Оформление первичной медицинской документации в случае смерти от травм

552

Первичная медицинская документация в случаях смерти пациентов от травм включает в себя правильное оформление его медицинской карты  медицинского свидетельства о смерти.

Эти документы позволяют провести качественный статистический учет и анализ смертности, ее причин, что является основой для принятия мер по снижению смертности в России.

Первичная медицинская документация смерти: значение

За небрежным  и неправильным заполнением учетной медицинской документации, а также отсутствием описания взаимосвязанных причин, в результате которых наступила смерть, следует непригодность данных для дальнейшей статистической обработки.

При оформлении документов используются коды МКБ-10. Особое внимание следует уделять формулированию посмертного эпикриза  в медкарте больного и особенностям заполнения медицинского свидетельства о смерти.

Международная классификация болезней представляет собой единый официальный документ, который формирует учета болезней и смертности, обеспечивает международную сопоставимость и достоверность статистических данных.

Поэтому данная информация должна заполняться в соответствии с международными требованиями.

Главная особенность ведения медицинской карты больного в случае наступления его смерти вследствие полученных травм состоит в том, чтобы завершить ее правильным посмертным эпикризом.

Читайте также в журнале «Правовые вопросы в здравоохранении»

Оформление посмертного эпикриза

Понятие «эпикриз» включает в себя постановку посмертного диагноза пациенту, который сформулирован в соответствии с общепринятыми правилами.

На данный момент такие правила изложены, например, в приказе Минздравсоцразвития № 14-9/10/2-9696 от 30.09.2011 года, который говорит об особенностях кодирования полученных лицом травм при ДТП.

В приказе сказано, что при формулировании эпикриза значимыми являются следующие пункты:

  • указание на «основное» состояние, т.е. травму;
  • указание на осложнения этого состояния, т.е. сгруппированные по степени тяжести патологические состояния, которые связаны с травмой;
  • формулировка травмы из МКБ-10, т.е. внешняя причина травмы;
  • конкурирующие и сопутствующие состояния и болезни потерпевшего;
  • сопутствующие травме состояния и болезни, например, употребление наркотических или алкогольных веществ, операции и т.д.

Рассмотрим особенности формулирования этих пунктов.

  1. В качестве «основного» состояния необходимо указать одну нозологическую единицу, не допускается подмена диагноза простым перечислением симптомов и состояний;
  2. Конечный диагноз должен содержать нозологическую единицу, перечисленную в МКБ-10;
  3. Нозологическая формулировка должна быть максимально информативной, чтобы эксперт смог классифицировать ее в соответствии с кодировкой МКБ-10;
  4. Формулировка внешней причины травмы должна в полной мере соответствовать обстоятельствам несчастного случая (месту и времени его происшествия), характеру полученной травмы. Этой причине также присваивается международный код;
  5. Если медицинский статистик или врач, который проверяет правильность кодирования основной и внешней причины травмы обнаружил неправильную или несовместимую информацию, медкарта возвращается врачу для доработки;
  6. В основе статистического учета причин смерти лежит концепция первоначальной причины смерти, под которой понимается:
  • конкретная травма или болезнь, которая стала основой для развития цепи  событий, который в итоге привели к смертельному исходу;
  • обстоятельства акта насилия или несчастного случая, которые вызвали смертельную травму.

Особенности составления медицинского свидетельства о смерти

Первичная медицинская документация, предусмотренная в случае смерти пациента от травмы, включает в себя оформление медицинского свидетельства о смерти, которое заполняется врачом или фельдшером.

Форма свидетельства  (№ 106/у-08) утверждена приказом  Минздравсоцразвития № 782-н от 26.12.2008 года.

В случае наступления смерти пациента вследствие травм, в том числе и в результате ДТП, свидетельство оформляется судебно-медицинским экспертом на основании полученной медицинской карты с результатами  проведенного вскрытия.

