Что указать в положении о внутреннем контроле качества медицинской деятельности

2566

Ответственность за качество услуг, предоставляемых медицинской организацией, возлагается на руководителя учреждения, который составляет и подписывает положение о внутреннем контроле качества медицинской деятельности. Это основной документ, которым руководствуются при осуществлении соответствующего контроля врачебная комиссия и руководители подразделений.

Положение о внутреннем контроле качества медицинской деятельности: требования к содержанию документа

положение о внутреннем контроле качества медицинской деятельностиОтветственность за определение порядка, в соответствии с которым внутри медицинского учреждения организуется контроль безопасности и качества предоставляемых услуг, возлагается на руководителя ЛПУ в статье 90 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан».

Подразумевается, что для выполнения такого контроля необходим внутренний нормативный документ, то есть положение о внутреннем контроле качества медицинской деятельности. Этим документом будет утвержден Порядок осуществления безопасности медицинской деятельности и контроля ее качества.

В документ рекомендуется внести следующие пункты:

  1. Перечень сотрудников, ответственных за выполнение контроля. Целесообразнее перечислять не конкретных лиц, а должности. Для каждого из ответственных должен быть определен круг обязанностей и уровень полномочий. Кроме того, следует уделить внимание вопросу о взаимодействии.
     
  2. Распорядок осуществления контрольных мероприятий (количество проверок на протяжении фиксированного временного отрезка и конкретные сроки проведения этих проверок).
     
  3. Дисциплинарные меры, которые будут применяться в отношении нарушителей Порядке осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
     
  4. Описание задач контроля и целей, которые должны быть достигнуты по итогам контрольных мероприятий.
     
  5. Описание методов внутреннего контроля.
     
  6. Правила, в соответствии с которыми можно попытаться обжаловать результаты контрольных мероприятий.
     
  7. Описание критериев, которые будут использоваться для оценки качества медицинских услуг. Основанием для формирования перечня этих критериев является приказ Министерства здравоохранения РФ от 07.08.2015 № 422ан.
     
  8. Указания на то, какие события могут стать причиной для проведения контрольных мероприятий. Это может быть, например, распространение инфекционного заболевания внутри клиники, смерть пациентов, жалобы со стороны больных и их родственников, а также просто наступление срока, установленного распорядком контрольных мероприятий.
     
  9. Описание документации, которую надлежит вести при осуществлении контрольных мероприятий. В комплекс такой документации входят итоговые акты, приказы о дисциплинарной ответственности, учетные журналы, протоколы, фиксирующие проведение контрольных мероприятий и т.п.

Читайте также в журнале «Управление качеством в здравоохранении»

Внутренние нормативные акты

Положение о внутреннем контроле качества медицинской деятельности – не единственный документ, который потребуется при практическом осуществлении контрольных мероприятий. Отдельно потребуется составить и принять еще два внутренних нормативных акта.

Во-первых, потребуется, опираясь на Федеральный закон от 2-го мая 2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ», написать Положение о личном приеме граждан и сделать это положение частью более обобщенного Положения, регламентирующего правила, в соответствии с которыми в медицинском учреждении будут рассматриваться жалобы со стороны частных лиц.

Во-вторых, потребуется ввести правила формирования и работы врачебной комиссии. Обычно это оформляется приказом «О создании врачебной комиссии».

В этот документ должны быть включены следующие элементы:

  • Форма, которая будет использоваться врачебной комиссией для ведения журнала учета своей деятельности.
  • Форма, в соответствии с которой в ходе заседания врачебной комиссии будет составляться протокол.
  • Распорядок работы врачебной комиссии на предстоящее время (оформляется в виде плана-графика).

Так как порядок создания и деятельности врачебной комиссии в медицинских учреждениях установлен приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 мая 2012 года № 502н, внутренний приказ по медицинской организации должен полностью соответствовать требованиям этого приказа.

Что требуется контролировать

В ходе осуществления мероприятий по внутреннему контролю качества требуется проверить, соблюдались ли сотрудниками медицинской организации, включая руководство, те ограничения, которые накладываются на них нормативными и законодательными документами. Кроме того, необходимо проверить, насколько соответствовала утилизация медицинских изделий установленным правилам, а также соблюдались ли установленные правила техники безопасности при использовании этих изделий. Дается оценка уровню безопасности для сотрудников в ходе выполнения ими своих профессиональных обязанностей.

Важнейшая часть мероприятий по внутреннему контролю в медицинской организации – это проверка соблюдения тех порядков, в соответствии с которыми должны предоставляться медицинские услуги.

Все предметы проверки на этом этапе можно свести в следующий перечень:

  • Проверка того, насколько подразделения в рамках структуры ЛПУ, само учреждение в целом и работающие в нем медицинские специалисты соответствуют установленным порядкам оказания медицинской помощи.
  • Проверка (по каждому из профилей и видов заболеваний и состояний) того, насколько выполнялись сроки и условия предоставления медицинских услуг, а также соблюдалась ли очередность этапов медицинской помощи.
  • Проверка соблюдения нормативных требований в имеющемся штатном расписании, а также соблюдения требований по оснащенности медицинского учреждения (на уровне учреждения в целом и на уровне каждого из подразделений).
  • Проверка соблюдения нормативов, определенных особенностями предоставления медицинских услуг.

