Здравоохранение

Как действовать при превышении объемов медицинской помощи

  • 18 ноября 2016
  • 2531

Бывают случаи, когда страховые медицинские организации (далее – СМО) отказывают медорганизациям в оплате помощи. Это происходит, когда помощь оказали сверх установленных объемов. Что делать, чтобы получить оплату, и как действовать при превышении объемов – читайте в рекомендации.

Кто устанавливает и распределяет объемы

Больше статей в журнале «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах» Активировать доступ

Объемы медицинской помощи утверждает комиссия по разработке территориальной программы ОМС (далее – комиссия). Также комиссия может создать рабочие группы, чтобы они решали вопросы корректировки объемов (п. 5 Положения, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 158н).

Внимание: объемы медпомощи по территориальной программе ОМС в рамках базовой программы определяют в расчете на одно застрахованное лицо в год.

Комиссия распределяет объемы между медицинскими организациями по следующим критериям:

  • численность и пол застрахованных;
  • количество прикрепленных застрахованных;
  • их потребность в медпомощи;
  • учет профилей отделений (коек), врачебных специальностей;
  • учет показателей потребления медпомощи.

Внимание: объем медпомощи в амбулаторных условиях включает в себя:

  • посещения с профилактической целью;
  • посещения с иными целями, в том числе оказание паллиативной медицинской помощи;
  • разовые посещения в связи с заболеванием.

Такие правила содержит пункт 8 разъяснений (письмо Минздрава России от 21 декабря 2015 г. № 11-9/10/2-7796).

О своем решении комиссия информирует территориальный фонд ОМС, орган государственной власти субъекта РФ в области охраны здоровья, СМО и медорганизации.

Решение оформляют протоколом. Его подписывает председатель и члены комиссии.

Что делать, чтобы повысить объемы

Объем медпомощи напрямую связан с ее финансированием. То есть если медорганизация превысила объем – ей откажут и в оплате. Поэтому если объем госзадания изначально мал – медорганизация заинтересована в его повышении. Для этого направьте в комиссию соответствующее предложение – по установлению дополнительного объема медпомощи. Для таких вопросов создают рабочие группы.

Таким образом, медорганизация, которая не согласна с решением о распределении объемов, может официально выразить свое несогласие. Для этого укажите причины превышения распределенных объемов. Например, в связи с повышенной заболеваемостью.

Внимание: комиссия проводит заседания раз в квартал.

Закон не устанавливает конкретные сроки, в которые комиссия должна дать ответ.

Что делать, чтобы получить оплату: шаг 1

Если медорганизация уже превысила объемы помощи – обратитесь в СМО.

Внимание: по договору о финобеспечении СМО обязуется оплатить помощь, которую медорганизация оказала застрахованным в соответствии с условиями территориальной программы ОМС (ч. 1 ст. 38 Закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ).

По общему правилу медицинскую помощь по ОМС, которую оказали сверх распределенных объемов, не оплачивают (п. 5.3.2 приложения 8 к приказу ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230, п. 2.17 типового договора, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 9 сентября 2011 г. № 1030н). Однако есть исключения. Они могут быть связаны:

  • с повышенной заболеваемостью;
  • с увеличением тарифов на оплату медицинской помощи;
  • с увеличением количества застрахованных;
  • с изменением их структуры по полу и возрасту.

То есть в таких случаях СМО обращается в территориальный фонд за дополнительным финансированием. Фонд рассматривает обращение одновременно с отчетом страховой об использовании целевых средств (ч. 7 ст. 38 Закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ).

Чтобы принять решение, фонд проводит проверку и устанавливает причины недостатка целевых средств. Срок проверки – 10 рабочих дней со дня обращения. Если решение положительное – средства будут у страховой через пять дней после проверки (ч. 8 ст. 38 Закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ).

Внимание: при положительном решении источник финансирования – средства нормированного страхового запаса (ч. 6 ст. 38 Закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ).

Что делать, чтобы получить оплату: шаг 2

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.