text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Клинические рекомендации: требования к обязательности исполнения

  • 31 октября 2016
  • 1407

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению в разрезе законодательных актов. Роль протоколов лечения в экспертизе качества медпомощи. Клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы у детей.

Клинические рекомендации регулируют вопросы оказания медпомощи:

Внимание! Уже доступны новые образцы! Не забудьте скачать!: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

  1. Протоколы разрабатываются и утверждаются профессионалами некоммерческих структур в области здравоохранения, согласно ч.2 ст.76 закона № 323.
  2. Рекомендации, разработанные Минздравом, являются основой для разработки критериев оценки качества медпомощи по группам заболеваний. (ч.2 ст.64 того же закона).

Результат авторской работы в виде клинических рекомендаций не относятся к нормативно-правовым актам. Права использования протоколов утверждаются гражданскими нормами.

Справочная система «Медицина и здравоохранение» включает клинические рекомендации только после согласия авторов с учетом авторских прав. Именно потому:
отсутствует часть документов в свободном доступе. Идут переговоры о покупке прав на публикацию в указанной системе.

Федеральные клинические рекомендации на практике

Письмом ФОМС № 8240/30-5/и поясняется, что все материалы клинических рекомендаций находятся на сайте электронной медицинской библиотеке, в которую можно войти через сайт Минздрава. Если клинические рекомендации отсутствуют, то качество медпомощи оценивается в соответствии с клинической практикой.

Нужно ли исполнять клинические рекомендации по диагностике и лечению

Документы, разработанные некоммерческими организациями, не имеют регистрации в Минюсте. Они утверждаются медицинскими некоммерческими организациями по ч.2 ст.76, потому не относятся к нормативно-правовой базе.

Однако Минздрав РФ на их основе формирует критерии для оценки качества медпомощи, которые утверждены приказом № 422ан. Сразу пунктом 1 оговорено, что критерии основанием для разработки критериев являются:

  • порядки оказания медпомощи;
  • стандарты медпомощи;
  • клинические рекомендации профессиональных некоммерческих организаций.         

Критерии качества включают:

  1. Вхождение в план диагностики и лечения списка препаратов с учетом вошедших в клинические протоколы.
  2. Постановка диагноза на основании протоколов лечения.
  3. Корректировка плана диагностики и лечения с поправками на результаты, полученные при лечении на базе клинических протоколов.

Не являясь нормативно-правовой базой, клинические рекомендации помогают оказать медпомощь качественно.

Критериями качественной оценки пользуются при экспертизе качества медпомощи, которая является частью контроля на уровне государства, ведомств и внутри организации, также страховыми медорганизациями, ФОМС, согласно положению о госконтроле № 1152 и Порядку организации и проведения контроля качества и безопасности меддеятельности.

Но приказом № 230 ФОМС устанавливаются требования по качеству, срокам, объемам и условиям оказания медпомощи по медстрахованию. Далее:

  1. Качество медпомощи, согласно п. 21 Порядка, оценивается по объемам, указанным в договорах по обязательному медстрахованию, порядкам и стандартам, клиническим рекомендациям и клинической практике.
  2. Невыполнение или выполнение не вовремя, в ненадлежащем виде, или выполнение процедур, которые не оправданы, и не показаны порядками оказания медпомощи, клиническими рекомендациями и стандартами называется нарушением в оказании медпомощи.

Неприменение клинических рекомендаций является основанием отказать в оплате медпомощи, согласно приложению 8 к Порядку (согласно приказу ФОМС №230).

Обязана ли МО применять именно указанные рекомендации?

Нужно учитывать, что лечащий врач и (или) врачебная комиссия медицинской организации с учетом фактического состояния пациента, данных лабораторного и инструментального обследования может принять иное решение о тактике лечения, чем предусмотрено клиническими рекомендациями. 

В этой ситуации важным с правовой точки зрения будет являться правильное оформление медициной документации, а именно: 

  1. полнота собранного анамнеза жизнь и болезни, полнота осмотра по органам и системам;
  2. полнота и своевременность отражения динамики состояния пациента (дневники лечащего врача, совместные осмотры пациента лечащим врачом и заведующим отделением, протоколы врачебных консилиумов и (или) протоколов врачебной комиссии);
  3. своевременность и полнота лабораторных и инструментальных исследований;
  4. надлежащее оформление информированных добровольных согласий;
  5. полнота и своевременность врачебных рекомендаций.
Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Клинические рекомендации по лечению при диспансеризации

Диспансерное наблюдение и диспансеризация предусматривают использование клинических рекомендаций, согласно:

  • п.5 Порядка диспансерного наблюдения (приказ Минздрава № 1344н);
  • п.8 Порядка прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения (утвержден приказом № 1348н);
  • п.15 Порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения (приказ Минздрава № 36ан).

