text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Обжалование решений страховой организации по оценке контроля качества медицинской помощи

  • 25 ноября 2016
  • 3007

Контроль качества оказания медицинской помощи страховыми медицинскими организациями проводится в порядке, предусмотренном Приказом ФФОМС № 230 от 01.12.2010 года.

Документ выделил основные цели проверочных мероприятий, ход проверки и ее результаты, а также конкретные правовые последствия контроля для медицинского учреждения.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Контроль качества оказания медицинской помощи: цели

Среди основных целей проведения проверок законодатель выделил следующие:

  • обеспечить предоставление пациентам медпомощи на бесплатной основе, а также в предусмотренных программой госгарантий объемах и условиях;
  • защитить нарушенные права пациентов, если им не была предоставлена медицинская помощь на оговоренных условиях и в необходимом объеме, заложенном в территориальной программе ОМС медицинским учреждениями, которые оказывают медпомощь в сфере ОМС;
  • превентивная цель – предупредить возможные дефекты медпомощи путем своевременной аналитической работы. При этом предупреждаются нарушения, которые могут возникнуть в результате несоответствия медпомощи, оказанной пациенту, его состоянию здоровья. Учитываются и возможные дефекты из-за нарушения  общепринятых стандартов рекомендаций и порядков, а также принятых медицинских технологий.
  • проверить соблюдение медучреждениями и страховщиками своих обязательств по оплате медпомощи и ее бесплатному предоставлению для пациентов;
  • проверить исполнение страховыми компаниями возложенных на них полномочий по мониторингу удовлетворенности пациентов доступностью, качеством и объемом оказанной медицинской помощи;
  • Оптимизировать расходную часть по оплате медпомощи в страховых случаях, а также максимально снизить страховые риски в системе обязательного медицинского страхования.
Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Как используются результаты контроля качества оказания медицинской помощи

Все суммы, которые по результатам проведенных экспертиз качества медпомощи, медико-экономических экспертиз и иных проверочных мероприятий, не подлежащие оплате, должны быть удержаны из общего объёма средств, ранее предоставленных для оплаты медпомощи конкретному медицинскому учреждению. В другом случае они могут быть возвращены страховой компании.

Это предусмотрено:

  • заключенным договором на оплату и оказание медпомощи в системе ОМС;
  • приложением № 8 к порядку, утвержденному приказом № 230. В нем перечислены основания, по которым страховая компания может отказать медучреждению в оплате медпомощи или в соразмерном уменьшении сумм оплат.

Возможны следующие результаты контрольных мероприятий в соответствии с договором на оплату или перечнем оснований:

  1. Уменьшение оплаты медпомощи или полная ее неоплата в следующих вариантах:
    • позиция по конкретному случаю может быть удалена из реестра счетов, предоставленных медучреждением на оплату;
    • уменьшение итоговой суммы, предоставленной к оплате в процентном соотношении к изначальной стоимости оказанной медпомощи по конкретному случаю оказания медпомощи;
    • страховая компания может потребовать от медучреждения полного возврата сумм, которые по итогам проверки оплате не подлежат.
  2. К медицинскому учреждению могут быть применены штрафные санкции за оказание медицинской помощи не в полном объеме, несвоевременно или некачественно, если в результате проверки страхового случая были выявлены дефекты.

Если страховая компания выявила нарушения в сроках, объемах и условиях оказания медпомощи, предусмотренных договором, то могут быть применены следующие санкции:

  • полное или частичное не возмещение затрат, связанных с оказанием медпомощи, в последующем объемы платежей пропорционально уменьшаются на сумму выявленных недостатков и нарушений при оказании медпомощи;
  • требование о возврате ранее выделенных сумм в страховую компанию.

Предписание по результатам проверки

При выявлении недостатков при оказании медпомощи, при ее неоказании или несвоевременном оказании страховая организация выносит в отношении медицинского учреждения предписание, которое становится основанием для вынесения штрафа.

Предписание состоит из следующих структурных элементов:

  1. Вводная часть, в которой указывается:
    • наименование (заголовок) документа;
    • дата, номер и место составления документа;
    • наименование контролирующей организации;
    • наименование медучреждения, в отношении которого выносится предписание;
  2. Основная часть, в которой приводится основное содержание документа:
    • основание, по которому к медучреждению применяется штраф со ссылкой на соответствующий нормативный акт в сфере ОМС;
    • дата и номер составленного акта проверки в медучреждении.
  3. Мотивировочная (предписывающая) часть предписания. В ней указывается:
    • соответствующий выявленному нарушению код дефекта в соответствии с порядком проведения проверки (Приложение № 8 к приказу ФФОМС № 230;
    • разъяснение о порядке уплаты штрафа и сроках.
  4. Заключительная часть. В этой части в общем порядке указываются досудебные и судебные способы обжалования предписания в соответствии с действующим законодательством..

Руководитель страховой компании, которая проводила контроль качества оказания медицинской помощи подписывает предписание и указывает свою должность.

В том случае, если по результатам проверки в отношении одного страхового случая страховая компания выявила более двух оснований для отказа в оплате медпомощи, то к медучреждению в предписании применяется наиболее существенное наказание, сумма штрафа по которому больше.

Недопустимо суммировать несколько оснований для неоплаты медпомощи.


Основания для отказа в оплате медицинской помощи

Факт уплаты медучреждением штрафов за неоказание или некачественное оказание медпомощи в страховую компанию не освобождает учреждение о возмещения вреда пациенту, который был причинен по вине его сотрудников.

Как мы уже говорили, конкретный перечень оснований для отказа в оплате медпомощи приведен в Приложении № 8 к приказу № 230.

Этот перечень включает в себя несколько блоков:

  1. Нарушение прав пациентов на получение медпомощи в конкретном медучреждении или у конкретного врача;
  2. Несоблюдение прав пациента на получение информации о медицинских услугах и видах медпомощи;
  3. Нарушения, связанные с наличием дефектов при оказании медпомощи. Такие дефекты могут быть связаны, например, с обращением пациентов по поводу несоблюдения врачом принципов этики и деонтологии;
  4. Нарушения, связанные с ошибками при оформлении медицинской документации в медучреждении, к которым могут быть отнесены:
    • отсутствие в медицинских документах информированного добровольного согласия пациента на оказание медпомощи;
    • наличие следов фальсификации в медицинских документах;
  5. Ошибки в оформлении реестров счетов на оплату случаев оказания медпомощи:
    • счетные и иные ошибки в суммах к оплате;
    • неверные и ошибочные сведения о застрахованных пациентах.

Кроме того, в тарифных соглашениях также прописываются дефекты, за которые медучреждению может быть назначен штраф:

  • в соглашениях территориальных отделений ФОМС;
  • в соглашениях с региональными органами управления здравоохранением;
  • соглашения межу профессиональными медицинскими объединениями, профсоюзами, страховыми ассоциациями и компаниями и т.д.

Порядок обжалования заключения страховой организации

Вынесенное страховой компанией решение по факту выявленных нарушений может быть страховой компанией обжаловано, в силу п. 1 с. 42 ФЗ № 326.

В соответствии с этими требованиями, у медучреждения есть в запасе 15 дней на то, чтобы обжаловать решение страховой организации, в случае несогласия с результатами экспертизы или медико-экономического контроля.

Для этого медучреждение направляет в территориальный фонд ОМС свою претензию вместе с необходимыми документальными материалами:

  • обоснование направленной претензии;
  • перечень вопросов по каждому случаю оплаты медпомощи, с которым медучреждение не согласно;
  • документы по внутреннему контролю, проведенному в медучреждении.

Страховая медицинская компания вправе рассматривать претензию в течение 30 рабочих дней со дня получения претензии из медучреждения, изучает представленные документы, результаты контроля и др.

После этого страховая компания имеет право инициировать повторный контроль качества оказания медицинской помощи в форме медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медпомощи и т.д. (реэкспертиза).

Повторные экспертизы проводятся уполномоченными экспертами, которые назначены территориальным органом ФОМС и оформляются как заключительное решение фонда ОМС.

Если в ходе повторной проверки доводы медучреждения будут подтверждены, то это является основанием для отмены предыдущего решения о неоплате или неполной оплате медпомощи.

Должно быть отменено и решение о применении штрафных санкций за некачественное или несвоевременное предоставление медпомощи по результатам экспертизы качества медпомощи.

Территориальный фонд ОМС направляет свое решение по итогам реэкспертизы в страховую компанию, медицинское учреждение, которое направило ранее свою претензию в фонд ОМС.

Если доводы медучреждения, изложенные в претензии, не подтвердятся, то у медучреждения есть право обжаловать данное решение, но уже только в судебном порядке.

Таким образом, в действующей системе ОМС при проведении контроля качества оказания медицинской помощи, у медучреждений есть два пути обжалования решений страховых компаний – досудебный, т.е. через фонд ОМС и судебный.

Поскольку у медучреждений, как правило, присутствуют сомнения относительно ведомственной объективности, то, как правило, в территориальный фонд с претензиями они обращаются редко.

Однако без прохождения первого этапа обжалования, в суд обратиться по поводу обжалования проверки нельзя.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
3 дня
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
№340987

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.