text
Портал для медицинских работников

Внедрение стационарзамещающих технологий в амбулаторную урологическую службу

  • 15 сентября 2010
  • 16

Распространенность наиболее часто встречающихся заболеваний предстательной железы: доброкачественной гиперплазии, хронического простатита и рака - в настоящее время имеет выраженную тенденцию к росту, особенно в возрастной группе мужчин старше 40 лет. Скрытое течение начальных форм заболеваний, необходимость преодоления определенного психологического барьера перед обращением к врачу являются причинами того, что заболевания выявляются довольно поздно, часто уже при развитии осложнений, что отрицательно сказывается на эффективности лечения и прогнозе.

Чтобы выявить рак предстательной железы (далее - РПЖ) на ранних стадиях, необходимо провести комплексную диагностику, включающую определение уровня простатического антигена (далее - ПСА), пальцевое ректальное исследование и трансректальное ультразвуковое исследование. Если в результате обследования возникло подозрение на РПЖ, показано выполнение биопсии предстательной железы, что позволяет не только получить морфологическую верификацию диагноза, но и определить степень распространенности первичной опухоли и степень ее дифференцировки. Биопсия предстательной железы под контролем УЗИ, с использова­нием трансректального датчика и биопсийного устройства, состоящего из биопсийного пистолета и одноразовых биопсийных игл, широко применяется в клинической практике в последние 10-15 лет.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

В Москве с 2002 г. активно проводится подпрограмма "Целевая диспансеризация мужского населения по раннему выявлению заболеваний предстательной железы". Цель данной подпрограммы - ранняя диагностика заболеваний предстательной железы, включая РПЖ, проведение адекватного и своевременного лечения мужского населения. Количество пациентов, которые получили направление на биопсию, за 2002-2009 гг. составило 69 593 чел.

Значительная загруженность урологических стационаров в Москве, с одной стороны, и высокая потребность в проведении биопсии, с другой, привели к тому, что с 2006 г. полифокальная биопсия предстательной железы стала выполняться в амбулаторных условиях - на базе окружных урологи­ческих отделений.

Организация работы

Пациенты с подозрением на РПЖ из территориальных урологических кабинетов поликлиник округа направляются в окружное урологическое отделение, где проводится отбор пациентов с учетом сопутствующей патологии, на биопсию предстательной железы в амбулаторных условиях. После проведенной биопсии, на основании морфологического заключения, определяется дальнейшая тактика ведения и лечения пациента. В случае выявления РПЖ - наблюдение онколога, при выявлении доброкачественной гиперплазии предстательной железы - диспансерный учет и наблюдение урологом поликлиники.

Каждому пациенту в доступной для него форме дается информация о  методике выполнения полифокальной биопсии, показаниях, возможных осложнениях. Информированное добровольное согласие оформляется в строгом соответствии с распоряжением Департамента здравоохранения г. Москвы от 14.04.2006 № 260-р "О внедрении форм документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса в подведомственных лечебно-профилактических учреждениях".

К сведению

Методика выполнения трансректальной биопсии предстательной железы

Материально-техническая база:

  • УЗ сканер “Алока 1700"
  • Широкополосный конвексный ректальный датчик 5.0 МГЦ (ШТ 670 Р пятиконвексный)
  • Биопсийный пистолет “Рго-тад 2.5Ш:га”
  • Адаптер для датчика
  • Биопсийные иглы “Рго-тад Ш:га” 16 х 20,18 х 20
  • Урологическое кресло

Амбулаторно биопсия предстательной железы может проводиться в условиях операционной, а также в условиях специально оборудованного помещения (цистоскопический кабинет). Всем пациентам за несколько дней до биопсии проводится забор крови на НВ§, НСУ, К^, ВИЧ, группу крови, резус-фактор, показатели свертываемости, выполняются клинические анализы крови, мочи, ЭКГ, флюорография. Перед биопсией с целью профилактики гнойно-септических осложнений проводится курс антибактериальной терапии препаратами из группы фторхинолонов: ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза в день, офлоксацин 400 мг х 2 раза в день или ломфлоксацин 400 мг х 2 раза в день в течение 3-5 дней. После биопсии пациент также продолжает принимать антибактериальные препараты в течение 5 дней. При необходимости может быть назначено внутривенное введение антибактериальных препаратов в условиях дневного стационара. За час до биопсии или вечером накануне биопсии пациент выполняет очистительную клизму и готовится к биопсии в соответствии с указаниями, приведенными в памятке пациенту.

В день биопсии пациента укладывают в урологическое кресло. Непосредственно перед проведением биопсии поверхность ректального датчика обрабатывается антисептическим раствором, крепится специальный адаптер для биопсийной иглы, на защитный чехол датчика наносится слой асептического геля. Премедикация перед биопсией предстательной железы в амбулаторных условиях не проводится. Перед введением ректального датчика в ампулу прямой кишки вводится местный анестетик “Катеджель" в количестве 12,5 г.

Начинают манипуляцию с пальцевого исследования прямой кишки для возможного выяв­ления внутренних геморроидальных узлов, определения их локализации согласно принятой методике. Это, в свою очередь, позволит исключить их повреждение при пункции и избежать кровотечения. После выполнения указанных процедур ректальный датчик вводят в прямую кишку и проводят ультразвуковое исследование предстательной железы. Исследуют семенные пузырьки, парапростатическую клетчатку, переднюю стенку прямой кишки, простатический отдел мочеиспускательного канала и шейку мочевого пузыря.

По адаптеру непосредственно к зоне биопсии вводится пункционный автоматический “пистолет" с заряженной в него биопсийной иглой, после чего выполняют биопсию.

В результате биопсии получают столбики ткани длиной 18-20 мм и толщиной 1-2 мм. С ис­пользованием трансректальной методики биопсии удается прицельно получать материал из паренхимы предстательной железы, из подозрительных зон, периферических и переходных областей. Возможность постоянного динамического контроля за ходом иглы позволяет избежать ранения простатической части уретры и стенки мочевого пузыря. Количество пункционных вко­лов (биоптатов) - 10 (из периферических зон верхушки, средней части, основания простаты).

После выполненной биопсии пациент находится под наблюдением врача в условиях предоперационной в течение 2 ч; при отсутствии обильного выделения крови из прямой кишки и при мочеиспускании, а также выраженного болевого синдрома он может быть отпущен домой. Пациенту даются подробные рекомендации по приему антибактериальных препаратов, диете, режиму и образу жизни в ближайшие дни, также его информируют о симптомах возможных осложнений.

Морфологический материал направляется в гистологическую лабораторию, где проводится исследование биоптатов. Заключение выдается на руки пациенту через 5-7 дней. После это­го решается вопрос о дальнейшей тактике лечения.

Анализ работы за 2007-2009 гг.

Всего на базе окружного урологического отделения Городской поликлиники № 107 за 3 года выполнено 805 биопсий предстательной железы. В табл. 1 представлены данные о количестве биопсий предстательной железы, проведенных пациентам различных возрастных категорий - до 45 лет, 46-60, 61-79 и старше 79 лет.

Основной контингент пациентов, направляемых на биопсию, - мужчи­ны в возрастных группах 46-60 и 61-79 лет, причем отмечается тенденция к увеличению количества биопсий простаты, выполненных пациентам в возрастной группе 46-60 лет, и плавному снижению числа биопсий в старших возрастных группах (61-79 лет, и старше 79 лет), что связано с более активным обследованием в поликлинике мужчин трудоспособного возрас­та в рамках целевой подпрограммы.

Таблица 1

Количество биопсий предстательной железы, выполненных пациентам различных возрастных категорий в 2007-2009 гг.

Возраст пациентов

Количество биопсий

2007 г.

2008 г.

2009 г.

До 45 лет

2

1

3

46-60

28

59

75

61-79

155

220

215

Старше 79

21

18

8

В табл. 2 представлены данные об уровне ПСА - определение данного показателя является основным скрининговым методом исследования, по результатам которого принималось решение о необходимости выполнения биопсии простаты. Выделены три группы пациентов: с уровнем ПСА от 4 до 10 нг/мл, от 10 до 20 нг/мл и свыше 20 нг/мл.

Таблица 2

Распределение пациентов в соответствии с уровнем простатического антигена

Уровень ПСА, нг/мл

Количество пациентов

2007 г.

2008 г.

2009 г.

4-10

130

207

221

10-20

56

52

49

Свыше 20

20

39

31

Основной объем биопсий (от 63 до 74%) пришелся на группу пациентов с показателями ПСА 4-10 нг/мл, что говорит об активном направлении на биопсию мужчин с невысокими значениями показателя и соответственно об онконастороженности урологов в выявлении РПЖ на ранних стадиях и локализованных форм РПЖ. Подтверждение диагноза РПЖ при биопсии у данной категории мужчин позволяет своевременно назначить радикальные методы лечения.

За 3 года в ходе проведения биопсии предстательной железы в Город­ской поликлинике № 107 выявлено 190 случаев РПЖ. По стадиям РПЖ выявленные случаи распределились следующим образом: 1-2 стадии - 71%, 3-4 стадии - 29%. Одновременно прослеживается динамика в сторону увеличения выявляемости РПЖ на ранних (1-2) стадиях и уменьшения доли обнаружения запущенных (3-4 стадии) форм (табл. 3).

Количество биопсий предстательной железы, выполняемых в условиях стационара, к примеру в Городской клинической больнице № 40, составляет в среднем 466 исследований в год. При этом выявляемость РПЖ на ранних стадиях составляет 67-70%, что сопоставимо с аналогичным показате­лем для данной процедуры в амбулаторных условиях.

Таблица 3

Стадийность рака предстательной железы, выявленного при биопсии предстательной железы

Год

Выявляемость рака предстательной железы, %

1-2 стадии

3-4 стадии

2007

67,0

32,0

2008

71,6

28,0

2009

74,0

25,7

После выполнения биопсии простаты в амбулаторных условиях про­цент осложнений невысокий и колеблется в пределах 1-2% от общего количества проведенных исследований (9 случаев осложнений за 3 года), что соответствует общему количеству осложнений после биопсии предстательной железы, выполненной в условиях стационара. Наиболее частыми осложнениями являются: макрогематурия, острый простатит, острая задержка мочи. Чтобы уменьшить риск развития гематурии, перед биопсией отменяются препараты, прием которых оказывает влияние на свертываемость крови (аспиринсодержащие препараты, гепарин, фенилин и пр.). Также с целью профилактики осложнений назначаются антибактериальные лекарственные средства пациентам с часто рецидивирующими простатитами, применяются аадреноблокаторы для предупреждения развития острой задержки мочи. Госпитализация пациентов с осложнениями после биопсии предстательной железы понадобилась только в 3 случаях, в остальных случаях терапия осложнений проводилась амбулаторно (антибактериальная, гемостатическая терапия, катетеризация мочевого пузыря).

Лист нетрудоспособности после выполнения биопсии предстательной железы в амбулаторных условиях выдавался в среднем на срок 1,2 дня, что на 4,4 дня короче, чем при проведении биопсии предстательной железы пациентам трудоспособного возраста в условиях стационара (5,6 дня).

Выводы

Биопсия предстательной железы является уникальным диагностическим методом, позволяющим в амбулаторных условиях с высокой степенью достоверности, сопоставимой с выполнением биопсии в стационарных условиях, диагностировать РПЖ, в т. ч. на ранних стадиях заболевания. Ее применение в качестве стационарзамещающей технологии способствует сокращению числа дней нетрудоспособности пациентов и снижению затрат на медицинское обслуживание Предварительная подготовка пациента в условиях дневного стационара и последующая противовоспалительная терапия существенно снижают риск развития осложнений при выполнении процедуры в амбулаторных условиях.

Учитывая организационную и экономическую целесообразность применения данного метода исследования, считаем актуальным расширить сферу его использования и выполнять биопсию предстательной железы не только в окружных урологических отделениях, но и в территориальных урологических кабинетах, имеющих специальное оборудование.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.