Минздрав создал ситуацию, в которой регулировать правила оказания медпомощи можно вне закона. Согласно ГК п.1 ст.5 клинические рекомендации — это не более чем обычаи, правила поведения, которые признаны к общему употреблению в какой-либо области, но не предусмотренные законами.

Однако документы четко указывают на то, что качество медпомощи напрямую зависит от клинических рекомендаций, нарушение которых влечет юридическую ответственность, хотя они не относятся к нормам права.

Анализ письма ФОМС

Экспертиза качества медпомощи в программах обязательного медстрахования проводится по законам о медстраховании, согласно ч.3, ст. 64 закона № 323-ФЗ. Контролировать объемы, сроки и качество оказанной медпомощи нужно в порядке, обозначенном приказом ФОМС N 230 или Порядку контроля:

  • экспертиза осуществляется путем сравнения медпомощи, оказанной застрахованному по договору, с порядками, стандартами и клиническими рекомендациями по медпомощи (п.21);
  • ч.2 ст.37 закона № 323 указывает, что порядки и стандарты медпомощи утверждаются федеральным органом власти;
  • ч.2 ст.76 закона № 323 утверждается, что протоколы лечения разрабатываются медицинскими некоммерческими структурами.

Чтобы обеспечить их соблюдение, клинические рекомендации находятся на официальных сайтах профессиональных медорганизаций и общедоступных библиотеках. Но при отсутствии нужного стандарта нужно ориентироваться на сложившуюся клиническую практику.

Ст. 42 закона № 326 допускает обжалование результатов экспертизы в территориальном фонде медстрахования. Претензии рассматриваются согласно разделу XI Порядка контроля.

Клинические рекомендации диагностики и лечению бронхиальной астмы

Протоколы лечения, согласно п.2 ст.76 разработаны по основным нозологическим формам и терапевтическим методам. Клинические рекомендации применяются для анализа качества медпомощи вместе с существующими стандартами и порядками и размещаются на сайте федеральной электронной медбиблиотеки.

Соблюдение рекомендаций не исключает индивидуальную ответственность врача, принимающего решения в каждом конкретном случае. Обязательно учитывается информация о пациенте, полученная от него или законных представителей.


Клинические рекомендации для детей с бронхиальной астмой

Бронхиальная астма (БА) – хронический воспалительный процесс в дыхательных путях с участием многих молекул и клеток. Воспаление лежит в основе гиперреактивной реакции бронхов, что проявляется хрипами, свистом, одышкой, тяжестью в груди и кашлем в ночное время или рано утром. Причиной является спонтанная обструкция дыхательных путей, зачастую обратимая с помощью лекарств.

Как диагностировать БА?

Клиническая картина — основа для диагностики БА. Но в виду отсутствия стандартов в определении симптомов и проведении лабораторных исследований делает невозможной разработку диагностических рекомендаций с прописанной доказательной базой.

Но диагностируют БА только клинически на основании:

  • жалоб и анамнеза;
  • клинико-функциональных тестов обратимости обструкции бронхов;
  • аллергологических проб (кожные, анализ крови);
  • исключения других болезней.

Российское респираторное общество разработало следующие рекомендации.

Составление анамнеза поможет выявить причины развития, длительность и периодичность симптоматики, аллергические реакции пациента и близких родственников, чтобы определить причины и следствия в появлении болезни и обострений.

На появление и рецидивы БА влияют внешние и внутренние факторы.

К внутренним относятся:

  1. Генетическая склонность к аллергическим реакциям.
  2. Генетическая склонность к гиперреактивности бронхов.
  3. Половые различия: в детстве — у мальчиков, во взрослом возрасте — у женщин.
  4. Избыточная масса тела.

К внешним относятся:

  1. Аллергены (пылевые клещи, шерсть домашних животных, грибки, пыльца).
  2. Вирусы.
  3. Факторы профессиональных загрязнений воздуха.
  4. Аэрополлютанты (выбросы в атмосферу диоксидов серы и азота, выхлопные газы, табачный дым).
  5. Питание (злоупотребление рафинированной и обработанной пищей, избыток полиненасыщенных жирных кислот омега-6, нехватка антиоксидантов и полиненасыщенной жирной кислоты омега-3).

Клинические рекомендации по диагностике

Протоколы диагностики дифференцированы в зависимости от возраста пациента.

Дети до двух лет:

  • генетическая склонность к аллергическим болезням (по матери в частности);
  • частые аллергические реакции на пищу, лекарства, выраженная сыпь;
  • быстрое развитие бронхообструкции на фоне ОРВИ;
  • реакция на бронхолитики.

Нельзя использовать показатели изолировано для постановки точного диагноза БА или обструктивного бронхита, в том числе анализ на иммуноглобулины E – IgE.

Дети двух-пяти лет:

  • хронические симптомы в течение последнего года;
  • триггерный фактор - вирусные инфекции.

Существует разновидность БА, которая вызывается физическими нагрузками.

