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Задачи повторной экспертизы качества оказания медицинской помощи

Одной из главных задач, которую ставит перед собой процесс реэкспертизы, является установление правомерности и контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов, а также сделанных ими заключений в ходе осуществления проверки.

Проведение реэкспертизы является целесообразным в следующих случаях:

  1.  документальная проверка организации обязательного медицинского страхования;
  2.  несоответствие заключений, сделанных экспертом качества медицинской помощи, реальным показателям и необходимость установления обоснованнованности полученных выводов;
  3.  установление нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации;
  4.  предъявление претензий и жалоб со стороны медицинской организации.

Проверка осуществляется специалистом-экспертом, в должностные обязанности которого входит контроль соответствия оказываемой медицинской помощи условиям договора обязательного медицинского страхования. Таким образом, соблюдается гарантия прав застрахованных лиц на получение качественной медицинской помощи.

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Порядок инициирования повторной экспертизы

Перед тем, как приступить к проведению реэкспертизы, территориальный фонд ОМС должен уведомить об этом медицинскую организацию и СМО не позднее чем за 5 рабочих дней до начала экпертизы.

В свою очередь СМО и МО обязаны предоставить территориальному фонду ОМС в течение 5 рабочих дней соответствующую документацию для проведения реэкспертизы.

СМО должны представить следующие документы:

  • копии актов учетно-отчетной документации, медико-экономической экспертизы;
  • копии актов медико-экономического контроля;
  • копии актов КМП.

Для медицинских организаций обязательной к предоставлению является учетно-отчетная документация, а также, при необходимости, результаты контроля качества медицинской помощи.

Несмотря на то, что реэкспертиза, как правило, является мерой необходимости и проводится при наличии обоснованных поводов для её инициирования, существует установленное число реэкспертиз, которые должны быть проведены в обязательном порядке. Количество случаев проведения реэкспертизы должно составлять не менее 10 % от общего числа экспертиз за определенный период. Следует отметить, что количество реэкспертиз КМП среди них должно составлять не менее 30%.

В соответствии с пунктом 43 Приказа Федерального Фонда ОМС №230, все страховые медицинские организации, частью деятельности которых является обязательное медицинское страхование по случаям оказания медицинской помощи в медицинских организациях, должны подвергаться реэкспертизе пропорционально количеству предъявленных к оплате счетов.

Результаты реэкспертизы, оформленные актом, территориальный фонд ОМС направляет в медицинскую организацию и страховую медицинскую организацию не позднее 20 рабочих дней от даты окончания проверки. После получения, СМО и МО должны рассмотреть полученные акты в течение 20 рабочих дней.

Обжалование результатов проводимой экспертизы

СМО и МО имеют право обжаловать результаты реэкспертизы. В данном случае, они должны направить акт с протоколом разногласий в территориальный фонд обязательного медицинского страхования не позднее 10 рабочих дней с момента получения результатов.

Срок рассмотрения акта с протоколом разногласий составляет 30 рабочих дней с момента получения. При несогласии, медицинская организация может также обжаловать в судебном порядке решение территориального фонда. В случае, если будут выявлены нарушения со стороны СМО, то при возмещении затрат на оплату медицинской помощи платежи будут уменьшены на сумму выявленных нарушений, а также невыполненных договорных обязательств. Между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией устанавливается договор о финансовом обеспечении, включающий в себя перечень санкций, назначенных за нарушения договорных обязательств.


Выявление нарушений и ответственность сторон

При выявлении нарушений в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС, территориальный фонд ОМС направляет претензию, содержащую следующую информацию:

  • период проведения проверки;
  • состав комиссии территориального фонда ОМС;
  • нормативные правовые акты, на основании которых проводится контроль за деятельностью страховой медицинской организации;
  • факты, свидетельствующие о несоблюдении договорных обязательств;
  • санкции в отношении СМО за выявленные нарушения;
  • копии актов реэкспертизы и другие приложения.

Предписание к уплате штрафа за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, обязательно содержит коды дефектов оказания медицинской помощи ОМС.

Исполнение по претензии должно быть осуществлено в срок не позднее чем 30 рабочих дней с момента её получения СМО.

Сумма выплат, определенная актом реэкспертизы, возвращается медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования. Следует отметить, что данные выплаты не освобождают медицинскую организацию от возмещения вреда пострадавшей стороне (застрахованному лицу), в случае если была доказана вина медицинской организации.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
3 дня
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
№340987

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.