Здравоохранение

Реэкспертиза качества медицинской помощи

  • 20 октября 2016
  • 2929

С целью обеспечения надлежащего качества медицинской помощи, территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль соответствия деятельности страховых медицинских организаций и учреждений условиям договора на оказание медицинской помощи, а также соблюдение сроков и качества оказываемых услуг. В качестве инструментов контроля осуществляются экспертизы качества медицинской помощи, а также медико-экономический контроль. В случае необходимости, для установления объективности сделанных выводов в ходе проведенной экспертизы, проводится реэкспертиза. При выявлении нарушений, к организации могут быть применены санкции.

Необходимость проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи возникает при наличии сомнений и разногласий о достоверности и обоснованности заключений, принятых на основании проведенных ранее проверок.

Больше статей в журнале «Управление качеством в здравоохранении» Активировать доступ

Задачи повторной экспертизы качества оказания медицинской помощи

Одной из главных задач, которую ставит перед собой процесс реэкспертизы, является установление правомерности и контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов, а также сделанных ими заключений в ходе осуществления проверки.

Проведение реэкспертизы является целесообразным в следующих случаях:

  1.  документальная проверка организации обязательного медицинского страхования;
  2.  несоответствие заключений, сделанных экспертом качества медицинской помощи, реальным показателям и необходимость установления обоснованнованности полученных выводов;
  3.  установление нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации;
  4.  предъявление претензий и жалоб со стороны медицинской организации.

Проверка осуществляется специалистом-экспертом, в должностные обязанности которого входит контроль соответствия оказываемой медицинской помощи условиям договора обязательного медицинского страхования. Таким образом, соблюдается гарантия прав застрахованных лиц на получение качественной медицинской помощи.

Порядок инициирования повторной экспертизы

Перед тем, как приступить к проведению реэкспертизы, территориальный фонд ОМС должен уведомить об этом медицинскую организацию и СМО не позднее чем за 5 рабочих дней до начала экпертизы.

В свою очередь СМО и МО обязаны предоставить территориальному фонду ОМС в течение 5 рабочих дней соответствующую документацию для проведения реэкспертизы.

СМО должны представить следующие документы:

  • копии актов учетно-отчетной документации, медико-экономической экспертизы;
  • копии актов медико-экономического контроля;
  • копии актов КМП.

Для медицинских организаций обязательной к предоставлению является учетно-отчетная документация, а также, при необходимости, результаты контроля качества медицинской помощи.

Несмотря на то, что реэкспертиза, как правило, является мерой необходимости и проводится при наличии обоснованных поводов для её инициирования, существует установленное число реэкспертиз, которые должны быть проведены в обязательном порядке. Количество случаев проведения реэкспертизы должно составлять не менее 10 % от общего числа экспертиз за определенный период. Следует отметить, что количество реэкспертиз КМП среди них должно составлять не менее 30%.

В соответствии с пунктом 43 Приказа Федерального Фонда ОМС №230, все страховые медицинские организации, частью деятельности которых является обязательное медицинское страхование по случаям оказания медицинской помощи в медицинских организациях, должны подвергаться реэкспертизе пропорционально количеству предъявленных к оплате счетов.

Результаты реэкспертизы, оформленные актом, территориальный фонд ОМС направляет в медицинскую организацию и страховую медицинскую организацию не позднее 20 рабочих дней от даты окончания проверки. После получения, СМО и МО должны рассмотреть полученные акты в течение 20 рабочих дней.

Обжалование результатов проводимой экспертизы

СМО и МО имеют право обжаловать результаты реэкспертизы. В данном случае, они должны направить акт с протоколом разногласий в территориальный фонд обязательного медицинского страхования не позднее 10 рабочих дней с момента получения результатов.

Срок рассмотрения акта с протоколом разногласий составляет 30 рабочих дней с момента получения. При несогласии, медицинская организация может также обжаловать в судебном порядке решение территориального фонда. В случае, если будут выявлены нарушения со стороны СМО, то при возмещении затрат на оплату медицинской помощи платежи будут уменьшены на сумму выявленных нарушений, а также невыполненных договорных обязательств. Между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией устанавливается договор о финансовом обеспечении, включающий в себя перечень санкций, назначенных за нарушения договорных обязательств.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Консилиум» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Выявление нарушений и ответственность сторон

При выявлении нарушений в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС, территориальный фонд ОМС направляет претензию, содержащую следующую информацию:

  • период проведения проверки;
  • состав комиссии территориального фонда ОМС;
  • нормативные правовые акты, на основании которых проводится контроль за деятельностью страховой медицинской организации;
  • факты, свидетельствующие о несоблюдении договорных обязательств;
  • санкции в отношении СМО за выявленные нарушения;
  • копии актов реэкспертизы и другие приложения.

Предписание к уплате штрафа за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, обязательно содержит коды дефектов оказания медицинской помощи ОМС.

Исполнение по претензии должно быть осуществлено в срок не позднее чем 30 рабочих дней с момента её получения СМО.

Сумма выплат, определенная актом реэкспертизы, возвращается медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования. Следует отметить, что данные выплаты не освобождают медицинскую организацию от возмещения вреда пострадавшей стороне (застрахованному лицу), в случае если была доказана вина медицинской организации.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.