Обжалование решений страховой организации по оценке контроля качества медицинской помощи

2905

Контроль качества оказания медицинской помощи страховыми медицинскими организациями проводится в порядке, предусмотренном Приказом ФФОМС № 230 от 01.12.2010 года.

Документ выделил основные цели проверочных мероприятий, ход проверки и ее результаты, а также конкретные правовые последствия контроля для медицинского учреждения.

Контроль качества оказания медицинской помощи: цели

Среди основных целей проведения проверок законодатель выделил следующие:

  • обеспечить предоставление пациентам медпомощи на бесплатной основе, а также в предусмотренных программой госгарантий объемах и условиях;
  • защитить нарушенные права пациентов, если им не была предоставлена медицинская помощь на оговоренных условиях и в необходимом объеме, заложенном в территориальной программе ОМС медицинским учреждениями, которые оказывают медпомощь в сфере ОМС;
  • превентивная цель – предупредить возможные дефекты медпомощи путем своевременной аналитической работы. При этом предупреждаются нарушения, которые могут возникнуть в результате несоответствия медпомощи, оказанной пациенту, его состоянию здоровья. Учитываются и возможные дефекты из-за нарушения  общепринятых стандартов рекомендаций и порядков, а также принятых медицинских технологий.
  • проверить соблюдение медучреждениями и страховщиками своих обязательств по оплате медпомощи и ее бесплатному предоставлению для пациентов;
  • проверить исполнение страховыми компаниями возложенных на них полномочий по мониторингу удовлетворенности пациентов доступностью, качеством и объемом оказанной медицинской помощи;
  • Оптимизировать расходную часть по оплате медпомощи в страховых случаях, а также максимально снизить страховые риски в системе обязательного медицинского страхования.

Читайте также в журнале «Управление качеством в здравоохранении»

Как используются результаты контроля качества оказания медицинской помощи

Все суммы, которые по результатам проведенных экспертиз качества медпомощи, медико-экономических экспертиз и иных проверочных мероприятий, не подлежащие оплате, должны быть удержаны из общего объёма средств, ранее предоставленных для оплаты медпомощи конкретному медицинскому учреждению. В другом случае они могут быть возвращены страховой компании.

Это предусмотрено:

  • заключенным договором на оплату и оказание медпомощи в системе ОМС;
  • приложением № 8 к порядку, утвержденному приказом № 230. В нем перечислены основания, по которым страховая компания может отказать медучреждению в оплате медпомощи или в соразмерном уменьшении сумм оплат.

Возможны следующие результаты контрольных мероприятий в соответствии с договором на оплату или перечнем оснований:

  1. Уменьшение оплаты медпомощи или полная ее неоплата в следующих вариантах:
    • позиция по конкретному случаю может быть удалена из реестра счетов, предоставленных медучреждением на оплату;
    • уменьшение итоговой суммы, предоставленной к оплате в процентном соотношении к изначальной стоимости оказанной медпомощи по конкретному случаю оказания медпомощи;
    • страховая компания может потребовать от медучреждения полного возврата сумм, которые по итогам проверки оплате не подлежат.
  2. К медицинскому учреждению могут быть применены штрафные санкции за оказание медицинской помощи не в полном объеме, несвоевременно или некачественно, если в результате проверки страхового случая были выявлены дефекты.

Если страховая компания выявила нарушения в сроках, объемах и условиях оказания медпомощи, предусмотренных договором, то могут быть применены следующие санкции:

  • полное или частичное не возмещение затрат, связанных с оказанием медпомощи, в последующем объемы платежей пропорционально уменьшаются на сумму выявленных недостатков и нарушений при оказании медпомощи;
  • требование о возврате ранее выделенных сумм в страховую компанию.

Предписание по результатам проверки

При выявлении недостатков при оказании медпомощи, при ее неоказании или несвоевременном оказании страховая организация выносит в отношении медицинского учреждения предписание, которое становится основанием для вынесения штрафа.

Предписание состоит из следующих структурных элементов:

  1. Вводная часть, в которой указывается:
    • наименование (заголовок) документа;
    • дата, номер и место составления документа;
    • наименование контролирующей организации;
    • наименование медучреждения, в отношении которого выносится предписание;
  2. Основная часть, в которой приводится основное содержание документа:
    • основание, по которому к медучреждению применяется штраф со ссылкой на соответствующий нормативный акт в сфере ОМС;
    • дата и номер составленного акта проверки в медучреждении.
  3. Мотивировочная (предписывающая) часть предписания. В ней указывается:
    • соответствующий выявленному нарушению код дефекта в соответствии с порядком проведения проверки (Приложение № 8 к приказу ФФОМС № 230;
    • разъяснение о порядке уплаты штрафа и сроках.
  4. Заключительная часть. В этой части в общем порядке указываются досудебные и судебные способы обжалования предписания в соответствии с действующим законодательством..

Руководитель страховой компании, которая проводила контроль качества оказания медицинской помощи подписывает предписание и указывает свою должность.

В том случае, если по результатам проверки в отношении одного страхового случая страховая компания выявила более двух оснований для отказа в оплате медпомощи, то к медучреждению в предписании применяется наиболее существенное наказание, сумма штрафа по которому больше.

Недопустимо суммировать несколько оснований для неоплаты медпомощи.

Основания для отказа в оплате медицинской помощи

Факт уплаты медучреждением штрафов за неоказание или некачественное оказание медпомощи в страховую компанию не освобождает учреждение о возмещения вреда пациенту, который был причинен по вине его сотрудников.

Как мы уже говорили, конкретный перечень оснований для отказа в оплате медпомощи приведен в Приложении № 8 к приказу № 230.

Этот перечень включает в себя несколько блоков:

  1. Нарушение прав пациентов на получение медпомощи в конкретном медучреждении или у конкретного врача;
  2. Несоблюдение прав пациента на получение информации о медицинских услугах и видах медпомощи;
  3. Нарушения, связанные с наличием дефектов при оказании медпомощи. Такие дефекты могут быть связаны, например, с обращением пациентов по поводу несоблюдения врачом принципов этики и деонтологии;
  4. Нарушения, связанные с ошибками при оформлении медицинской документации в медучреждении, к которым могут быть отнесены:
    • отсутствие в медицинских документах информированного добровольного согласия пациента на оказание медпомощи;
    • наличие следов фальсификации в медицинских документах;
  5. Ошибки в оформлении реестров счетов на оплату случаев оказания медпомощи:
    • счетные и иные ошибки в суммах к оплате;
    • неверные и ошибочные сведения о застрахованных пациентах.

Кроме того, в тарифных соглашениях также прописываются дефекты, за которые медучреждению может быть назначен штраф:

  • в соглашениях территориальных отделений ФОМС;
  • в соглашениях с региональными органами управления здравоохранением;
  • соглашения межу профессиональными медицинскими объединениями, профсоюзами, страховыми ассоциациями и компаниями и т.д.

Порядок обжалования заключения страховой организации

Вынесенное страховой компанией решение по факту выявленных нарушений может быть страховой компанией обжаловано, в силу п. 1 с. 42 ФЗ № 326.

В соответствии с этими требованиями, у медучреждения есть в запасе 15 дней на то, чтобы обжаловать решение страховой организации, в случае несогласия с результатами экспертизы или медико-экономического контроля.

Для этого медучреждение направляет в территориальный фонд ОМС свою претензию вместе с необходимыми документальными материалами:

  • обоснование направленной претензии;
  • перечень вопросов по каждому случаю оплаты медпомощи, с которым медучреждение не согласно;
  • документы по внутреннему контролю, проведенному в медучреждении.

Страховая медицинская компания вправе рассматривать претензию в течение 30 рабочих дней со дня получения претензии из медучреждения, изучает представленные документы, результаты контроля и др.

После этого страховая компания имеет право инициировать повторный контроль качества оказания медицинской помощи в форме медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медпомощи и т.д. (реэкспертиза).

Повторные экспертизы проводятся уполномоченными экспертами, которые назначены территориальным органом ФОМС и оформляются как заключительное решение фонда ОМС.

Если в ходе повторной проверки доводы медучреждения будут подтверждены, то это является основанием для отмены предыдущего решения о неоплате или неполной оплате медпомощи.

Должно быть отменено и решение о применении штрафных санкций за некачественное или несвоевременное предоставление медпомощи по результатам экспертизы качества медпомощи.

Территориальный фонд ОМС направляет свое решение по итогам реэкспертизы в страховую компанию, медицинское учреждение, которое направило ранее свою претензию в фонд ОМС.

Если доводы медучреждения, изложенные в претензии, не подтвердятся, то у медучреждения есть право обжаловать данное решение, но уже только в судебном порядке.

Таким образом, в действующей системе ОМС при проведении контроля качества оказания медицинской помощи, у медучреждений есть два пути обжалования решений страховых компаний – досудебный, т.е. через фонд ОМС и судебный.

Поскольку у медучреждений, как правило, присутствуют сомнения относительно ведомственной объективности, то, как правило, в территориальный фонд с претензиями они обращаются редко.

Однако без прохождения первого этапа обжалования, в суд обратиться по поводу обжалования проверки нельзя.

Читайте в ближайших номерах журнала «Управление качеством в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты




















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль