Как действовать при превышении объемов медицинской помощи

1506

Бывают случаи, когда страховые медицинские организации (далее – СМО) отказывают медорганизациям в оплате помощи. Это происходит, когда помощь оказали сверх установленных объемов. Что делать, чтобы получить оплату, и как действовать при превышении объемов – читайте в рекомендации.

Кто устанавливает и распределяет объемы

Объемы медицинской помощи утверждает комиссия по разработке территориальной программы ОМС (далее – комиссия). Также комиссия может создать рабочие группы, чтобы они решали вопросы корректировки объемов (п. 5 Положения, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 158н).

Внимание: объемы медпомощи по территориальной программе ОМС в рамках базовой программы определяют в расчете на одно застрахованное лицо в год.

Комиссия распределяет объемы между медицинскими организациями по следующим критериям:

  • численность и пол застрахованных;
  • количество прикрепленных застрахованных;
  • их потребность в медпомощи;
  • учет профилей отделений (коек), врачебных специальностей;
  • учет показателей потребления медпомощи.

Внимание: объем медпомощи в амбулаторных условиях включает в себя:

  • посещения с профилактической целью;
  • посещения с иными целями, в том числе оказание паллиативной медицинской помощи;
  • разовые посещения в связи с заболеванием.

Такие правила содержит пункт 8 разъяснений (письмо Минздрава России от 21 декабря 2015 г. № 11-9/10/2-7796).

О своем решении комиссия информирует территориальный фонд ОМС, орган государственной власти субъекта РФ в области охраны здоровья, СМО и медорганизации.

Решение оформляют протоколом. Его подписывает председатель и члены комиссии.

Что делать, чтобы повысить объемы

Объем медпомощи напрямую связан с ее финансированием. То есть если медорганизация превысила объем – ей откажут и в оплате. Поэтому если объем госзадания изначально мал – медорганизация заинтересована в его повышении. Для этого направьте в комиссию соответствующее предложение – по установлению дополнительного объема медпомощи. Для таких вопросов создают рабочие группы.

Таким образом, медорганизация, которая не согласна с решением о распределении объемов, может официально выразить свое несогласие. Для этого укажите причины превышения распределенных объемов. Например, в связи с повышенной заболеваемостью.

Внимание: комиссия проводит заседания раз в квартал.

Закон не устанавливает конкретные сроки, в которые комиссия должна дать ответ.

Что делать, чтобы получить оплату: шаг 1

Если медорганизация уже превысила объемы помощи – обратитесь в СМО.

Внимание: по договору о финобеспечении СМО обязуется оплатить помощь, которую медорганизация оказала застрахованным в соответствии с условиями территориальной программы ОМС (ч. 1 ст. 38 Закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ).

По общему правилу медицинскую помощь по ОМС, которую оказали сверх распределенных объемов, не оплачивают (п. 5.3.2 приложения 8 к приказу ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230, п. 2.17 типового договора, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 9 сентября 2011 г. № 1030н). Однако есть исключения. Они могут быть связаны:

  • с повышенной заболеваемостью;
  • с увеличением тарифов на оплату медицинской помощи;
  • с увеличением количества застрахованных;
  • с изменением их структуры по полу и возрасту.

То есть в таких случаях СМО обращается в территориальный фонд за дополнительным финансированием. Фонд рассматривает обращение одновременно с отчетом страховой об использовании целевых средств (ч. 7 ст. 38 Закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ).

Чтобы принять решение, фонд проводит проверку и устанавливает причины недостатка целевых средств. Срок проверки – 10 рабочих дней со дня обращения. Если решение положительное – средства будут у страховой через пять дней после проверки (ч. 8 ст. 38 Закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ).

Внимание: при положительном решении источник финансирования – средства нормированного страхового запаса (ч. 6 ст. 38 Закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ).

Что делать, чтобы получить оплату: шаг 2

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»:

Читайте в ближайших номерах журнала «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты




















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль