Заболевания медицинских работников, связанные с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем

60

Пояснично-крестцовая радикулопатия

Пояснично-крестцовая радикулопатия согласно Списку профессио­нальных заболеваний, утвержденному приказом Минздравмедпрома Рос­сии от 14.03.1996 № 90 "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии" (далее - Список профессиональных заболеваний), может развиваться при выполнении работ, связанных с подъемом и перемещением тяжестей, длительным пребыванием в вынужденной рабочей позе с наклоном туловища, головы (сгибание, переразгибание, повороты), т. е. в рабочей позе, характерной для врачей и среднего медицинского персонала при выполнении определенных медицинских манипуляций, уходе за тяжелобольными людьми.

Клиническая картина при пояснично-крестцовой радикулопатии характеризуется вертебральными симптомами (изменение статики и динамики поясничного отдела позвоночника) и симптомами нарушения функции неврологических структур, составляющих спинномозговые корешки (двигательные, чувствительные, вегетативно-трофические волокна) и прилежащие к ним образования (артерии, вены и т. п.). Основной жалобой при этом являются боли.

По характеру боли различают несколько ее вариантов:

  • локальная боль в области поясницы и крестца;
  • тупая, ноющая боль в области поясницы и глубинных тканях в зоне та­зобедренного, коленного и голеностопного суставов - склеротомная боль;
  • острая, простреливающая боль от поясницы в ягодичную область и по ноге до пальцев (по ходу пораженного корешка нерва).

Диагностика пояснично-крестцовой радикулопатии состоит из оценки состояния мышц спины и нижних конечностей (тонус, трофика, сила), а также чувствительности, трофики кожи, глубоких рефлексов и координации движений, изучения статики и динамики всех отделов позвоночника.

Характерными чертами корешковой патологии являются острый болевой "дебют" и усиление боли в пояснице при наклоне, повороте туловища, поднятии тяжестей, а также при кашле и чихании.

При рефлекторных и корешковых синдромах во время обострения больного признают временно нетрудоспособным. При частых рецидивах, стойком болевом синдроме и недостаточной эффективности лечения, астеническом синдроме, двигательных нарушениях, радикулоишемии, а также в случае невозможности рационального трудоустройства без снижения квалификации и размера заработной платы больного направляют на медико-социальную экспертизу для определения степени утраты трудоспособности. При установлении профессионального генеза заболевания следует учитывать локализацию патологического процесса, отсутствие в анамнезе инфекции, травм, переохлаждения и своеобразные расстройства чувствительности.

Пример

Медицинская сестра К-на, 40 лет, работает в должности 10 лет, до этого в течение 9 лет выполняла обязанности санитарки, совмещая работу с учебой в медицинском училище. Работа связана с большой физической нагрузкой, в т. ч. на поясницу (при уходе за тяжелобольными и их транспортировке, выполнении инъекций и др.). Два года назад появились боли в пояснице с иррадиацией в ноги, усиливающиеся после окончания рабочего дня.

При объективном обследовании выявлена болезненность при пальпации остистых отростков позвоночника в поясничном отделе позвоночника. Симптом Ласега положительный. Снижена чувствительность в поясничном отделе по корешковому типу. При рентгенографии позвоночника обнаружены признаки диффузного остеохондроза. При компьютерной томографии поясничного отдела позвоночника признаков протрузии не выявлено. Консультирована неврологом. Диагноз: "Хроническая пояснично-крестцовая радикулопатия с выраженным болевым синдромом, рецидивирующее течение". С учетом характера работы больной рекомендована консультация в отделении профпатологии для решения вопроса о связи заболевания с профессией.

При анализе санитарно-гигиенической характеристики условий труда было установлено, что класс условий труда по тяжести и напряженности трудового процесса по на­грузке на поясницу составляет 3.2, что свидетельствует о большой нагрузке на область поясницы и возможности развития профессионального заболевания. Врачебная комиссия вынесла следующее заключение: "Хроническая пояснично-крестцовая радикулопатия. Заболевание профессиональное. Противопоказаны тяжелый физический труд, наклоны, подъем и переноска тяжестей. Направлена на медико-социальную экспертизу для определения степени утраты трудоспособности, программы реабилитации, компенсаций и льгот. Рекомендовано санаторное лечение, в т. ч. бальнеолечение, прием витаминов, хондропротекторов, нестероидных противоспалительных препаратов, диспансерное наблюдение невролога и профпатолога. Повторное обследование в отделении профпатологии через 1 год".

Плечелопаточный периартроз

Плечелопаточный периартроз формируется при выполнении работы, требующей часто повторяющихся движений в плечевом суставе - длительного отведения и поднимания работающей руки. Заболевание развивается постепенно у работников (чаще у женщин) с большим трудовым стажем. Появляются боли в плечевом суставе, которые усиливаются при повороте плеча, поднимании рук выше горизонтального уровня. В покое боли отсутствуют или незначительны, за исключением ночного периода (из-за давления на область сустава). Движение в суставе может сопровождаться иррадиацией боли в область шеи, лопатки, а также вниз по руке. Движения же вдоль туловища вперед-назад безболезненны, что исключает артрит. В дальнейшем боли усиливаются и становятся постоянными, мешая работать и выполнять обыденные бытовые дела.

При объективном обследовании выявляются небольшая припухлость, умеренная болезненность при пальпации плечевого сустава, при движении руки в нем ощущается хруст. Затруднено закладывание руки за спину. В выраженных случаях заметна приподнятость плеча. Пальпируются болевые точки в области большого бугорка головки плеча, межбугорковой борозды, у внутреннего края дельтовидной мышцы, в области акромиально-ключичного сочленения. В тяжелых случаях может развиваться тугоподвижность в плечевом суставе. Длительное нарушение его функций приводит к гипотрофии, а атрофия дельтовидной мышцы - к остеопорозу головки плечевой кости, выявляемому рентгенологически.

Заболевание часто рецидивирует, при длительном течении рентгенологически также обнаруживаются участки склероза в области большого бугорка головки плеча, солевые отложения в подакромиальной, поддельтовидной слизистых сумках и других околосуставных тканях.

Для профессионального генеза заболевания характерны следующие признаки: односторонность поражения, в частности поражение правой верхней конечности; отсутствие проявлений воспалительного процесса (температура, увеличение СОЭ, сдвиги в белой крови); в начале заболевания - появление симптомов во время работы.

Координаторные неврозы

Координаторные неврозы - профессиональное заболевание рук, связанное с выполнением определенных стереотипных движений, например письма. В литературе данное заболевание описывается под многими названиями: писчий спазм, профессиональная дискинезия рук. Наиболее типичным симптомом профессиональной дискинезии рук является специфичность поражения: нарушение только одной функции, лежащей в основе профессиональной деятельности, - письма у медицинских работников, что связано с постоянным заполнением медицинской документации.

В основе развития дискинезии лежит нарушение функционального состояния центральной нервной системы. Чаще координаторные неврозы развиваются в результате длительной монотонной работы на фоне эмоционального напряжения. Развитию дискинезии также способствуют определенные преморбидные черты - неполноценность опорно-двигательного аппарата (недостаточное развитие мышц плечевого пояса, сколиоз грудного отдела позвоночника), личностные особенности, возрастные изменения и другие дополнительные факторы, отрицательно влияющие на функциональное состояние нервной системы (психические травмы, инфекции и др.).

Особенностью профессиональной дискинезии является нарушение только одной функции, лежащей в основе профессиональной деятельности. Этот характерный признак особенно отчетливо заметен на начальных стадиях заболевания. Например, больные, испытывающие значительное затруднение при письме, продолжают с успехом играть на музыкальных инструментах, шить. По мере прогрессирования заболевания указанная специфичность утрачивается, начинают страдать другие двигательные функции, особенно сложные, требующие высокой скоординированности движений, причем нарушения часто носят смешанный характер: судорожная форма может сочетаться с невральной; паретическая - с дрожательной. В далеко зашедших случаях отмечается сочетание нескольких форм нарушения двигательного стереотипа. Однако, несмотря на различные варианты сочетаний, у каждого отдельного больного всегда воспроизводится один и тот же свойственный только ему вид расстройства профессионального двигательного акта.

Течение профессиональной дискинезии хроническое, торпидное. Заболевание требует длительного лечения, с полным прекращением профессиональной деятельности на время лечения. Патогенетическая терапия должна быть направлена на нормализацию функционального состояния нервной системы. Наибольший эффект при лечении профессиональной дискинезии обеспечивает комплексная терапия: сочетание акупунктуры с электросном, аутогенной тренировкой, гидропроцедурами, лечебной гимнастикой и седативной терапией.

Кроме перечисленных видов терапии, больным назначают соляно-хвойные или жемчужные ванны в зависимости от характера функциональных нарушений, седативные препараты и малые транквилизаторы. Лечебная гимнастика проводится всем больным независимо от формы заболевания.

Варикозное расширение вен на ногах

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей - одно из самых распространенных заболеваний человека, поражающее до четверти населения развитых стран и в 20-25% случаев приводящее к необратимым изменениям и инвалидности. Принято считать, что варикозное расширение вен нижних конечностей - полиэтиологическое заболевание. Среди профессиональных факторов, влияющих на его развитие, имеют значение физическое перенапряжение, длительная статическая нагрузка у лиц, выполняющих работу стоя, например хирургов, операционных медсестер, анастезиологов-реаниматологов и др. В патогенезе варикозного расширения вен главная роль принадлежит нарушению функционирования так называемой мышечно-венозной помпы. При хронических нарушениях венозного оттока в конечностях развиваются значительные нарушения венозной гемодинамики и периферического кровообращения, приводящие к глубоким нарушениям обмена веществ в тканях и в итоге - к стойким воспалительным и трофическим изменениям в них, тромбофлебиту и его последствиям. Согласно Списку профессиональных заболева­ний профессиональным признается варикозное расширение вен нижних конечностей, осложненное воспалительными (тромбофлебит) или трофическими расстройствами.

Острый тромбофлебит поверхностных вен чаще развивается в бассейне большой подкожной вены. Заболевание начинается с острых болей по ходу венозных стволов и повышения температуры до 37,5-38,0 °С. По ходу тромбированных вен на коже появляются красные полосы и различной протяженности уплотнения в виде болезненных тяжей. При пальпации кожа на этих участках горячая, пальпируются увеличенные болезненные паховые лимфоузлы. Появляется незначительный отек больной конечности. Иногда кожа над пораженными участками приобретает сине-багровую окраску. Заболевание длится от нескольких дней до 2-3 недель, заканчивается чаще переходом в хроническую форму.

Хронический тромбофлебит характеризуется продолжительным тече­нием и может длиться много лет. Все симптомы, характерные для острого тромбофлебита, при хроническом течении заболевания выражены менее отчетливо. Температура, как правило, не повышается, боли в конечности незначительны (в покое боли могут совсем отсутствовать, беспокоить только при ходьбе), усиливаются при пальпации по ходу вен. Отеки на пораженной конечности появляются к концу рабочего дня у тех, кому приходится работать стоя.

Лечение больных варикозной болезнью нижних конечностей в стадии декомпенсации проводится в специализированных учреждениях врачами-флебологами, в основном оперативно. При отказе больного или противопоказаниях к применению оперативных методов прибегают к консервативному лечению. Консервативное лечение включает выполнение следующих рекомендаций: ограничение длительного стояния на ногах и физического труда (например, трудоустройство активно оперирующего хирурга стационара на поликлинический прием с компенсацией соответствующего процента утраты профессиональной трудоспособности), обязательное ношение эластического бинта, медикаментозное, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение.

Профилактика профессионального варикозного расширения вен на ногах у медицинских работников складывается из нескольких направлений:

  • квалифицированный профессиональный отбор на работу, связанную с длительным пребыванием на ногах. К работе не допускаются лица, имеющие хронические заболевания периферической нервной системы, облитерирующие заболевания артерий, выраженный энтероптоз, грыжи, аномалии положения женских половых органов. При профориентации будущих специалистов необходимо исключить конституциональную слабость соединительной ткани, например плоскостопие;
  • квалифицированные периодические медицинские осмотры, целью которых является диагностирование компенсированной стадии варикозной болезни и соответствующее своевременное трудоустройство больных без снижения квалификации. Возможна переквалификация с учетом основной профессии, активная медицинская реабилитация;
  • рациональная организация режима труда, по возможности исключающая длительное пребывание на ногах (рационально организованные операционные дни, комфортный микроклимат, комнаты физической и психологической разгрузки и пр.), превентивная лечебная физкультура. Выполнение перечисленных рекомендаций проблематично, но вполне возможно при взаимной заинтересованности медицинского работника и его работодателя, который должен понимать, что экономически выгоднее заниматься профилактикой профессиональных заболеваний, чем при их объективном и полном выявлении в течение многих лет компенсировать больному материальный и моральный ущерб.

Прогрессирующая близорукость

Труд определенных категорий медицинских специалистов характеризуется напряжением зрения, т. е. относится к категории зрительных работ наивысшей точности. Высокая нагрузка приводит к ухудшению зрительных функций, которое проявляется расстройством аккомодации, снижением остроты зрения, световой чувствительности и устойчивости цветоразличения. Изменения со стороны зрения у медицинских работников (миопическая рефракция глаза) нарастают по мере увеличения стажа работы.

Прогрессирующая близорукость развивается, если условиями труда предусмотрено повышенное напряжение зрения при различении мелких предметов с близкого расстояния. Среди медицинских работников этому подвержены довольно многочисленные группы специалистов, работающих с оптическими приборами (микроскопами, в т. ч. операционными).

Оптические приборы создают высокую нагрузку на зрение в связи с необходимостью постоянной фокусировки объекта и слияния парных изображений в условиях принудительного разобщения аккомодации и конвергенции. Все это приводит к резкой нагрузке на окуломоторные системы органа зрения (например, микробиологов, лаборантов, гистологов и пр.), вызывает или усиливает развитие миопии. Высокий процент миопической рефракции органа зрения выявлен также у таких представителей медицинских профессий, как зубные врачи, оториноларингологи, что связано с длительным неравномер­ным напряжением глазных мышц при рассматривании объектов малых размеров, труднодоступностью их визуализации, частой переадаптацией глаза в условиях значительных перепадов яркости. Выполнение точных работ в названных профессиях, усугубляемое большим нервно-эмоциональным напряжением, высокой ответственностью при осуществлении диагностических и лечебных манипуляций, вызывает у медицинских работников, глаза которых не могут справиться с условиями повышенной зрительной нагрузки, зрительное и общее утомление, приводит к развитию астенопии и миопии.

Астенопия - это затянувшееся патологическое зрительное утомление, которое вызывает снижение работоспособности. Больные жалуются на быструю утомляемость при чтении и работе на близком расстоянии, боли режущего и давящего характера в области глаз, лба, темени, ухудшение зрения, появление периодического двоения предметов. Объективно выявляется снижение некоторых показателей функционального состояния зрительного анализатора - временного порога устойчивости ахроматического видения, скорости зрительного восприятия и др. Ухудшаются также показатели аккомодации. Астенопия - явление преходящее, проведение ряда профилактических мер может привести к ее устранению.

Миопия (близорукость) - один из видов рефракции глаза, при которой параллельные лучи света, попадающие в глаз, после их преломления сходятся в фокусе не на сетчатке, а впереди нее. Близорукость относится к аметропии и почти всегда представляет собой приобретенный вид рефракции. Основной ее причиной считается длительная работа на близком расстоянии. Различают близорукость трех степеней: слабой - до 3 диоптрий, средней - от 3 до 6 диоптрий, и высокой - свыше 6 диоптрий. Близорукость высокой степени по своим клиническим признакам сходна с тяжелой, прогрессирующей или злокачественной близорукостью, при которой возникают изменения в оболочках глаза (сетчатке, сосудистой), что значительно затрудняет коррекцию зрения. Частым симптомом близорукости являются так называемые летающие мушки - видимые пациентом мелкие сероватые помутнения, перемещающиеся при движении глазного яблока.

При прогрессирующей близорукости глазное яблоко может несколько выстоять, глазная щель кажется шире, чем в норме, передняя камера глубже нормальной, зрачок - большего диаметра.

При поражении области желтого пятна (миопический центральный хориоретинит) вследствие разрыва мелких кровеносных сосудов наблюдаются повторные кровоизлияния в сетчатку, а иногда и в стекловидное тело. На месте кровоизлияния в сетчатке образуется серое или черное пятно, острота зрения при этом резко понижается.

Как осложнение близорукости иногда развивается катаракта, обычно ядерного типа. Самое тяжелое осложнение прогрессирующей близорукости - отслойка сетчатой оболочки.

На возникновение и развитие миопии оказывают влияние и другие не­благоприятные условия труда (недостаточная освещенность, неправильно организованное рабочее место, плохой контраст между объектом манипу­ляций и фоном и пр.), осложняющие выполнение точной зрительной работы.

Пример

Лаборант В-ва, 35 лет, стаж работы - 14 лет, в функциональные обязанности входит подсчет форменных элементов крови под микроскопом. Зрительная нагрузка - не менее 5-6 ч в день. Освещенность рабочего места не соответствует гигиеническим нормативам. В течение последних 2 лет стала обращать внимание на боли в глазных яблоках режущего характера, усталость глаз, преходящее снижение зрения, особенно после выполнения сверхурочной договорной работы.

После обследования в офтальмологическом отделении пациентке был поставлен диагноз "астенопия" и рекомендовано трудоустройство, исключающее высокую зри­тельную нагрузку. Однако В-ва осталась на своем рабочем месте. В течение года зрение прогрессивно ухудшилось, при профилактическом медицинском осмотре офтальмоло­гом была диагностирована прогрессирующая близорукость.

Консультирована профпатологом. Исходя из данных санитарно-гигиенической харак­теристики условий труда установлена связь заболевания с профессией. Заключение врачебной комиссии Центра профпатологии: "Миопия, связанная с высокой зрительной нагрузкой. Заболевание профессиональное".

Важное значение в профилактике миопии имеют гимнастика для глаз, рациональное питание (кальций, витамин Д), правильный подбор корригирующих стекол с учетом расстояния от объекта манипуляций до глаз; при нарушениях конвергенции - ортоптические упражнения, применение ортоскопических очков при точной работе на близком расстоянии.

Тщательно должны проводиться как профессиональный отбор на работы, связанные с выполнением точных операций, так и профилактические медицинские осмотры, целью которых является выявление лиц с первыми симптомами заболеваний органа зрения.

Неврозы

Профессиональные неврозы могут развиваться при длительном непосредственном обслуживании душевнобольных людей (работа медицинского персонала в психиатрических учреждениях, п. 4.8 Списка профессиональных заболеваний). Кроме того, в настоящее время в медицинской литературе немало говорят о так называемом синдроме эмоционального выгорания среди медицинских работников. Синдром эмоционального выгорания - это реакция организма, возникающая вследствие продолжитель­ного воздействия профессиональных стрессов средней интенсивности. На Европейской конференции Всемирной организации здравоохранения (2005 г.) отмечено, что стресс, связанный с работой, является важной проблемой примерно для одной трети трудящихся стран Европейского союза, и стоимость решения проблемы поддержания психического здоровья в связи с этим составляет в среднем 3-4% валового национального дохода.

Синдром эмоционального выгорания характеризуется постепенной утратой эмоциональной, когнитивной и физической энергии. Его симптомами являются эмоциональное и умственное истощение, физическое утомление, личная отстраненность и снижение удовлетворенности от исполнения работы. Это своего рода механизм психологической защиты, проявляющейся в форме полного или частичного исключения эмоций в ответ на избранные психотравмирующие воздействия, которым постоянно подвергаются медицинские работники.

Первые работы по этой проблеме появились в США. Американский пси­хиатр Н. Ргеп^епЬегдег в 1974 г. описал феномен и дал ему название Ьигпои - для характеристики психологического состояния здоровых людей, находящихся в интенсивном и тесном общении с пациентами (клиентами) в эмоционально нагруженной атмосфере при оказании профессиональной помощи.

Первоначально под синдромом эмоционального выгорания подразумевалось состояние изнеможения с ощущением собственной бесполезности. Позже симптоматика данного синдрома существенно расширилась за счет психосоматического компонента. Исследователи все больше связыва­ли синдром с психосоматическим самочувствием, относя его к состояниям предболезни. В Международной классификации болезней (МКБ-10) синдром эмоционального выгорания отнесен к рубрике 273 - "Стресс, связанный с трудностями поддержания нормального образа жизни".

В отечественной профпатологии рассматриваются профессиональные неврозы медицинских работников, определяющиеся как психогенные функциональные расстройства психических (преимущественно эмоцио­нально-волевых) и нейровегетативных функций при сохранении у больного достаточно правильного понимания и критической оценки симптоматики, себя и окружающего с негрубым нарушением социальной адаптации, что, по нашему мнению, идентично синдрому эмоционального выгорания.

В связи с функциональным характером неврозов возможна полная обратимость присущих им болезненных явлений. При соответствующей психокоррекции, рациональной организации труда, исключающей (или снижающей) возможность психической травматизации, больные остаются трудоспособными в своей профессии. В случае профессионального характера заболевания по рекомендации специалистов больному может быть показана переквалификация в рамках основной профессии с соответствующим возмещением материального ущерба.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×