Финансирование здравоохранения: стресс-сценарии страховой модели здравоохранения

872

В условиях стрессовых сценариев развития страховой медицины требуется обосновать стоимость и состав оказываемых гражданам медицинских услуг, перераспределить страховые взносы государственных органов и организаций.

Распределение средств ОМС и финансирование здравоохранения

В настоящее время одноканальная система оплаты медицинских услуг развивается на фоне сокращения выделенных бюджетных средств на лечебную деятельность медицинских учреждений.

Кроме того, медицинские услуги необходимо предоставлять в рамках обеспечения определенного социального стандарта, который в настоящий момент не описан и не сформулирован в каком-либо унифицированном для всей страны виде.

Этот вопрос также требует непосредственного вмешательства властей.

К сожалению, пока нет единых стандартов, и не вполне точно отслеживается соответствие между тарифами ОМС и расходами по предоставлению застрахованным лицам соответствующих медицинских услуг, неизбежно возникают риски финансирования и даже барьеры на пути обеспечения необходимого объема финансирования.

Все больше в последнее время говорится о том, что необходимо объединить и унифицировать методические подходы к формированию определенной медико-экономической основы социальных стандартов, а также принципы возмещения за счет средств ОМС общественно необходимых расходов при формировании страховых заданий страховыми компаниями.

На сегодня главным недостатком формирования федерального норматива объема госгарантий и его стоимости является разная финансовая обеспеченность регионов, их кадровое и материальное несоответствие на одном и том же уровне оказания медпомощи.

В связи с этим, сложно организовать учет  потребностей конкретных группы граждан, организовать правильное распределение бесплатных услуг для формирования у населения здорового образа жизни.

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»:

Страховая модель и финансирование здравоохранения

В последние годы активно развивается одноканальная страховая модель оплаты медпомощи, которая проходит на форме уменьшения бюджетных поступлений, выделенных на лечебную и профилактическую деятельность.

При формировании госзаданий медучреждениям этот аспект, как правило, не учитывается и не корректируется.

Доля средств ОМС в консолидированном бюджете на сферу здравоохранения в 2015 году выглядит следующим образом:

Финансирование здравоохранения: стресс-сценарии страховой модели здравоохранения

Как видно из этого рисунка, доля средств ОМС составила 61%. Между тем, еще в 2010 году эта доля составляла лишь 35%. Доли средств регионального и федеральных бюджетов составили, соответственно, 24% и 15%, в то время как в 2010-м году они составляли 44% и 21%.

Государственные гарантии и их расчет

Особенности государственных гарантий в рамках дефицитных бюджетов территориальных ОМС представлены на рисунке ниже. 

Финансирование здравоохранения: стресс-сценарии страховой модели здравоохранения

Как следует из этой схемы, если осуществляется финансирование в рамках условно-профицитной программы обязательного медицинского страхования, необходимо обосновать превышение установленных на федеральном уровне нормативов возмещения расходов из бюджета,  а если в рамках условно-дефицитной, или условно-бездефицитной модели, то потребуется прибегать к обоснованию стоимости услуг по минимальному значению стоимости государственных гарантий.

Само разделение на условно-профицитные, условно-дефицитные и условно-бездефицитные модели программ ОМС обусловлено разным финансовым обеспечением в разных субъектах Федерации.

Таким образом, различаться может техническое обеспечение медицинских учреждений, уровень заработных плат сотрудников медицинских организаций, качество и глубина обработки данных, полученных в ходе инструментального обследования пациента или лабораторного исследования его анализов.

В результате получается, что добиться одного и того же уровня медицинского обслуживания во всей стране довольно сложно, что обусловлено в  первую очередь разницей в финансировании.

Более того, нехватка финансирования может приводить и к запуску стресс-сценариев.

Перспективная модель финансированияF В течение 2010-2015 годов страховая модель финансирования здравоохранения проходила период своего становления.

Эта модель не может быть использована в дальнейшем, и ее следует пересмотреть, добиваясь унификации финансирования оплачиваемых через систему страхования социальных государственных стандартов.

Унификация может быть осуществлена по следующей схеме:

Финансирование здравоохранения: стресс-сценарии страховой модели здравоохранения

Основная цель унификации государственных медицинских услуг – это снизить до минимума вероятность развития событий по какому-либо из стрессовых сценариев, обусловленных действующими сегодня правилами регулирования тарифов медицинского страхования.

В конечном итоге все стандарты лечения клинико-статистических групп заболеваний должны получить общую для них стоимость на федеральном уровне.

При этом следует ориентироваться на то, что полис застрахованного лица уже не будет жестко привязан к какой-либо территории.

При этом переход на новую модель распределения страховых средств может быть осуществлен без изменения объемов, как территориальных бюджетов страховых фондов, так и бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Вместо этого будут изменены правила, по которым планируют свои хозяйственные и административные расходы медицинские организации в рамках выполнения страховых заданий.

Сегодня стоимость государственных гарантий в сфере медицинской помощи рассчитывается, исходя из единого тарифа, установленного на федеральном уровне. При этом сами гарантии никак не регламентируются с точки зрения их конкретного содержания. Как видно на показанной схеме, предлагается ввести новую категорию, назвав ее «нозологический страховой случай».

Это позволит более обоснованно определить стоимость лечения заболеваний, входящих в различные клинико-статистические группы.

Читайте также в журнале «Здравоохранение»

Финансирование здравоохранения: риски

Недостатки действующей сегодня модели финансирования сферы здравоохранения приводят к ошибкам, нарушениям и неэффективному расходованию средств.

В частности, номенклатура медицинских услуг, которые можно получить по полису обязательного медицинского страхования, сегодня почти не отличается от той, которую предлагают обладателям полисов добровольного медицинского страхования. Не отличается и качество услуг, да и предоставляют их в одних  и тех же медицинских организациях.

Вряд ли такое положение можно назвать правильным – ведь сегодня в некоторых случаях взносы на добровольное медицинское страхование достигают 10% от фонда оплаты труда.

Как известно, отчисления на обязательное медицинское страхование в рамках выплаты единого социального налога достигают 5,1% от фонда заработной платы. На региональном уровне эти отчисления в течение двух последних лет достигли примерно 50 миллиардов рублей.

Проблемы финансирования могут усугубиться в недалеком будущем. Это будет связано с воздействием следующих факторов:

  1. Тенденция к распространению заболеваемости некоторыми опасными видами болезней среди более широких по возрасту групп населения.
  2. Увеличение возраста выхода на пенсию.
  3. Рост средней продолжительности жизни.

Эти факторы вначале повлияют на стоимость законченных случаев лечения, а затем и на объем затрат в целом. Кроме того, имеющиеся «плановые» величины затрат на лечение заболеваний на региональном уровне могут быть превышены за счет отклонения реальной ситуации от спрогнозированных ранее усредненных показателей.

Единственным способом купирования рисков для страховых организаций во всех этих ситуациях является своевременное резервирование финансовых средств. Резервирование вполне возможно осуществлять за счет собственных и целевых средств.

Кроме того, уже сейчас в качестве источника резервирования используются средства, полученные страховыми организациями в качестве штрафов, выплаченных медицинскими учреждениями после выявления тех или иных нарушений в их работе (для выявления нарушений проводятся экспертизы).

По отношению к общим затратам на реализацию программ территориального медицинского страхования выплаты по штрафным санкциям составляют от 0,3% до 1%.

Рекомендации по изменению финансирования

Тариф обязательного медицинского страхования  как по своей структуре, так и по размеру не способен обеспечить предоставление бесплатных медицинских услуг такого качества и объема, которые могли бы обеспечить требуемый уровень социальных гарантий и удовлетворить ожидания граждан.

Кроме того, этот тариф не позволяет медицинским организациям возместить все затраты, связанные с процессом предоставления медицинских услуг.

Для решения этой проблемы необходимо, в первую очередь, более тщательно просчитать стоимость медицинской помощи, которая бы соответствовала единому социальному стандарту, планируемому на среднесрочную перспективу. Сами наборы различных возможных медицинских услуг следует конкретизовать и унифицировать.

На уровне субъектов РФ и на общем федеральном уровне требуется достичь согласования между соответствующими бюджетами фондов ОМС и финансированием каждого из уровней оказания медицинской помощи.

Такое согласование потребует внедрения новых схем и механизмов финансирования. Частью этих новых механизмов обязательно должно стать резервирование собственных средств страховых медицинских организаций.

В сочетании с добровольным медицинским  страхованием новые схемы должны обеспечивать наиболее оптимальное распределение денежных средств, полученных из региональных бюджетов и из фонда оплаты труда.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...






    Наши продукты




















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль