Здравоохранение

Заключение внешнего эксперта КМП: особенности формулировок

  • 25 октября 2016
  • 1083

Как взаимодействует эксперт качества медицинской помощи со специалистом-экспертом медико-экономической экспертизы в рамках договоров обязательного медицинского страхования

Может ли эксперт качества медпомощи передавать полномочия в назначении штрафов для рассмотрения специалиста по медико-экономической экспертизе?

Больше статей в журнале «Управление качеством в здравоохранении» Активировать доступ

Привлеченный эксперт качества медицинской помощи (КМП) написал в акте: «Замечания по качеству медпомощи отсутствуют. Эндоскопическое дренирование брюшной полости оплачивается отдельной процедурой. Штрафы остаются на рассмотрение специалиста-эксперта медико-экономической экспертизы». Вопрос заключается в правомочности данного решения.

Особенности целевой и плановой экспертизы

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Эксперты КМП входят в единые реестры. Специалисты-эксперты по медико-экономической экспертизе (МЭЭ) участвуют в делах обязательного медстрахования, согласно:

  • ст. 40 закона № 326;
  • Порядку организации и проведения контроля медпомощи по приказу №230 ФОП.

Если заключение эксперта КМП написано в протоколе (согласно приложению к Порядку), который был результатом плановой проверки, то вполне допустимо оставлять штрафные санкции на усмотрение специалиста-эксперта по МЭЭ.

Акт, форма которого указан в приложении 6, составляется по протоколам экспертизы. В подписании участвует как эксперт качества медицинской помощи, так и специалист-эксперт МЭЭ. Функции данных экспертов четко разграничены в разделе 8 Порядка. Соответственно задачи и функции эксперта по МЭЭ шире, чем у эксперта КМП, так как он изучает подготовленный акт.

Штрафы в результате проведения экспертизы КМП могут быть выписаны:

  • за нарушения оказания медпомощи, выявленные экспертом КМП;
  • иные нарушения, выявленные специалиста-эксперта МЭЭ.

Регистрация эндоскопического дренирования как отдельной процедуры при оказании медпомощи не является нарушением по факту. Однако иные условия могут нарушать правила оказания медпомощи — например, при финансировании операции средствами обязательного медстрахования для данного учреждения. Сделать вывод об этом может только специалист-эксперт МЭЭ. Эксперт качества медицинской помощи со своей стороны может обратить внимание на основание для введения штрафов.

Активируйте доступ к журналу «Заместитель главного врача» и читайте проверенные экспертами статьи:

Экспертиза качества медпомощи при обязательном медицинском страховании

Экспертиза КМП для обязательного медстрахования проходит по требованиям закона № 324 ст.64, части 3 по законодательству об обязательном медстраховании, потому:

  1. Анализ объемов, сроков и качества медпомощи по медстрахованию ведется в рамках экспертиз КМП, а также медико-экономического контроля (экспертизы).
  2. Порядок перечисленных процедур устанавливается фондом обязательного медицинского страхования (ФФОМС).
  3. Результаты процедур заносятся в акты в регламентированной ФФОМС форме.
  4. По итогам применяются меры, в том числе штрафные, предусмотренные ст. 41 закона № 326, а также договорами по оказанию медпомощи с ФФОМС.

Приказ ФФОМС № 230 утверждены бланки актов в соответствующих приложениях:

  • медико-экономического контроля (1);
  • медико-экономической экспертизы страхового случая (3);
  • целевой экспертизы КМП (5);
  • плановой экспертизы КМП (6);
  • экспертного заключения (11);
  • перечень оснований для отказа оплаты медпомощи (8).

Специалист-эксперт по МЭЭ имеет право участвовать в экспертизе КМП согласно п. 78 Порядка, где также расписаны их функции и задачи:

  1. Эксперт качества медицинской помощи проверяет правильность оказания медпомощи по медицинской специализации, по которой у него есть дипломом, свидетельство об аккредитации или сертификатом, оценивает достижение результата помощи, устанавливает причины и следствия недостатков. Эксперт имеет право использовать медицинские документы, в которых описан процесс диагностики и лечения, провести осмотр пациента.
  2. Специалист-эксперт МЭЭ, согласно п. 79-80 Порядка, контролирует, насколько медпомощь соответствует договорным условиям на оказание и оплату помощи в соответствии с условиями медстрахования. Устанавливаются сроки, объемы оказания медпомощи, изучается учетная документация, отбираются случаи для экспертизы, готовится документация для проверки, производится сбор и анализ заключений по актам, подготавливаются предложения, на основании которых предъявляются иски и претензии, санкции.

Штрафные санкции могут назначаться на основании медико-экономического контроля (п. 10 Порядка), МЭЭ (п. 19) и экспертизы КМП (п. 37). Экспертиза качества может назначаться по итогам медико-экономического контроля или экспертизы как в виде целевой, так и виде плановой процедуры. Но только в акте плановой экспертизы КМП ставят подписи эксперт КМП, специалист-эксперт МЭЭ.

В соответствии с п.37 Порядка эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу, оформляет заключение (пример в приложении 11). В котором содержится:

  •  описание;
  • результаты.

На основании составляет акт экспертизы КМП с предусмотренным в нем разделом – заключение эксперта КМП. Содержание заключения не регламентируется строго, но и не повторяет то, что описано выше.

Заключение — является отражением результатов проведенной оценка качества, дает объективную информацию для оформления актов и анализа специалистами-экспертами.

Акт экспертизы КМП по форме ФФОМС (приложение 5 и 6), согласно ст. 40 закона № 326, дает основание для применения мер по ст. 41 или договорным условиям по обязательному медицинскому страхованию или приложению 8.

Потому при плановой экспертизе КМП эксперт может ссылаться в заключении на специалиста-эксперта МЭЭ в отношении штрафных санкций, при этом не имея замечаний по качеству медпомощи в результатах экспертизы.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.