text
Портал для медицинских работников

Оценка первичной медикаментозной профилактики ишемического инсульта врачами разных специальностей

  • 15 октября 2010
  • 19

Во всем мире признано, что проблема снижения заболеваемости ише­мическим инсультом и тяжести его последствий может быть решена только в рамках первичной профилактики. Использумые методы диагностики и лечения уже совершившегося инсульта малоперспективны как с медико­социальных, так и с финансово-экономических позиций.

Каждый практикующий врач решает вопрос о выборе препарата(ов) для профилактики ишемического инсульта по-разному, исходя из своего практического опыта, теоретической подготовки, принятых стандартов лечения, научных рекомендаций и т. д. Современные условия фармацевтического рынка России предлагают около 18 тыс. наименований лекарственных препаратов разных групп, и практикующему врачу трудно ориентироваться в та­ком многообразии средств, рекомендациях по их показаниям, противопоказаниям, побочных действиях и т. д. Выбор затрудняет то, что в различных проспективных исследованиях вопросы о пользе и безопасности лекарственных средств различных классов в отношении первичной профилактики ишемического инсульта решаются неоднозначно.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Целью нашего исследования явилась оценка информированности врачей о лекарственных препаратах, применяемых для снижения риска развития ишемического инсульта, и эффективности данных препаратов для первичной профилактики инсульта. В качестве респондентов выступили специалисты со стажем работы не менее 5 лет - практикующие врачи-неврологи (45 человек), кардиологи (48 человек) и терапевты (183 человека), работающие в стационарах и поликлиниках г. Уфы. Выбор данных специальностей врачей обусловлен тем, что именно эти специалисты наиболее часто занимаются профилактикой ишемического инсульта. Отбор врачей проводился методом случайной выборки.

Опрос респондентов производился методом анкетирования. Для обеспечения четкого и однозначного понимания респондентами характера выполняемой операции к анкетам прилагались инструкции, в которых давалась постановка задачи, описывались последовательность и методы заполнения анкеты.

Вначале предлагалось определить степень знакомства с предложенными лекарственными средствами в каждой клинико-фармакологической группе: А - практический опыт применения препарата, В - теоретические знания (сведения из компетентных литературных источников), С - не знаком с данными препаратами.

Всего было предложено для анализа 75 лекарственных средств из 8 клинико-фармакологических групп (антигипертензивные, антиагреганты, гиполипидемические, седативные, антидепрессанты, ноотропные, адаптогены и фитосредства). Выбор лекарственных средств был определен в результате анализа назначений из историй болезни и амбулаторных карт больных (было выявлено, какие препараты врачи используют в практической деятельности для первичной профилактики ишемического инсульта).

После этого лекарственные средства каждой группы нужно было проранжировать в соответствии с личными представлениями респондентов об эффективности данных препаратов.

С точки зрения доказательной медицины седативные препараты, анти­депрессанты, ноотропы, адаптогены и фитосредства ввиду отсутствия достоверных знаний об эффективности и безопасности не могут быть рекомендованы в качестве основных препаратов для первичной профилактики ишемического инсульта. Поэтому мы приводим результаты и рассматриваем далее в нашей статье только лекарственные средства из клинико­фармакологических групп, имеющих доказанную эффективность (антигипертензивные, антиагреганты, гиполипидемические средства).

Степень знакомства врачей с препаратами для профилактики инсульта

Результаты исследования мнения врачей разных специальностей о знакомстве с различными группами антигипертензивных препаратов (мочегонные, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II 1 -го типа).

Из комбинированных препаратов в экспертный анализ был включен низкодозовый лекарственный препарат нолипрел (периндоприл + индапа- мид), как наиболее часто применяемый в практической медицине. Наиболее высокая информированность была установлена в группе кардиологов (92%), наиболее низкая - в группе неврологов (18%), у терапевтов она составила 52%.

В целом результаты анализа степени осведомленности врачей об антигипертензивных лекарственных средствах показали высокую степень информированности по препаратам групп мочегонных, ингибиторов АПФ, блокаторов кальциевых каналов и достаточно низкую осведомленность о новых препаратах, появившихся в ассортименте врача в последние 5-6 лет, например антагонистах рецепторов ангиотензина II 1-го типа, врачи всех специальностей имеют низкую информированность о лекарственных средствах этой группы.

Врачи всех специальностей мало осведомлены о сулодексиде и омакоре, что, видимо, связано с небольшим опытом работы с этими препаратами в нашем регионе. Настораживает низкая осведомленность неврологов о современных гиполипидемических препаратах, таких как розувастатин и аторвастатин.

Сравнительный анализ мнения врачей об эффективности лекарственных средств для профилактики инсульта и результатов клинических испытаний

Результаты обработки ранжирования лекарственных средств врачами различных специальностей представлены в таблице.

Распределение лекарственных средств по представлениям врачей об их эффективности

Лекарственные средства (МНН)

Место в группе лекарственных средств

неврологи(49)

терапевты (184)

кардиологи(46)

1. Антигипертензивные лекарственные средства

Мочегонные

Гипотиазид

1

1

1

Хлорталидон

3

3

2

Индапамид

2

2

3

Бета-адреноблокаторы

Небиволол

4

5

4

Бетаксолол

6

6

6

Бисопролол

1

1

2

Атенолол

5

2

5

Метопролол

2

3

1

Анаприлин

3

4

3

Антагонисты кальция

Нифедипин

1

2

5

Амлодипин

2

1

1

Лацидипин

5

5

3

Дилтиазем ретард

4

4

2

Верапамил

3

3

4

Ингибиторы АПФ

Каптоприл

5

6

7

Эналаприл

4

3

4

Хинаприл

6

5

5

Рамиприл

7

7

6

Периндоприл

2

2

3

Фозиноприл

3

4

1

Лизиноприл

1

1

2

Антагонисты рецепторов ангиотензина II 1-го типа

Телмисартан

3

2

3

Кандесартан

4

3

2

Эпросартан

2

1

1

Лозартан

1

1

1

Комбинированные препараты

Нолипрел

4

3

1

2. Антиагреганты

Дипиридамол

2

2

3

АСК

1

1

1

Клопидогрель

3

3

2

Сулодексид

4

4

4

3. Гиполипидемические с

редства

Симвастатин

2

1

2

Аторвастатин

1

2

1

Розувастатин

3

3

3

Омакор

4

4

4

Антигипертензивные лекарственные средства

Доказано, что высокое артериальное давление является наиболее значимым фактором риска инсульта, а контроль артериального давления занимает центральное место в профилактике острого нарушения мозгового кровообращения . Однако вопрос о том, имеются ли преимущества у какой-либо группы препаратов (или какого-либо препарата) в плане первичной профи­лактики инсульта, нельзя считать окончательным. Так, проведенный мета-анализ исследований у больных, получавших лечение диуретиками, ингибиторами АПФ, антагонистами кальция и бета-адреноблокаторами, выявил церебропротективные преимущества антагонистов.

Более поздние исследования ^IРЕ, VА^^Е, М05Е5, РКОСКЕ55 акцентировали внимание на выборе препарата для лучшей защиты больного от повторного инсульта - наиболее эффективными в этом ключе были обозначены ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Исследование 5ЕМОК5, проведенное у пожилых людей, страдающих артериальной гипертонией, показало высокую профилактическую эффективность небиволола. Таким образом, терапия определенными классами антигипертензивных средств является новым стратегическим направлением защиты мозга (нейропротекции).

Мнения врачей всех специальностей по оценке эффективности лекарственных средств для первичной профилактики ишемического инсульта в группе мочегонных было единодушным: на первое место по эффективности поставили гипотиазид, на второе индапамид, на третье хлорталидон. Хотя последние исследования показали преимущества индапамида и хлорталидона в первичной профилактике ишемического инсульта.

Из бета-адреноблокатров врачами всех специальностей был высоко оценен бисопролол. Анаприлин и атенолол вошли в тройку лидеров, несмотря подтвержденную доказательствами их меньшую эффективность.

Доказано, что для первичной профилактики ишемического инсульта бета-адреноблокаторы имеют наименьшую эффективность из всех антиги- пертензивных лекарственных средств. Между тем мнение о меньшей эффективности основано на результатах исследований, где в качестве бета-адреноблокаторов применялся атенолол. Убедительные данные в отношении бета-адреноблокаторов, обладающих максимальной селективностью, таких как бисопролол и небиволол, настоящее время отсутствуют.

Антагонисты кальция были оценены неоднозначно врачами различ­ных специальностей, хотя при оценке информированности мнения неврологов, терапевтов и кардиологов совпадали.

Кардиологи и терапевты на первое место поставили амлодипин, что соответствует результатам многоцентровых исследований, а неврологи отдали предпочтение нифедипину, поставив амлодипин на второе место. Второе место кардиологи отдали ретардной форме дилтиазема, что согласовывается с результатом Европейского исследования N0^^. Неврологи и терапевты оценили эффективность данного препарата гораздо ниже, поставив его на четвертое место. На третье место по эффективности кардиологи поставили лацидипин, который эффективно улучшает мозговой кровоток. В то же время неврологи и терапевты гораздо ниже оценили эффективность лацидипина, отведя препарату последнее место.

Оценка респондентами эффективности ингибиторов АПФ для первичной профилактики ишемического инсульта абсолютно не соответствовала результатам доказательной медицины. Врачи всех специальностей низко оценили хиноприл и рамиприл, поставив их на последнее место, хотя именно по ним имеются доказательные исследования по применению для первичной профилактики ишемического инсульта. Анализ результатов проведенного ранжирования по эффективности в группе ингибиторов АПФ показал, что большинство врачей всех специальностей недостаточно хорошо ориентируются в особенностях рекомендаций лекарственных средств этой группы для первичной профилактики ишемического инсульта. Врачи оценивают эффективность препаратов группы как единый "класс - эффект" и не придают значение индивидуальным особенностям лекарственных средств.

Все врачи единодушно высоко оценили значимость антагонистов рецепторов ангиотензина II 1-го типа, поставив на первое место лозартан и эпросартан. Имеется множество доказательных исследований по эффективности назначения препаратов данной группы для снижения относительного риска развития инсульта. Особое место в доказательной гипертензиологии занимают результаты исследования ^IРЕ, которые свидетельствуют, что важно не только достигать целевого уровня артериального давления, но и учитывать, каким антигипертензивным препаратом будет достигнута профилактика осложнений. Возможность предотвращения сердечно­сосудистых осложнений у пациентов с высоким риском при назначении телмисартана была продемонстрирована в исследованиях ТКАN5СЕN^ и 0ЖАКСЕТ. В исследовании М05Е5 при использовании эпросартана произошло достоверное снижение на 25% риска повторных цереброваскуляр­ных событий, на 21% уменьшился риск возникновения первичной составной конечной точки(смертность и общее число случаев цереброваскулярных и сердечно-сосудистых осложнений).

Учитывая преимущества комбинированной антигипертензивной терапии как альтернативы монотерапии, мы рекомендовали оценить всем врачам эффективность нолипрела. Как высокоэффективное лекарственное средство его оценили кардиологи (первое место), как умеренно эффективное - терапевты и неврологи (соответственно третье и четвертое место).

Антиагреганты

Следующим направлением в профилактике инсульта является использование антиагрегантной терапии.

Назначение этой группы препаратов с целью первичной профилактики ишемического инсульта особенно необходимо для пациентов, относящихся к группе риска (с острым инфарктом миокарда и с инфарктом миокарда в анамнезе; со стабильной и нестабильной стенокардией; после коронарной ангиопластики; с атеросклерозом нижних конечностей; с сахарным диабетом; с мерцательной аритмией; после операций на клапанах сердца).

Врачами всех специальностей на первое место была поставлена ац­тилсалициловая кислота. Дипиридамол в экспертной оценке занял второе место у терапевтов и неврологов и третье - у кардиологов.

Длительное назначение клопидогреля снижает относительный риск развития инсульта больше, чем ацетилсалициловая кислота, однако и терапевты, и неврологи поставили его на третье место по эффективности, отдавая предпочтение дипиридамолу, кардиологи - на второе.

Гиполипидемические средства

В последние годы все большее применение находит профилактическое назначение липидокорригирующих препаратов - статинов (правастатин, симвастатин и др.). При длительном приеме статины способствуют стабили­зации атероматозных бляшек и уменьшают риск их разрыхления и фрагментации. Только применение статинов позволило существенно снизить риск инсультов у разных категорий больных. За одним атеротромботическим событием может последовать другое, так у больных после перенесенного ишемического инсульта в течение 5 лет возможны в 19% случаев инфаркты миокарда, а после перенесенного инфаркта миокарда у 9-18% больных в течение 6 лет возникают инсульты. Поэтому влияние на пусковые механизмы развития атеросклероза является важным фактором профилактики первичных и вторичных ишемических повреждений.

Анализ мнений врачей всех специальностей в профилактическом назначении статинов выявил однозначность суждений. На первое - второе места были поставлены симвастатин и аторвастатин, что соответствует доказательным исследованиям. О новом лекарственном средстве розувастатине врачи инфор­мированы недостаточно, поэтому оценили его эффективность как низкую.

Выводы

Исследования информированности врачей о лекарственных средствах, применяемых в первичной профилактике ишемического инсульта, показали, что врачи в ряде случаев недостаточно осведомлены о препаратах таких клинико-фармакологических групп, как бета-адреноблокаторы (бисопролол, бетаксолол); ингибиторы АПФ (хинаприл, рамиприл), блокаторы ангиотензивных рецепторов; антиагреганты (сулодекид), гиполипидемические препараты (омакор, розувастин, аторвастатин).

Анализ результатов проведенной респондентами оценки показал, что врачи неоднозначно понимают принципы выбора лекарственных средств для профилактики ишемического инсульта и недостаточно информированы об имеющихся доказательствах эффективности/неэффективности препаратов. На наш взгляд, совместными усилиями ведущих специалистов, занимающихся вопросами первичной профилактики ишемического инсульта, должны быть разработаны единые методические рекомендации для врачей различных специальностей. При обучении студентов медицинских вузов и в последипломной подготовке врачей необходимо уделять большее внимание результатам доказательных исследований по выбору лекарственных средств. С целью повышения осведомленности врачей о результатах клинических испытаний руководители медицинских учреждений, структурных подразделений ЛПУ должны проводить консилиумы, врачебные конференции, мотивировать персонал к самообразованию.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.