text
Портал для медицинских работников

Заключение внешнего эксперта КМП: особенности формулировок

  • 25 октября 2016
  • 1071

Как взаимодействует эксперт качества медицинской помощи со специалистом-экспертом медико-экономической экспертизы в рамках договоров обязательного медицинского страхования

Может ли эксперт качества медпомощи передавать полномочия в назначении штрафов для рассмотрения специалиста по медико-экономической экспертизе?

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Привлеченный эксперт качества медицинской помощи (КМП) написал в акте: «Замечания по качеству медпомощи отсутствуют. Эндоскопическое дренирование брюшной полости оплачивается отдельной процедурой. Штрафы остаются на рассмотрение специалиста-эксперта медико-экономической экспертизы». Вопрос заключается в правомочности данного решения.

Особенности целевой и плановой экспертизы

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Эксперты КМП входят в единые реестры. Специалисты-эксперты по медико-экономической экспертизе (МЭЭ) участвуют в делах обязательного медстрахования, согласно:

  • ст. 40 закона № 326;
  • Порядку организации и проведения контроля медпомощи по приказу №230 ФОП.

Если заключение эксперта КМП написано в протоколе (согласно приложению к Порядку), который был результатом плановой проверки, то вполне допустимо оставлять штрафные санкции на усмотрение специалиста-эксперта по МЭЭ.

Акт, форма которого указан в приложении 6, составляется по протоколам экспертизы. В подписании участвует как эксперт качества медицинской помощи, так и специалист-эксперт МЭЭ. Функции данных экспертов четко разграничены в разделе 8 Порядка. Соответственно задачи и функции эксперта по МЭЭ шире, чем у эксперта КМП, так как он изучает подготовленный акт.

Штрафы в результате проведения экспертизы КМП могут быть выписаны:

  • за нарушения оказания медпомощи, выявленные экспертом КМП;
  • иные нарушения, выявленные специалиста-эксперта МЭЭ.

Регистрация эндоскопического дренирования как отдельной процедуры при оказании медпомощи не является нарушением по факту. Однако иные условия могут нарушать правила оказания медпомощи — например, при финансировании операции средствами обязательного медстрахования для данного учреждения. Сделать вывод об этом может только специалист-эксперт МЭЭ. Эксперт качества медицинской помощи со своей стороны может обратить внимание на основание для введения штрафов.


Экспертиза качества медпомощи при обязательном медицинском страховании

Экспертиза КМП для обязательного медстрахования проходит по требованиям закона № 324 ст.64, части 3 по законодательству об обязательном медстраховании, потому:

  1. Анализ объемов, сроков и качества медпомощи по медстрахованию ведется в рамках экспертиз КМП, а также медико-экономического контроля (экспертизы).
  2. Порядок перечисленных процедур устанавливается фондом обязательного медицинского страхования (ФФОМС).
  3. Результаты процедур заносятся в акты в регламентированной ФФОМС форме.
  4. По итогам применяются меры, в том числе штрафные, предусмотренные ст. 41 закона № 326, а также договорами по оказанию медпомощи с ФФОМС.

Приказ ФФОМС № 230 утверждены бланки актов в соответствующих приложениях:

  • медико-экономического контроля (1);
  • медико-экономической экспертизы страхового случая (3);
  • целевой экспертизы КМП (5);
  • плановой экспертизы КМП (6);
  • экспертного заключения (11);
  • перечень оснований для отказа оплаты медпомощи (8).

Специалист-эксперт по МЭЭ имеет право участвовать в экспертизе КМП согласно п. 78 Порядка, где также расписаны их функции и задачи:

  1. Эксперт качества медицинской помощи проверяет правильность оказания медпомощи по медицинской специализации, по которой у него есть дипломом, свидетельство об аккредитации или сертификатом, оценивает достижение результата помощи, устанавливает причины и следствия недостатков. Эксперт имеет право использовать медицинские документы, в которых описан процесс диагностики и лечения, провести осмотр пациента.
  2. Специалист-эксперт МЭЭ, согласно п. 79-80 Порядка, контролирует, насколько медпомощь соответствует договорным условиям на оказание и оплату помощи в соответствии с условиями медстрахования. Устанавливаются сроки, объемы оказания медпомощи, изучается учетная документация, отбираются случаи для экспертизы, готовится документация для проверки, производится сбор и анализ заключений по актам, подготавливаются предложения, на основании которых предъявляются иски и претензии, санкции.

Штрафные санкции могут назначаться на основании медико-экономического контроля (п. 10 Порядка), МЭЭ (п. 19) и экспертизы КМП (п. 37). Экспертиза качества может назначаться по итогам медико-экономического контроля или экспертизы как в виде целевой, так и виде плановой процедуры. Но только в акте плановой экспертизы КМП ставят подписи эксперт КМП, специалист-эксперт МЭЭ.

В соответствии с п.37 Порядка эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу, оформляет заключение (пример в приложении 11). В котором содержится:

  •  описание;
  • результаты.

На основании составляет акт экспертизы КМП с предусмотренным в нем разделом – заключение эксперта КМП. Содержание заключения не регламентируется строго, но и не повторяет то, что описано выше.

Заключение — является отражением результатов проведенной оценка качества, дает объективную информацию для оформления актов и анализа специалистами-экспертами.

Акт экспертизы КМП по форме ФФОМС (приложение 5 и 6), согласно ст. 40 закона № 326, дает основание для применения мер по ст. 41 или договорным условиям по обязательному медицинскому страхованию или приложению 8.

Потому при плановой экспертизе КМП эксперт может ссылаться в заключении на специалиста-эксперта МЭЭ в отношении штрафных санкций, при этом не имея замечаний по качеству медпомощи в результатах экспертизы.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.