Дети от шести до двенадцати лет:

  • характерна БА, вызываемая вирусами;
  • реакции на аллергены и сезонность определяются без труда.

Подростки старше двенадцати:

  • спазмы бронхов при физической нагрузке;
  • трудности лечения из-за отказа принимать лекарства, курение, как затруднительный фактор поведения;
  • формирование отверженности от сверстников, тревожности из-за страхов перед приступами.

Обострение БА проявляется следующими признаками у детей:

  1. стойкий сухой или непродуктивный кашель (нередко до рвоты);
  2. легочная одышка;
  3. рассеянные сухие хрипы и свисты в груди при неравномерном ослаблении дыхания;
  4. раздутие грудной клетки, коробочный оттенок звука при перкуссии.

Симптомы БА чаще всего проявляются ночью, ранним утром и меняются на протяжении дня. Астма распознается по шумному дыханию со свистом, различимым на расстоянии. Диагноз подтверждает врач, поскольку родители зачастую неверно различают услышанные звуки.

Дополнительная диагностика

Клинические рекомендации по диагностике БА у детей включают дополнительные процедуры.

Оценка дыхательной функции:

  • Пикфлоуметрия (показатель пиковой скорости выдоха или ПСВ) применяется при отслеживании течения БА у детей старше пяти лет. Измерения проводятся утром, вечером, оценивается изменения за сутки расчетом амплитудных колебаний значений между максимумом и минимумом за день, что рассчитывается в процентном отношении к среднему значению за день и среднему за две недели.
  • Спирометрия — оценка дыхания во время форсированного вдоха для детей старше 5-6 лет. Оценивается бронхоспазм в ответ на физическую нагрузку — шестиминутный бег (высокая чувствительность теста).  Применяются для диагностики при сомнениях в постановке диагноза.

Если течение болезни контролируется препаратами, то во время ремиссии функция легких снижена незначительно или находится в норме.

Аллергологические тесты:

  1. Кожные пробы (уколы) проводятся вне зависимости от возраста ребенка. Однако у детей малого возраста кожные пробы дают менее выраженную реакцию, потому необходимо смотреть на клиническую картину в целом.
  2. Тест на аллерген-специфических IgE применяется, если кожные пробы выполнить невозможно из-за высыпаний, а также из-за постоянного приема антигистаминных средств и угрозы развития анафилаксии в ответ на аллерген.
  3. Ингаляционные тесты с провокацией приступов аллергенами  не используются для детей.

Другие диагностические методы:

  • компьютерная бронхофонография детям до пяти лет;
  • рентген грудной клетки для дифференциальной диагностики;
  • пробный прием лекарств и изучение реакции;
  • выявление повышенного уровня эозинофилов как патогномоничного симптома;
  • выявление эозинофилов и спиралей Куршмана в мокроте детей с БА.

Чтобы дифференцировать БА с другим заболеванием чаще всего используют бронхоскопию и КТ. Пациента направляют на обследование к оториноларингологу, гастроэнтерологу и дерматологу.

Алгоритм постановки диагноза БА у детей

Тщательный анализ симптоматики, сбор анамнеза и исключение похожих диагнозов — это основные клинические рекомендации при диагностике детской БА.

Если вероятность болезни высокая, нужно:

  • консультироваться у пульмонолога и аллерголога;
  • начать лечение против астмы;
  • оценить ответ на препараты;
  • вести обследование без реакции на терапию.

Если вероятность болезни низкая, нужно:

  • тщательно обследовать пациента;
  • направить к пульмонологу и аллергологу.

Если есть подтверждение бронхоспазма и вероятность БА средняя:

  1. провести спирометрию;
  2. провести пробы с бронхолитиками (ОФВ1 или ПСВ) и оценить реакцию на лечение;
  3. если симптомы обратимы и лечение эффективно, поставить диагноз БА.

В лечении БА нужно стремиться подобрать минимальную дозу, которая обеспечивает эффект. Тактика терапии ориентирована на сокращение приема препаратов или их отмену.

Если симптомы обратимы, но пробное лечение не дало результата, применяются другие тесты для определения причин.

Если нет подтверждения бронхоспазма и вероятность БА средняя, то помимо спирометрии детям, которым она разрешена, нужно:

  • назначить аллергопробы и анализы;
  • провести тест на обратимость симптомов с бронхолитиком, тест на гиперреактивность бронхов с метахолином, маннитолом, оценить реакцию на физическую нагрузку;
  • обязательна консультация у пульмонолога и аллерголога.

Если нет подтверждения бронхоспазма и вероятность БА средняя, то детям, которым нельзя применить спирометрию, нужно:

  1. исследовать функцию дыхания компьютерной бронхофонографии на фоне спокойного дыхании;
  2. назначить пробную терапию.

Если лечение эффективно, продолжить прием препаратов под наблюдением. Если эффекта нет, отменить лекарства, расширить методы обследования и направить к специалистам по профилю.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
3 дня
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
№340987

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.