Приведем особенности заполнения отдельных пунктов этого документа:

  • в  п. 15 пункты 2-8 должны в обязательном порядке соответствовать коду внешней причины смерти. Заполняются подпункты на основании данных анамнеза и полученного из правоохранительных органов постановления о назначении судебно-медицинской экспертизы;
  • а. 16 документа. В нем указывается в первую очередь дата получения травмы, потому описываются обстоятельства и место ее возникновения. Все эти данные эксперт получает из первичной медицинской документации пациента, из направления на судебно-медицинскую экспертизу и анамнестических данных;

Если причина наступления смерти взаимосвязана с транспортными средствами, дополнительно описывается следующая информация:

  • вид транспорта, который причинил пациенту травму, приведшую к смертельному исходу или данные о столкнувшихся транспортных средствах;
  • указание на наличие несчастного случая, если ДТП произошла без столкновения автомобилей;
  • соответствующее т. 1 ч. 2 с. 385-388 описание несчастного случая, произошедшего в результате ДТП, например, удар, переезд, волочение и пр.;
  • статус потерпевшего, которому была нанесена смертельная травма, например, пешеход, водитель, пассажир автомобиля или иное лицо;
  • указание на то, находился ли транспорт в момент наступления травмы в движении;
  • был несчастный случай дорожным или внедорожным.

В п. 17 эксперт отмечает, каким должностным лицом были  установлены причины наступления смерти:

  1. врачом, который только устанавливал смерть;
  2. лечащим врачом умершего пациента;
  3. патологоанатомом;
  4. фельдшером;
  5. судебно-медицинским экспертом.

По общему правилу при травмах, в результате которых наступила смерть или при дорожно-транспортных происшествиях, свидетельство о смерти оформляет судебно-медицинский эксперт.

В п. 18 свидетельства полностью должность и фамилия, имя отчество врача. Далее указывается, на каком основании была установлена последовательность состояний и процессов, ставших причиной смерти:

  • на основании осмотра трупа погибшего. Это основание применяется не всегда, поскольку не все причины смерти определяются при осмотре. Нельзя употреблять формулировки, указывающие на симптомы  и другие неясные состояния;
  • на основании первичной медицинской документации. Применяется, если первичная медицинская документация была заполнена так, что с ее помощью можно однозначно определить причину смерти;
  • на основании наблюдения за пациентом, которое предшествовало его смерти;
  • на основании акта о проведении вскрытия. Приказом Минздрава РФ № 354-н от 06.06.2013 года определены состояния и заболевания, при которых не допускается отмена вскрытия.

В 19 пункте свидетельства данные заполняются на основании первичной медицинской документации, например, посмертного эпикриза.

В эпикризе четко должен быть отражен посмертный диагноз, включая заключительный и судебно-медицинский диагноз с осложнениями, формулирование внешних причин смерти, а также сопутствующие основной травме состояния и заболевания.

Как мы уже говорили, первичная медицинская документация служит основанием для заполнения свидетельства о смерти наряду с судебно-медицинским актом об исследовании трупа.

Запись причин смерти в медицинской документации

Врач должен заносить причины смерти в документацию в полном соответствии с МКБ-10 и рекомендациями, приведенными в письме Минздравсоцразвития № 14-6/10/2-178 от 19.01.2009 года.

Так, не рекомендуется отражать в свидетельстве как причины наступления смерти состояния и симптомы, которые непосредственно сопутствовали механизму смерти. Речь идет, например, о сердечной недостаточности, которая встречается у всех умерших.

Особенности отражения причин смерти в свидетельстве о смерти:

  • код МКБ-10 для первичной причины наступления смерти отражается в графе «Код МКБ-10» рядом с выбранной первоначальный причиной смерти и подчеркивается;
  • код для иных причин смерти также записывается в графе, однако, не подчеркивается;
  • при наступлении травм подчеркивают две строки первоначальных причин (для характера травмы и для внешней причины);
  • графа «Приблизительный период между начальным патологическим процессом и смертью» предусмотрена для указания конкретного периода времени в минутах, часах, днях, неделях и т.д.

Для выбора первоначальной причины смерти ВОЗ разработана ранговая таблица, которую используют для выбора основной травмы при наличии нескольких травм у умершего.

Так, если присутствует несколько травм, в качестве основной, послужившей первоначальной причиной смерти, выбирают травму, у которой выставлено меньшее ранговое число. Если несколько травм имеют одинаковое ранговое число, то выбор основной осуществляет врач-патологоанатом или судебно-медицинский эксперт.

При этом он учитывает в каждом конкретном случае механизм смерти и патогенез травмы.

В заключении отметим, что первичная медицинская документация во многих случаях позволяет провести верный анализ смертности, который проводится по первоначальным и множественным причинам наступления смерти.

Это необходимо для того, чтобы разработать мероприятия, которые будут способствовать снижению смертности населения.

Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты




















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль