text
Портал для медицинских работников

К вопросу об обязательном страховании профессиональной ответственности медицинских работников

  • 15 декабря 2010
  • 76

Желание врачебного сообщества быть защищенным имущественно в конфликтах с пациентами вполне объяснимо. Введение системы обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников могло бы сыграть положительную роль в снятии в обществе эмоционального напряжения, вызванного низким качеством медицинских услуг и безответственностью системы здравоохранения за дефекты медицинской помощи.

Однако более глубокий анализ проблемы показывает, что введение подобного вида страхования может стать "прокрустовым ложем" здравоохранения.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Риски введения системы обязательного страхования профессиональной ответственности

В настоящее время, в соответствии с нормами законодательства, юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей (ст. 1068 Гражданского ко­декса РФ). В ст. 241 "Пределы материальной ответственности работника" Трудового кодекса РФ говорится, что "за причиненный ущерб работник несет ограниченную материальную ответственность в пределах своего среднего месячного заработка" Это лишает медицинского работника заинтересованности в приобретении страховки своей профессиональной деятельности. Он материально защищен.

При возникновении конфликта материальные претензии предъявляются к юридическому лицу - медицинской организации.

Общее число исков к медицинским организациям в России несопоставимо с количеством медицинских вмешательств врачей и медицинских организаций. В этом смысле введение обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников не продиктовано явной необходимостью.

В то же время стимулирование исков системой обязательного страхования профессиональной ответственности вызовет волну судебных обращений, к которой не готовы ни суды, ни медицинские организации, ни пациенты (необоснованные иски). При этом совсем не обязательно иски будут предъявляться к застрахованным врачам - они могут быть предъявлены и к ЛПУ, и к врачу, несмотря на наличие страховки.

Существующее количество исков в очень малой степени отражает количество имеющихся в действительности конфликтов. Множество конфликтов не реализуются, в частности, потому, что не существует адекватной судебной и досудебной практики по возмещению пациентам вреда и привлечению врачей к ответственности.

Основной проблемой при подаче иска к учреждению здравоохранения является отсутствие в Российской Федерации системы сбора доказательств наличия дефектов - независимой экспертизы качества медицинской помощи.

В связи со стимуляцией количества исков системой обязательного страхования профессиональной ответственности возникают обоснованные со­мнения в том, что введение данной системы улучшит ситуацию в здравоохранении, а не ухудшит ее в значительной степени. Это мнение обосновано также тем, что в России врач исторически - сотрудник ЛПУ. Он не субъект гражданского права и не может нести гражданско-правовую ответственность за исполнителя услуг, которым является ЛПУ. Нельзя обусловливать трудовые отношения наличием гражданско-правовой ответственности сотрудника, поскольку такая ответственность требует и гражданско-правовой правоспособности сторон вплоть до права врача заключать договор с пациентом.

Иначе получается, что в договорные отношения вступает одно лицо - ЛПУ, а отвечает по нему другое лицо - врач. В любом случае такая схема дает врачу право отказаться от заключения соответствующего договора с медицинской организацией и оспорить требование о заключении договора в суде в том случае, если это становится условием его допуска к работе.

Сама попытка в одночасье поставить врача в центр системы здравоохранения, сделав его исполнителем услуг вместо ЛПУ, повлечет за собой ломку административно-командной системы здравоохранения, какой бы несовершенной она ни была. Одномоментно этого делать нельзя, и нет необходимости осуществлять это с помощью обязательного страхования профессиональной ответственности.

То, что врач - главное лицо, ответственное за вред, причиненный паци­енту, обосновано опытом западных стран, но страховая система за рубежом складывалась в тот период, когда врач был самостоятелен. В СССР и Российской Федерации ситуация была иной. В настоящее время, когда медицина представляет собой сложный технологический процесс, в котором задействовано множество не только врачей, но и медицинских организаций, обязательное страхование профессиональной ответственности медицинских работников не так актуально, как страхование ответственности исполнителя медицинских услуг, т. е. медицинской организации, или как обязательное страхование пациентов на случай причинения вреда их жизни и здоровью при получении медицинской помощи.

Зарубежная практика показала, что в системе обязательного страхования профессиональной ответственности существует прямая взаимосвязь между стоимостью страховки, медицинскими услугами и количеством исков. Стимулирование исков системой страхования неизбежно приводит к увеличению сумм и количества исков, что влечет за собой увеличение стоимости услуг и стоимости страховок, а это снова повлечет за собой увеличение количества и сумм исков. В США итогом этой спирали стала остановка работы ряда клиник, поскольку в такой системе исчезло само понятие риска (вероятность выплат по страховке очень высока), а страховые выплаты исчислялись миллионами долларов.

Страховщики США отказывались от обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников, что делало невозможным для врачей получить лицензию. Сложившаяся ситуация привела к необходимости на государственном уровне ограничить величину исков, что вызвало недовольство в обществе.

Одновременно следует отметить, что в ситуации конфликта, возникшего между пациентом и исполнителем медицинских услуг, страховая компания будет принимать ту сторону, где больше экономическая выгода, что в системе страхования профессиональной ответственности недопустимо.

При таких условиях и аргументах Общественный совет по защите прав пациентов при Росздравнадзоре решил:

  • признать постановку проблемы актуальной, а выявленные риски - требующими внимания государства и общественности;
  • признать целесообразным создание эффективной системы досудебного и судебного разрешения споров прежде создания системы обязательного страхования ответственности исполнителя медицинских услуг;
  • признать целесообразным рассматривать вопрос о страховании ответственности исполнителя медицинских услуг, а не врача, работающего по трудовому договору;
  • признать целесообразным обсуждение выявленных рисков широкой общественностью с привлечением специалистов Минздравсоцразви- тия России, Всероссийского союза страховщиков, представителей медицинских ассоциаций.

Целью законопроекта "Об обязательном страховании пациентов" было обеспечение законных интересов пациентов на возмещение вреда их жизни и здоровью, причиненного вследствие профессиональной ошибки медицинских работников при оказании медицинской помощи, путем установления страховых выплат, включая определение их размеров, условий и порядка предоставления, а также установления обязанности медицинских организаций страховать ответственность медицинских работников на случай причинения указанного вреда.

Предметом правового регулирования являлись отношения, возникающие между пациентом, медицинской организацией и медицинскими работниками, а также страховой организацией в случае причинения вреда жизни и здоровью пациента при оказании медицинской помощи.

Главным идеологическим содержанием законопроекта "Об обязательном страховании пациентов" стал абсолютно новаторский подход - страховать в обязательном порядке не медицинского работника от дефектов оказания им помощи пациенту, а самого пациента. При таком подходе пациент мог бы быстро получить возмещение, а врач - избежать длительных процедур расследования, т. к. система "врач - пациент" замещалась бы на систему "пациент - наличие вреда здоровью и жизни - страховая компания". В этой новой системе было бы необходимо исключительно выявление страхового случая, т. е. наличия вреда. Но эта система потребовала от государства определения источника финансирования страхования, т. к. законопроект содержит слово "обязательное".

При обязательном страховании пациента источником финансирования может быть только государство или потенциальный пациент. Учреждение здравоохранения выпадает из источников финансирования. Это очень важный и принципиальный момент: государство равно заботится и о пациентах, и о врачах той системы здравоохранения, которую это государство создало. Поэтому оно страхует пациента, заботясь о нем и его интересах, и одновременно заботится о медицинских работниках, сознавая, что они не могут нести полную финансовую ответственность за состояние системы здравоохранения, в которой они трудятся.

Именно в силу того, что государство не хочет брать на себя ответственность за состояние навязанного гражданам (пациентам и медицинским работникам) здравоохранения, этот законопроект был отклонен! А на арену общественной жизни был выставлен новый законопроект - "Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами". В нем главным идейным стержнем стало возложение финансовой ответственности на учреждения здравоохранения.

Государство (РФ, субъекты Федерации, муниципальные образования) не участвует финансово в таком страховании, т. к. не определяет себя источником его финансирования. Оно ограничивается исключительно созданием правил страхования. Каковы же эти предлагаемые правила?

Анализ некоторых положений законопроекта "Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами"

Определение дефекта оказания медицинской помощи

В статье 1 законопроекта - "Основные положения" обращает на себя внимание полное отсутствие конкретности в ряде важнейших определений, с которыми будут связаны главные проблемы применения данного закона на практике.

Так, приводится определение дефекта оказания медицинской помощи: "дефект оказания медицинской помощи - допущенное медицинской организацией нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно иной ее недостаток, независимо от вины такой медицинской организации и ее работников".

Из такого определения дефекта возникает больше вопросов, чем ответов: что такое "нарушение качества", "нарушение безопасности", "иной недостаток"? Приводимое в законопроекте ключевое определение дефекта оказания медицинской помощи не отвечает цели закона и превращает зако­нопроект в беспредметный. Ни пациент, ни медицинский работник, ни эксперт не смогут сформулировать обоснованное суждение или заключение, не понимая вышеприведенных составляющих термина "дефект".

Разработчик закона, руководствуясь принципом "масло масляное", сообщил обществу, что дефект - это нарушение. Но медицинское учреждение (врача) интересует, в чем выражается такое нарушение, чтобы его или предупредить, или застраховать. Пациента интересует, в чем выражается такое нарушение, чтобы потребовать компенсацию.

Эксперта волнует, в чем должно заключаться нарушение, чтобы вынести обоснованное заключение. Суд должен понимать составляющие нарушения, чтобы соотнести каждое из них с требованиями многочисленных законов и внести справедливое, законное, правосудное решение.

Определение дефекта оказания медицинской помощи должно быть сформулировано ясным русским языком, юридически соответствующим уже действующим и примененным на практике нормам, прозрачным и понятным всем гражданам.

Полагаю, что такое определение должно в первую очередь опираться на преамбулу Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей" в части определения недостатка услуги и ее безопасности. Федеральным фондом ОМС после долгих консультаций и апробации на практике в самой широкомасштабной системе оценки качества медицинской помощи - системе ОМС - было принято определение, которое отвечает на большинство необходимых врачу, пациенту, эксперту и суду вопросов. Предлагаем использовать это определение.

Дефект оказания медицинской помощи - действия (бездействие) медицинских работников, являющиеся:

  • несоответствием медицинской помощи (медицинской услуги) обязательным требованиям закона или условиям договора;
  • нарушением требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения;
  • нарушением обычаев делового оборота, обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения;
  • нарушением требований безопасности медицинской услуги (необоснованный риск медицинского вмешательства, нарушение правил техники безопасности при оказании медицинской помощи, несоответствие требования безопасности по условиям лицензирования, по месту оказания помощи, по квалификации специалиста; создание условий повышения риска для прогрессирования имеющегося заболевания и риска возникновения нового патологического процесса и др.);
  • несоответствием медицинской помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (медицинская услуга) обычно оказывается, выразившимся в причинении вреда жизни и здоровью застрахованных (пациентов);
  • нарушением прав застрахованных;
  • неоптимальным выбором технологии оказания медицинских услуг (неправильная диагностика, затрудняющая стабилизацию имеющегося у пациента заболевания; нерациональное использование ресурсов медицинского учреждения);
  • нарушением правил оформления медицинской документации.

Нарушение медицинской организацией обязательств по страхованию гражданской ответственности

С точки зрения формирования системы защиты пациента, неконкретными являются требования, изложенные в ст. 4 законопроекта - "Обязанность медицинских организаций по страхованию гражданской ответственности". С одной стороны, указано: "На территории Российской Федерации запрещается оказание медицинских услуг медицинскими организациями, которые не исполнили установленную настоящим Федеральным законом обязанность по страхованию своей гражданской ответственности".

То есть запрещается оказывать медицинскую помощь, не имея страховки. С другой стороны, не называются конкретные санкции за отсутствие таковой стра­ховки, а имеет место обычная профанационная ссылка на гипотетическое законодательство: "Лица, нарушившие установленные настоящим Феде­ральным законом требования об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации".

Какое это законодательство - не указано нигде, хотя полагаю, что именно в этом законе должна быть названа существенная цифра штрафных санкций за неисполнение требования о наличии страховки.

Объект страхования - имущественные интересы пациента

Статья 6 законопроекта - "Объект обязательного страхования и страхо­вой риск" показывает, что цель данного документа - защита прав пациентов на возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью при получении медицинской помощи - недостижима. В настоящее время 95% исков пациентов в суд связано с компенсацией морального вреда, т. к. имущественного вреда, как правило, не возникает - официально средства тратятся лишь на покупку лекарств, получение консультаций и т. д. Это связано с тем, что пациенты не могут уехать "перелечиваться" после нанесения им вреда в швейцарские или французские клиники, а получают помощь, как правило, в таких же "бесплатных" (с неформальными платежами "в карман") больницах.

Особо необходимо отметить случаи летальных исходов, при которых из имущественных потерь возникают только расходы на погребение, но опять- таки не у самого пациента, а у его родственников. Но родственники в пер­вую очередь несут моральный ущерб.

Между тем в законопроекте указано: "Объектом обязательного страхо­вания являются имущественные интересы, связанные с риском гражданской ответственности медицинской организации по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни или здоровью потерпевших по причине дефекта оказания медицинской помощи при получении ими медицинской помощи на территории Российской Федерации.

К страховому риску по обязательному страхованию относится наступление гражданской ответственности по обязательствам, за исключением случаев возникновения ответственности вследствие:

б) причинения морального вреда или возникновения обязанности по возмещению упущенной выгоды".

Так, например, родители, потерявшие в учреждении здравоохранения своего ребенка, как понесшие моральный ущерб ничего не получат. Пациент, "провалявшийся" на больничной койке после нанесения его здоровью вреда, не получит компенсацию за невыполненную им работу или недостающую сумму по больничному листу, который, как известно, имеет ограничение по выплате.

Из этого следует, что все пациенты, получившие моральный вред, и родственники умерших пациентов вынуждены будут идти в суд и только там смогут получить компенсацию с ЛПУ Возникает вопрос: зачем тогда учреждению здравоохранения покупать за собственные средства страховку, которая почти ни от чего не страхует?

Комиссии по расследованию страховых случаев

Статья 12 законопроекта - "Комиссии по расследованию страховых слу­чаев при оказании медицинской помощи" вводит заведомо абсолютно не­работающую процедуру: "Для расследования и установления факта страхо­вого случая органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения создается и действует на общественных началах Комиссия по расследованию страховых случаев при оказании медицинской помощи (далее - Комиссия по расследованию) в составе не менее семи и не более одиннадцати человек.

В состав Комиссии по расследованию включаются на постоянной основе:

  • в качестве председателя Комиссии по расследованию - представитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения;
  • не менее одного представителя федерального учреждения медико-социальной экспертизы;
  • не менее одного представителя федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения;
  • не менее одного представителя организации по защите прав потреби­телей (пациентов);
  • не менее одного представителя органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления;
  • не менее одного представителя общероссийского объединения профессиональных союзов медицинских работников или иного общероссийского объединения медицинских работников или профессиональной медицинской ассоциации".

Из этого следует, что в действительности комиссия в таком расширенном составе (от 7 до 11 чел.) никогда не соберется. Так как после присвоения данному законопроекту статуса закона и вступления его в законную силу количество обращений возрастет как снежный ком, комиссии должны будут работать круглосуточно.

В составе комиссии отсутствует паритетность - предполагается нали­чие одного представителя пациента против 6-10 чиновников от здравоохранения. Нетрудно представить, каким будет ее решение.

Непонятно, как будет реализовано требование: "в состав Комиссии по расследованию включается на временной основе врач, осуществляющий свою профессиональную деятельность за пределами территории, на кото­рой для расследования страховых случаев создана Комиссия по расследованию". Если комиссия работает на общественных началах, кто осуществит затраты на ознакомление этого врача с документацией, транспортные расходы, проживание в гостинице, суточные расходы и т. д.?

Комиссии, работающие на общественных началах, не имеют статуса юридического лица, их решения являются совещательными, обжалование их крайне затруднено. Создание системы страхования с такой комиссией - введение в заблуждение и страхователя, и застрахованного лица. Опыт показывает, что создание таких комиссий в системе ОМС - явная бюрократическая уловка чиновников от здравоохранения, чтобы "заболтать" проблему пациента и убедить его в том, что он сам виноват в сложившейся ситуации.

Аналог - арбитражная комиссия в системе ОМС г. Москвы: в нее входят в ос­новном главные врачи московских учреждений здравоохранения, она не имеет юридического статуса и принадлежности ни к Комитету здравоохранения Москвы, ни к Московскому городскому фонду ОМС. Такие решения она и принимает!

Неприемлемой, неэтичной и лишенной принципа справедливости выглядит норма: "В случае отказа Комиссии по расследованию в установлении факта наличия страхового случая стоимость проведенной независимой экспертизы (оценки) дефектов медицинской помощи может быть взыскана страховщиком с потерпевшего". Пациент или родственник умершего паци­ента не обладает специальными знаниями, поэтому обращается в комис­сию, которая на него же и взваливает бремя расходов на экспертизу. Зачем гражданину такая вероятность предстоящих немаленьких расходов? Следующий шаг - ввести плату за экспертизу качества медицинской помощи в системе ОМС.

Между тем в данной статье законопроекта не указано главное - каким образом комиссией принимается решение.

Право регрессного требования страховщика

В соответствии с нормой ст. 14 "Право регрессного требования страховщика" "страховщик имеет право предъявить регрессное требование к причинившей вред медицинской организации в размере произведенной страховщиком страховой выплаты, если вред жизни или здоровью потерпевшего был причинен вследствие виновного деяния указанной медицинской организации, при этом она признается виновной, если будет установлено, что у нее имелась возможность для недопущения дефекта оказания медицинской помощи, но ею не были приняты все зависящие от нее меры по соблюдению всех необходимых норм, связанных с качеством и безопасностью такой медицинской помощи".

Любое причинение вреда может быть признано связанным с имеющейся возможностью предотвратить вред и не допустить дефект оказания медицинской помощи, и при этом будет установлено, что медицинской организацией не были приняты "все зависящие меры по соблюдению всех необходимых норм, связанных с качеством и безопасностью медицинской помощи". Именно поэтому и нужна страховка, для этого она покупается учреждением здравоохранения. А законопроект говорит обратное: "Купи страховку и заплати регрессное требование!" Дух Остапа Бендера, видимо, принимал участие в столоверчении при разработке данного законопроекта.

Возникает вопрос, зачем тогда в первой статье, при введении термина "дефект оказания медицинской помощи", употреблялась конструкция: "нарушение, допущенное независимо от вины такой медицинской организации и ее работников".

В этой связи циничным выглядит продолжение ст. 14: "При этом страховщик также вправе требовать от указанного лица возмещения расходов, понесенных при рассмотрении страхового случая". То есть нужно не только купить страховку, заплатить регресс, но и оплатить страховой компании ее деятельность по данному случаю.

Таким образом, следует сделать заключение, что представленный общественности законопроект не отвечает своим заявленным целям - не защищает интересы и права ни пациента, ни учреждения здравоохранения.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.