Медико-экономическая экспертиза: требования к срокам и оформлению актов

1135

Когда проводится медико-экономическая экспертиза, могут возникать различные разногласия между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией. Довольно часто такие разногласия касаются соблюдения правил оформления и сроков предоставления актов экспертизы. Можно выделить два вопроса, которые задаются в связи с этими разногласиями.

Вопрос №1: Какие нормативные документы задают срок, в течение которого страховая медицинская компания, завершив медико-экономическую экспертизу, передает в медицинское учреждение соответствующий акт, и каковы конкретные временные рамки?

Ответ: Срок предоставления акта, в котором фиксируются результаты контроля, осуществленного в рамках экспертизы, не должен превышать пяти рабочих дней. Это ограничение установлено в статье 56 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. Данный Порядок был утвержден в приказе Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года № 230.

Если обеспечены гарантии защиты от искажения и несанкционированного доступа поступающей в медицинское учреждение электронной документации, для доставки акта можно использовать электронную форму этого документа. Другой способ доставки, заказное письмо, потребует предварительного составления описи отправляемых почтовым отправлением документов. Кроме того, сотрудник страховой медицинской компании может доставить акт в медицинское учреждение лично – в этом случае получатель должен своей подписью на каждом из экземпляров документа подтвердить получение и поставить текущую дату. Эти правила зафиксированы в пункте 57 Порядка организации и проведения контроля.

Вопрос №2:  Медицинское учреждение получило два экземпляра актов, составленных по итогам экспертизы, осуществленной страховой медицинской организацией. Один из этих экземпляров представляет собой не оригинальный документ, а ксерокопию. Эта копия не подписана ни специалистом, ответственным за экспертизу, ни руководителем страховой медицинской организации, однако скреплена «живой» печатью этой организации. В медицинском учреждении посчитали такое оформление документации нарушением установленных правил. Может ли фонд ОМС оштрафовать страховую медицинскую организацию? Может ли руководитель медицинского учреждения проигнорировать результаты экспертизы и отказаться от выплаты наложенных по итогам этой экспертизы штрафов?

 Ответ: В одном этом вопросе содержится сразу несколько подчиненных вопросов, на которые стоит ответить последовательно.

Первое: Не стоит ожидать того, что оштрафована будет страховая медицинская организация. Все те случаи, когда такая санкция может быть применена, перечислены в приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 сентября 2011 года №1030н. Если даже признать, что второй экземпляр не соответствует установленным требованиям, то такое нарушение в сферу действия приказа №1030н не попадает, так как по крайней мере один из экземпляров акта, как видно, был оформлен без нарушений.

Второе: санкции (в частности, штрафы) в отношении медицинской организации, допустившей нарушения при оказании медицинской помощи, осуществляются в соответствии со  статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании». Основанием для применения этих санкций являются результаты медико-экономической экспертизы, как это зафиксировано в части 9 статьи 40 того же ФЗ. Там же оговаривается, что  результаты экспертизы должны быть внесены в акт, составленный по установленной Федеральным фондом ОМС форме. Поскольку один из экземпляров акта в рассматриваемом случае был составлен по этой форме – оснований для отказа от выплаты штрафов нет.

Третье: следует отметить, что нарушение со стороны страховой медицинской организации в рассматриваемом случае всё же имело место. Такой вывод можно сделать, если учесть, что факсимильное воспроизведение подписи на акте экспертизы не предусмотрено каким-либо актом законодательства или нормативным документом, относящимся к сфере ОМС. В то же время, использовать факсимильное воспроизведение подписи без соответствующей правовой основы нельзя – на это указывает пункт 2 статьи 160 ГК РФ. Признать копию подписи самой подписью также нельзя – понятие подписи с указанием на необходимость собственноручно сделанной росписи физического лица, или должностного лица, дано в пункте 58 ГОСТ Р 7.0.8-2013 «СИБИД. Делопроизводство и архивное дело. Термины и определения». Необходимость наличия подписей эксперта и руководителя страховой медицинской организации в актах медико-экономической экспертизы (и в сводном акте, и в акте экспертизы страхового случая) оговорено в Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденном приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 года № 230 (приложения 3,5,6 и 10 к Порядку).

Четвёртое: Хотя оснований для того, чтобы не выплачивать назначенные штрафы, в данном случае у медицинского учреждения и нет, не стоит забывать о том, что Порядок предусматривает возможность несогласия медицинского учреждения с результатами проведения медико-экономической экспертизы. В пункте 58 Порядка отмечается, что в этом случае составляется протокол разногласий, после чего акт вместе с этим протоколом отсылается назад, в страховую медицинскую организацию. В рассматриваемом случае основанием для составления протокола разногласий может стать нарушение правил оформления одного из экземпляров акта.

Как отмечается в пункте 55 Порядка, территориальный фонд ОМС (ТФОМС) должен заниматься урегулированием споров между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением. Поэтому, в том случае, если страховая медицинская компания откажется привести акты экспертизы в надлежащий вид, сообщение об этом можно направить в ТФОМС, который и примет окончательное решение в связи с этим конфликтом.

Читайте в ближайших номерах журнала «Управление качеством в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×