Можно ли обойтись без стандартов оказания медицинской помощи

801

Минздрав РФ готовит для обсуждения проект закона, которым планируется ввести изменения в части применения медицинских стандартов и клинических рекомендаций в медицинской практике.

Изменения планируется внести в ФЗ 323 «Об охране здоровья». Считается, что новые положения существенно изменят ход событий в сфере здравоохранения.

Стандарты медицинской помощи: планируемые изменения

Специалисты связывают грядущие преобразования в законодательстве в трех  проблемных моментах, которые могут возникнуть:

  • По задумке авторов проекта в медицинской практике следует использовать клинические протоколы и рекомендации, стандарты оказания медицинской помощи же предполагается использовать только для того, чтобы произвести расчеты стоимости и объемов медпомощи.

Клинические рекомендации имеют рекомендательный характер для выбора нужного алгоритма лечения и диагностики.

Из-за этого могут возникнуть противоречия между планируемым объемом финансовых средств, необходимых для оказания медпомощи по медицинским стандартам и фактически израсходованных средств на оказание медицинской помощи, поскольку применение протоколов лечения по факту снимает ограничения в затратах на ее оказание.

  • В результате могут усилиться противоречия между органами управления здравоохранения, медучреждениями, страховыми компаниями и фондом ОМС в части финансирования конкретных случаев оказания медицинской помощи.

На сегодняшний день противоречия, имеющиеся в связи с использованием медицинских стандартов, связаны с тем, что вопрос об обязательности их использования изложен в положениях ФЗ 323 по-разному:

  • в ст. 37 Закона сказано, что медпомощь населению должна быть оказана на основе медицинских стандартов (рекомендательный характер);
  • в ст. 88 же говорится, что  на этапе государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности проводятся проверки медучреждений, в том числе и по поводу применения ими стандартов медицинской помощи.

Первая проблемная ситуация связывается с предполагаемой редакцией ч. 1 ст. 37 ФЗ 323, согласно которой медпомощь оказывается и организуется в соответствии с требованиями порядков медпомощи и клинических рекомендаций по вопросам оказания медицинской помощи. В действующей редакции – на основании медицинских стандартов.

Таким образом, планируется вывести стандарты оказания медицинской помощи, как нормативно-технические документы, регулирующие работу врача при оказании помощи населению и позволяющие оценить ее качество из положений ст. 37.

Однако, медицинские стандарты должны быть сменены протоколами лечения и клиническими рекомендациями.

Такие мысли законодателя вполне понятны, поскольку в последние годы специалисты часто говорят о том, что использование медицинских стандартов часто ограничивает деятельность врача, не позволяет ему избирать наиболее эффективные лечебно-диагностические методы в каждом конкретном случае.

Оспаривается мнение о том, что первичным при оказании медпомощи является не клиническая целесообразность лечения, а соблюдение строгих нормативных предписаний, которые отслеживаются финансирующим органов, а также надзорными ведомствами.

Но до сих пор не ясно, будет ли оправданной в этом случае замена медицинских стандартов на клинические рекомендации.

Чтобы понять это, необходимо подробно рассмотреть, что представляют собой эти клинические рекомендации, по мнению законодателя.

В переходный период действующие стандарты медицинской помощи по факту будут основным инструментом

Протоколы лечения и клинические рекомендации

Согласно проекту изменений ФЗ 323, клинические рекомендации создаются по группам конкретных состояний и заболеваний или по отдельным заболеваниям, которые включены в перечень, утвержденный надзорным органом исполнительной власти.

В рекомендациях и протоколах излагается информация, которая основана на клиническом опыте по следующим вопросам.

  • лечение, профилактика, диагностики и реабилитации больных;
  • описание моделей больных по рассматриваемому заболеванию или состоянию;
  • описание последовательности действий медработников;
  • конкретные схемы лечебно-диагностического процесса, в зависимости от картины заболевания, его течения, наличия сопутствующих состояний и осложнений, а также прочих внешних факторов.

Клинические рекомендации предоставляют врачу возможность получить развернутую информацию о возможной картине болезни и результатах лечения, а также об алгоритмах исполнения тех или иных медицинских вмешательств.

Таким образом, эти рекомендательные документы в российском здравоохранении носят позитивный характер, поскольку позволяют врачу без ограничивающих факторов стремиться к достижению максимального лечебного эффекта.

Стандарты медицинской помощи и их место в новой редакции ФЗ 323

Согласно законопроекту, в ФЗ 323 планируется ввести новую статью – 80.1, которая будет посвящена стандартам медицинской помощи.

В первой части нормы будет приведено определение, согласно которому медицинские стандарты являются нормативными медико-экономическими документами, которые используются для формирования тарифов на оказание медицинской помощи и способов ее оплаты.

Далее в законопроекте говорится, что разработка медицинских стандартов происходит на основе протоколов и клинических рекомендаций по вопросам медпомощи и утверждаются они уполномоченным государственным органов.

Также орган исполнительной власти определяет перечень конкретных заболеваний и их групп, для которых стандарты медицинской помощи необходимо разработать.

То есть медицинские стандарты должны стать, в первую очередь, экономическим инструментом, на основе которого будет рассчитываться стоимость оказания медицинской помощи.

Читайте бесплатно в системе «Главный врач»:

Экономические интересы и клиническая эффективность

Рассмотрим, например, такой случай, когда врач, который осуществляет свою работу добросовестно, использует свое право на применение клинических рекомендаций и когда он применил все возможности для лечения конкретного заболевания.

В итоге лечение будет максимально эффективным, но затратным для медицинского учреждения.

По сегодняшней модели ОМС, оплате  подлежат законченные случаи оказания стационарной медпомощи на основе КСГ и КПГ заболеваний, стоимость по которым определена заранее.

При этом врач стремиться применить наиболее  эффективные, а значит и затратные, методики лечения.

Но в каждом случае производить оценку обоснованности или необоснованности конкретных клинических решений, принимаемых на основе рекомендательных документов, будет проблематично. Поскольку трактовка этих рекомендаций на практике бывает весьма широкой.

В итоге это приведет к тому, что объем реально затраченных средств на оказание медпомощи, будет гораздо больше средств, которые получены медучреждением за оказание медпомощи по конкретно клинико-статистической группе.

Вследствие этого на практике будут нарастать противоречия между экономическими интересами и клинической эффективностью, и решать эти противоречия медицинскому учреждению придется самостоятельно.

Также такой подход способствует нарушению прав других больных, для лечения которых у медучреждения просто может не хватить финансовых средств. Такой вариант развития событий реален даже в случае, если фонд ОМС не будет проводить анализ затрат на лечение пациентов на основе клинических рекомендаций.

Переход на клинические рекомендации в новом законопроекте

Стандарты оказания медицинской помощи планируется разрабатывать на основе клинических рекомендаций. Но не будет ли один документ на практике заменять другой?

Не ясно, каким образом тогда будет реализована доктрина о том, что стандарты медпомощи применяются для расчетов ее плановых объемов, а клиническими рекомендациями будут пользоваться только врачи.

Именно в этом и возникает противоречие между экономичностью проведенного лечения и его клинической целесообразностью, которое затруднительно для большинства мировых систем здравоохранения.

Поэтому до сих пор не найден идеальный способ для оплаты медицинской помощи.

Кроме того, нужно понимать, что даже если в ближайшее время законопроект примут, то быстрого перехода на такую систему не получится. Новые клинические рекомендации должны быть очень объемными и долгое время займет только их разработка.

Сегодня применяются, и успешно существует около 1,5 тыс. клинических рекомендаций и лечебных протоколов, которые имеют разный объем, структуру и содержание.

Ст. 76 ФЗ 323 передала право на разработку этих рекомендательных документов профессиональным некоммерческим организациям.

В новом законе планируется сохранить за ними то право, однако одобряться клинические рекомендации и протоколы будут на научном совете Минздрава РФ, после чего последует процедура их утверждения на конференциях медицинских профессиональных некоммерческих организаций.

