Экспертиза КМП в медицинской организации: проведение целевой и плановой экспертиз

319

Целевая экспертиза качества медицинской помощи – это процедура, проводимая в течение месяца после того, как страховой случай или оказанные медицинские услуги представлены к оплате. Исключениями являются случаи, определенные в действующих законодательных актах, а также случаи первичного выхода лиц трудоспособного возраста или детей на инвалидность.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи: случаи и сроки

Целевая экспертиза качества медицинской помощи в медицинской организации проводится в случаях:

  1. жалобы от застрахованного лица или его законного представителя на качество и доступность медицинской помощи в лечебном учреждении;
  2. смерти при оказании медицинской помощи;
  3. внутрибольничных инфекций или возникших осложнений заболевания;
  4. первичного выхода лиц трудоспособного возраста и детей на инвалидность;
  5. повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания (в данном случае экспертиза проводится до 30 дней при оказании помощи в амбулаторно-поликлинических условиях, и до 90 дней – при повторной госпитализации в стационар);
  6. заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от времени, установленного стандартом оказания медпомощи или среднего сложившегося для всех пациентов с патологией, для которой нет установленного стандарта оказания медицинской помощи.

Сроки проведения целевой экспертизы КМП по случаям, которые были отобраны в ходе проведения целевой медико-экономической экспертизы, могут быть увеличены до полугода с момента предоставления счета на оплату услуг. Сроки проведения целевой экспертизы КПМ по случаям повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания исчисляются с момента предоставления счета на оплату, в котором содержится информация о повторном обращении больного.

Существуют также случаи, когда сроки проведения целевой экспертизы качества оказания медпомощи не ограничиваются временем. К ним относятся:

  • жалобы застрахованных лиц и их законных представителей на качество и доступность оказания помощи в лечебном учреждении;
  • смерти пациента;
  • возникновения внутрибольничной инфекции или осложнений заболевания;
  • первичное установление инвалидности у лиц трудоспособного возрасти и детей.

Проведение целевой экспертизы КПМ в лечебном учреждении регламентировано Федеральным законом №59-ФЗ от 02.05.2006 «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и другими нормативными документами, устанавливающими порядок работы с обращениями граждан, и не зависит от времени, которое прошло с момента оказания пациенту медицинской помощи. Количество целевых экспертиз качества оказания медпомощи зависит от количества случаев, требующих ее проведения в соответствии с установленными основаниями.  

Плановая экспертиза КПМ: порядок проведения

Плановая эксертпиза качества оказания медицинской помощи в медицинской организации проводится для того, чтобы оценить соответствие объемов, сроков, условий и качества оказания медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным в зависимости от возраста, заболевания, этапу лечения и другим условиям и признакам, указанным в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Объем ежемесячных плановых экспертиз КМП определен в плане проверок СМО, согласованном с территориальным фондом обязательного медицинского страхования, и составляет не менее 0,5% от числа случаев завершенного лечения при оказании помощи в амбулаторно-поликлинических условиях.

Плановая экспертиза КМП проводится по случаям оказания помощи по обязательному медицинскому страхованию обобранных при помощи метода случайной выборки или по тематически однородной совокупности случаев. В первом случае она проводится для того, чтобы оценить характер, частоту и причины нарушений прав застрахованных лиц, в том числе вызванных некорректным выполнением медицинских технологий, повлекших за собой ухудшение состояния здоровья пациента, риск дополнительных негативных последствий для него или неудовлетворенность качеством оказанной помощи в целом.

Во втором случае основой для выбора тематики являются показатели работы лечебного учреждения\ или группы лечебных учреждений, их структурных подразделений и профилей деятельности:

  • смертности, частоты осложнений в послеоперационном периоде, первичного установления инвалидности у детей и трудоспособных лиц, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинской помощи и др.;
  • результатов внешнего и внутреннего контроля качества медицинской помощи.

Задачи плановой экспертизы качества медицинской помощи:

  • выявление причин и характера наиболее типичных и часто встречающихся в лечебно-диагностическом процессе ошибок;
  • сравнение качества медицинской помощи, оказанной группам застрахованных лиц, классифицированных по полу, возрасту и прочим признакам.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждом лечебном учреждении, осуществляющем свою деятельность в соответствии с обязательным медицинским страхованием, не реже раза в год в установленные планом сроки.

Экспертиза КМП может быть очной, то есть проводиться в ходе оказания медицинской помощи застрахованному лицу. Она осуществляется, в том числе, по его обращению или обращению его законного представителя. Цель такого мероприятия – предотвращение или максимальное сокращение негативного влияния дефектов в оказании медицинской помощи на состояние здоровья больного.

Эксперт качества медицинской помощи после уведомления руководства лечебного учреждения вправе произвести обход его структурных подразделений с целью контроля условий оказания медпомощи, подготовки материалов для написания экспертного заключения и консультирования застрахованного лица.

В ходе консультирования пациент ставится в известность о состоянии своего здоровья, а также о степени соответствия помощи, которую он получает, стандартам и порядкам оказания медицинской помощи и договору на оказание и оплату медицинских услуг по ОМС. Также застрахованному лицу разъясняются его права в соответствии с действующим законодательством.  

Экспертное заключение должно содержать описание проведения экспертизы и ее результаты. На основании заключения составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

Читайте в ближайших номерах журнала «Управление качеством в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×