КМП в системах ОМС и ДМС: порядок и требования к экспертам

605

Процесс оказания медпомощи должен быть основан на системном подходе.

В этой системе центральное место занимает экспертиза качества медицинской помощи, которая позволяет своевременно получать необходимые сведения о дефектах и исправлять их.

Экспертиза КМП проводится по определенным методикам, а к экспертам предъявлены особые требования.

Экспертиза качества медицинской помощи: общие положения

В основе системного подхода лежат управляемые параметры, а также обратные связи, которые позволяют получать своевременную информацию об отклонениях, а также своевременно подвергать их коррекции.

Эффективность управленческого процесса во многом зависит от полноты и точности сведений, полученных в результате контроля качества и безопасности медицинской помощи.

Важные управленческие сведения вместе с тем должны отвечать определенным параметрам. Они должны быть объективными, значимыми, достоверными и актуальными.

В ФЗ 323 «Об охране здоровья» выделены цели экспертизы КМП:

  • выявление нарушений в процессе оказания медпомощи;
  • оценка правильности выбранных профилактических методов;
  • оценка своевременности оказания медпомощи;
  • оценка достигнутого и запланированного результата.

Таким образом, при условии достоверности полученных сведений в ходе экспертизы КМП, они являются источником ценной управленческой информации.

Эксперты качества медицинской помощи: требования и права

Проводят контрольные мероприятия эксперты, которые имеет высшее медицинское образование и соответствуют другим нормативным требованиям:

  1. имеют профессиональный опыт не менее 10 лет, для медико-экономической экспертизы – не менее 5 лет;
  2. прошли специальную подготовку по вопросам организации экспертной деятельности по ОМС;
  3. специальное требование – включение эксперта в территориальный реестр качества медицинской помощи;

Общие правила организации экспертизы, направленной на контроль сроков, условий и объемов предоставления медпомощи утверждены приказом ФОМС № 230 от 01.12.2010 года.

Кроме того, в регионах также могут разрабатываться свои территориальные правила, которые не противоречат федеральным.

Эксперт имеет право проводить экспертизы КМП только по своей медицинской специальности, которая подтверждается дипломом о высшем медицинском образовании, а также сертификатом медицинского специалиста (свидетельства об аккредитации).

Кроме того, в некоторых случаях экспертиза качества медицинской помощи экспертом проведена быть не может:

  • эксперт состоит с проверяемым медицинским учреждением в трудовых или иных договорных отношениях;
  • эксперт должен сам отказаться от производства экспертизы, если пациент является его родственником, или если он принимал/принимает участие в его лечении.

При производстве экспертизы качества медпомощи эксперт имеет следующие полномочия:

  1. пользуется в своей работе всеми медицинскими документами, которые описывают процесс лечения пациента, если необходимо – сам осматривает пациентов;
  2. представляет должностным лицам медучреждения сведения об использовании нормативной документации, например, о медицинских стандартах и порядках, методических рекомендациях;
  3. обеспечивает сохранение врачебной тайны и переданных ему медицинских документов, соблюдает принципы врачебной этики и деонтологии;
  4. в очном порядке обсуждает с руководством медучреждения и лечащим врачом предварительные результаты экспертизы.

В свою  очередь представители медицинских учреждений не могут препятствовать экспертам в осуществлении ими контрольных мероприятий, они должны предоставить им доступ ко всем необходимым материалам, а также информации.

Сама экспертиза ориентирована на то, чтобы выявить нарушения в случаях уже оказанной пациенту медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи является важной частью заключительного контроля, поэтому к ее производству должны привлекаться только профессионалы, которые на своем опыте знают и понимают все этапы  и процедуры оказания медицинской помощи гражданам.

Методики экспертизы качества медицинской помощи

Все нарушения, которые выявляет эксперт в ходе проверки, являются прямым свидетельством некачественно оказанной медицинской помощи. Их необходимо оценивать по принципам минимальной достаточности (достаточно/недостаточно, да/нет, 0/1, выполнено/не выполнено и т.д.).

Также эксперт должен оценить, присутствуют ли отклонения от оптимального лечебно-диагностического процесса, насколько они выражены и как влияют на результаты оказания медпомощи.

Однако, использование принципа минимальной достаточности в полной мере оценить лечебно-диагностический процесс не позволит. Поэтому применяется также и принцип соответствия, который представляет собой градацию процесса от полного соответствии до полного несоответствия.

Для этого используется специальная шкала с заданным шагом.

В своей деятельности эксперт сталкивается в основном с двумя типами отклонений, которые в наибольшей степени влияют на лечебно-диагностический процесс: повторяющиеся отклонения и экстремальные отклонения (выраженные значительно).

Поэтому, оценка того или иного отклонения экспертом осуществляется в идеале в три этапа по следующей методике:

  • параметр оценивается по принципу дихотомии (например, да/нет);
  • устанавливается оценка соответствия по выставленной градации;
  • оценивается размер допущенного отклонения по принципу дихотомии, т.е. параметр сопоставляется с заранее установленными максимальными и пороговыми значениями.

Такая процедура существенно упрощает работу эксперта, поскольку у него появляются четкие ориентиры для оценивания, возможность отключения неприменимых параметров.

Экспертиза качества медицинской помощи: автоматизированные процедуры

В настоящее время широко применяются различные автоматизированные экспертные программы, которые позволяют формировать, сортировать и искать отчеты по экспертизы прямо через базы данных.

Средства для подобной автоматизации могут быть разными – от калькуляторов до мощных медицинских систем, которые имеют встроенные модули для контроля качества.

Однако, использование обычного калькулятора лишь увеличит производство расчетов экспертов, но не автоматизирует составление и хранение документации.

Одним из современных решений является применение автоматизированных технологических карт экспертиз качества медицинской помощи, которые реализованы в среде электронных таблиц (чаще всего MS Excel).

Для того, чтобы их внедрить нет необходимости привлекать профессиональных программистов, а обладать лишь высоким практическим навыком работы с электронными таблицами.

Экспертиза качества медицинской помощи должна быть автоматизирована для того, чтобы повысить ее эффективность. Это, в свою очередь, предполагает:

  1. сохранение качества самой экспертизы с учетом сокращения рабочего времени на изучение случая оказания медпомощи;
  2. работа над достоверностью полученных результатов за счет достигнутой точности настройки программ и отключения ненужных параметров;
  3. систематизация работы эксперта и его документации;
  4. составление результата экспертизы качества медицинской помощи в виду информативного, структурированного и стандартизированного массива данных, который будет применим в учетной системе контроля, а также для последующего анализа с целью управления качеством медпомощи.

С учетом присущих электронным таблицам ограничений, основной задачей автоматизированных систем является составление и выведение на печать отчетных форм эксперта (например, экспертного заключения и карт внутреннего контроля качества медпомощи), а также формирование систематизированного массива с учетными данными.

Составление экспертного заключения

Завершается экспертиза качества медицинской помощи составлением экспертное заключение, в котором эксперт резюмирует свое мнение по разделам экспертизы об оказании медицинской помощи.

В автоматизированных системах эксперт может выбрать один из четырех возможных критериев, по которым в программе создаются соответствующие шаблоны экспертного заключения:

  • неприменимый в данной ситуации параметр;
  • установление нарушения предписанных требований при оказании медицинской помощи;
  • установление дефекта при оказании медицинской помощи;
  • полное несоответствие случая оказания медицинской помощи предписанным нормам и стандартам.

Использование результатов экспертизы

Выявленные в ходе экспертизы качества медицинской помощи отклонения лечебного и диагностического процесса, как ярко выраженные, так и слабые, необходимы для того, чтобы выстроить грамотно управленческие процессы и своевременно проводить корректировочные мероприятия.

Для того, чтобы выявить возможные отклонения и провести анализ корректирующих процедур, набираются статистические данные, т.е. результаты экспертиз, которые в последующем изучаются.

Применение автоматизированных систем позволяет автоматизировать расчеты при осуществлении контроля качества и безопасности медицинской помощи,  избежать счетных ошибок. Сведения в итоге эксперт получает в удобной, стандартизированной, табличной наглядной форме.

Для того, чтобы каждая последующая обработка данных была быстрой и безошибочной, необходимо подготавливать результаты каждой экспертизы для последующего контроля автоматизировано и стандартизовано.

Интегрированные в технологию экспертизы качества медпомощи автоматизированные системы позволяют обеспечивать органы управления здравоохранением, а также главных врачей медицинских учреждений актуальными сведениями о процессах, которые составляют медицинскую деятельность.

Систематизация наборов оценок по необходимым параметрам, а также их анализ и статистический учет составляют результаты безопасности и качества медицинской деятельности.

Все это в совокупности составляет надежную основу для эффективного управления.

Читайте в ближайших номерах журнала «Управление качеством в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...


      Мероприятия








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам.Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×