Все это говорит, что переходный период будет долгим, и все это время основным используемым документов будут оставаться стандарты оказания медицинской помощи.

Финансирование медицинской помощи

Еще одна проблема, с которой столкнется здравоохранение в свете предстоящих изменений – противоречие в системе финансирования медицинской помощи.

Поскольку медицинские стандарты не являются обязательными, возникнут сложности в финансовом обеспечении случаев оказания медицинской помощи в системе ОМС и госгарантий.

Гарантированные объемы бесплатной медицинской помощи будут считаться на основе медицинских стандартов, а фактически они будут оплачиваться на основе данных об оказанной по клиническим стандартам медицинской помощи.

Однако, финансирование увеличенных объемов медпомощи, оказанной в соответствии с клиническими рекомендациями, увеличиваться не будет.

Такое противоречие разрешить на практике будет очень сложно, поскольку страховые компании в любом случае будут вмешиваться в происходящие в здравоохранении процессы, ведь они оплачивают медицинскую помощь.

Для этого страховые медицинские организации проводят медико-экономические экспертизы. Если в ходе проверки выяснится, что врач существенно отошел от установленного стандарта, но при этом пользовался рекомендациями и протоколами лечения, страховая компания может применить штрафные санкции.

Если в медучреждении помощь населению оказывается только за счет средств бюджета, то опять будет противоречие между объемом выделенного финансирования и возможностью медучреждения оказывать медпомощь в соответствии с клиническими рекомендациями.

Минздрав РФ будет регулировать этот вопрос, поскольку ведомство заинтересовано в том, чтобы было соответствие между выделенными средствами на оказание медпомощи и фактическими затратами на ее оказание.

В этом случае в основном будут использоваться стандарты оказания медицинской помощи.

Обязательность применения стандартов медицинской помощи

На сегодняшний день в ст. 88 323 ФЗ сказано, что одной из форм контроля качества и безопасности медицинской деятельности является контроль государства, в ходе которого проверяется применение медучреждениями медицинских стандартов.

Во многих административных регламентах содержатся такие же положения.

Именно на этом основании при проведении проверок органы государственного надзора требует строгого и обязательного соблюдения стандартов медицинской помощи.

Иначе проверки потеряли бы свой смысл.

Сами же медицинские учреждения руководствуются другим положением – ст. 37 ФЗ 323, которая носит рекомендательный характер относительно применения стандартов медпомощи.

Таким образом,  в действующем законодательстве изначально заложено противоречие, которое касается обязательности или необязательности применения медицинских стандартов.

На практике, при проведении ведомственных проверок нередко возникают конфликтные ситуации между медицинскими учреждениями и надзорными органами.

Для того, чтобы избежать более сложных проблем, связанных с применением клинических рекомендаций и медицинских стандартов, еще до внесения поправок в ФЗ «Об охране здоровья» необходимо решить следующие вопросы:

  1. необходимо четко обозначить характер взаимоотношений при применении документов медучреждениями, органами Минздрава, надзорными ведомствами и страховщиками, фондом ОМС;
  2. необходимо подумать о финансово-экономических последствиях вносимых в закон изменений, просчитать их с точки зрения, исполнения государственных гарантий оказания медпомощи населению бесплатно;
  3. необходимо определить необходимые новые подзаконные акты, сроки их подготовки и круг ответственных ведомств.

Если это не сделать уже сейчас, то проблемы использования стандартов медпомощи убудут более значительными, чем сейчас.

Необходимо подумать и о единых требованиях и форме клинических рекомендаций.

Для того, чтобы не возникало конфликтов интересов при включении в рекомендации лекарственных средств и медизделий, нельзя писать о конкретных торговых наименованиях.

Все это говорит о том, что вскоре стандарты оказания медицинской помощи будут иметь совсем другую роль в здравоохранении, в связи с чем необходимо подойти к этому вопросу взвешенно, установить для этого реальные сроки и адекватный период перехода к новым правилам



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...






    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×