Медицинская помощь, кроме того, должна соответствовать установленным стандартам, что также подлежит контролю. На этом этапе проверяются следующие моменты:

  1. Были ли при лечении предоставлены пациенту все необходимые фармацевтические средства, компоненты крови, а также лечебное питание в тех случаях, когда это необходимо (проверка затрагивает также и полноту использования специализированных продуктов). Проверяется также и обоснованность назначения каждого из препаратов.
     
  2. Если в ходе лечения использовались медицинские изделия, имплантируемые в человеческий организм, требуется проверить обоснованность их использования, а также были ли использованы все необходимые имплантаты.
     
  3. Для медицинских услуг, усредненная частота которых составляет 1,0, следует проверить полноту выполнения этих услуг. Для медицинских услуг, усредненная частота которых не достигает значения 1,0 необходимо проконтролировать, было ли их назначение обоснованным.

Так как конкретные случаи заболеваний могут обладать индивидуальными особенностями, проверки могут затрагивать и некоторые другие аспекты медицинской помощи в каждом из этих случаев.

Проверка качества лекарственного обеспечения

Правила, в соответствии с которыми выписываются и назначаются лекарства, установлены приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 года № 1175н. Кроме того, распоряжением Правительства России от 26 декабря 2015 года № 2724-р утвержден содержащийся в приложении к этому документу перечень допущенных к использованию препаратов.

При проверке качества лекарственного обеспечения надлежит убедиться в том, что требования этих нормативных документов, а также установленных стандартов медицинской помощи выполнялись при назначении и выписке лекарств. Если был назначен препарат, не вошедший в установленный нормативным документом перечень – необходимо получить обоснование такого решения.

Помимо этого, контролируются следующие моменты:

  • Соблюдение правил при работе с рецептурными бланками (как при их хранении, так и при выдаче).
  • Правильность и своевременность составления учетных документов.
  • Правильность сделанных фельдшерами и врачами назначений лекарственных препаратов. Отдельно проверяются цены назначенных препаратов и количество лекарств, назначенных пациенту в один и тот же момент времени.

Осуществляется также проверка соблюдения правил техники безопасности при работе с препаратами и при их хранении. Помещения, в которых хранятся препараты, а также помещения, в которых осуществляется накопление препаратов для последующей утилизации, должны отвечать всем необходимым требованиям по безопасности и по соблюдению условий хранения.

Отдельно проверяется степень выполнения требований трудового законодательства, а именно:

  • Обеспеченность персонала средствами индивидуальной защиты.
  • Наличие навыков по безопасному использованию медицинских изделий.
  • Предоставление лечебного питания и молока сотрудникам, занятым на вредных для здоровья работах.
  • Содержание рабочих мест в соответствии с требованиями ТК РФ.

Методика контроля

Экспертиза качества медицинской помощи – главный метод, который используется при внутреннем контроле как безопасности, так и качества работы медицинского персонала и организации работ. Первичная медицинская документация используется при проведении экспертизы, как главный источник информации.

Руководитель медицинской организации, составляя положение о внутреннем контроле качества медицинской деятельности, должен определить объем проведения экспертизы и описать условия, при возникновении которых проведение экспертизы становится обязательным.

Осуществление контроля рекомендуется разделить на уровни:

  1. Уровень заведующих отделениями

Периодичность проверок – раз в месяц. Цель – выявление непосредственных нарушений в работе с последующим анализом собранного материала. Устанавливаются причины нарушений, их особенности, степень воздействия на результат лечения пациентов. Учет ведется как по видам заболеваний, так и по фамилиям специалистов, допустивших нарушения.

  1. Уровень заместителя руководителя медицинского учреждения

Периодичность проверок – один раз в год и один раз в каждый квартал. Анализируются данные, собранные в ходе проверок, проведенных на первом уровне, поэтому при анализе используются те же самые параметры, добавляется лишь еще статистика нарушений по каждому отделению.

  1. Уровень врачебной комиссии
Периодичность ее работы совпадает с периодичностью проверок на втором уровне. При этом, однако, анализируются существенно иные данные: происходит сравнение уровня качества медицинских услуг в ЛПУ с уровнем качества медицинских услуг, усредненным по стране в целом и по региону. Оценивается степень воздействия нарушений, допущенных в ходе работы, на объем затрат, износ оборудования и на уровень развития, достигнутый медицинской организацией.

Предложения по улучшению качества работы, повышению эффективности лечения и минимизацию нарушений вносятся в общий отчет о деятельности врачебной комиссии. За составление этого документа, в котором должен также содержаться анализ по итогам проверочных мероприятий, ответственность несет председатель врачебной комиссии. Готовый отчет направляется руководителю медицинской организации один раз в квартал.

Квартальные отчеты врачебной комиссии являются основой годового отчета, который составляется руководителем медицинской организации и предоставляется органам власти, управляющим сферой здравоохранения. При этом в таком отчете дополнительно описываются мероприятия, проведенные с целью устранения недостатков в работе.

Читайте в ближайших номерах журнала «Управление качеством в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты




















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль