text

🎁 Журнал+чайник в ПОДАРОК! УСПЕТЬ ➤➤➤

Здравоохранение

Соматические "маски" психических расстройств: дифференциальная диагностика, лечение, прогноз

  • 15 декабря 2010
  • 68

Соматоформные расстройства - группа психогенных заболеваний, которые характеризуются, с одной стороны, физическими патологическими симптомами, напоминающими симптомы соматического заболевания, а с другой - отсутствием органических проявлений, которые можно было бы отнести к определенной болезни.

По данным ряда исследований, более 50% больных, пришедших на амбулаторный прием к врачам-интернистам, не имеют соматического диагноза. Число посещений врачей больными с соматоформными расстройствами было в 2 раза больше, чем число посещений психически здоровыми людьми, при этом в 2 раза возрастали расходы на их медицинское обслуживание. Соматоформные психические расстройства встречаются у 17% больных на амбула­торном приеме в соматической практике и у 4% больных в общей популяции.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Диагностика

Соматоформное расстройство следует заподозрить при наличии у больного соматических расстройств, резистентных к традиционно применяемым схемам лечения, при отсутствии убедительных доказательств выраженных органных изменений или отсутствии корреляции между степенью выраженности этих изменений и предъявляемыми пациентом жалобами.

Тщательно собранный анамнез поможет в правильной постановке диагноза. Связь начала заболевания с психогенией, длительное и упорное течение болезни, выявление при тщательном расспросе психической симптоматики невротического уровня (тревога, внутренний дискомфорт, отсутствие радости и удовольствия от жизни (ангедонии), снижение настроения, появление страха за свое здоровье, нарушения сна и др.) могут свидетельствовать в пользу психического расстройства.

Общими признаками невротических соматоформных расстройств являются:

  1. повторяющиеся множественные клинически значимые соматические жалобы в драматизированном изложении;
  2. появление жалоб в возрасте до 30 лет;
  3. поиск помощи у врачей разных специальностей;
  4. стремление к обследованиям, в т. ч. инвазивным;
  5. продолжительность симптомов не менее 2 лет;
  6. невозможность объяснить жалобы каким-либо имеющимся заболеванием;
  7. неверие в медицину;
  8. социальная или семейная дезадаптация.

Наряду с проявлениями вегетативной дисфункции различной степени выраженности общим признаком всех невротических соматоформных расстройств является наличие у больных симптомов тревоги (тревожно-фо- бические и другие тревожные расстройства). Многие из этих тревожных расстройств (агорафобии, социофобии, специфические фобии) и сопровождающие их вегетативные проявления оказываются ситуационно обусловлены, в связи с чем пациенты стараются избегать соответствующих ситуаций. Нередко симптомы тревоги сочетаются с проявлениями депрессии (смешанные тревожно-депрессивные расстройства). По данным исследований, 58% больных первичной медицинской сети с соматоформными расстройствами имеют коморбидные тревожно-депрессивные расстройства, у этих больных в 6 раз чаще отмечаются тревога и депрессия, чем у соматических больных с той же соматической симптоматикой, которая может быть чрезвычайно разнообразной или быть представлена в виде моносимптома.

Часто у пациентов с соматоформными расстройствами наблюдается некоторая степень истерического поведения, направленного на привлечение внимания, особенно это касается больных, которые негодуют в связи с невозможностью убедить врачей в преимущественно физической природе своего заболевания и необходимости продолжения дальнейших осмотров и обследований.

Патогенез соматоформных расстройств

В настоящее время в качестве патогенетической теории формирования соматоформных расстройств принято рассматривать нейропсихологическую концепцию, в основе которой лежит предположение о том, что лица с "сома­тическим языком" имеют низкий порог переносимости физического дискомфорта. То, что одни люди ощущают как напряженность, другие - при соматоформных расстройствах - воспринимают как боль. Эта оценка становится условно-рефлекторным подкреплением возникающего порочного круга, мнимо подтверждая мрачные ипохондрические предчувствия больного.

В качестве пускового механизма необходимо рассматривать личностно значимые стрессовые ситуации. При этом чаще всего имеют место не очевидные источники стресса, такие как смерть или тяжелая болезнь близких, неприятности на работе, развод и т. п., а мелкие неурядицы, хронические стрессовые ситуации дома и на работе, на которые большинство людей обращает мало внимания.

Виды соматоформных расстройств

Современная классификация соматоформных расстройств выглядит следующим образом:

  1. Соматизированное расстройство.
  2. Недифференцированное соматоформное расстройство.
  3. Ипохондрическое расстройство.
  4. Соматоформная вегетативная дисфункция:
    • сердца и сердечно-сосудистой системы:
    • невроз сердца;
    • синдром Да Коста;
    • нейроциркуляторная дистония;
    • верхнего отдела желудочно-кишечного тракта:
    • невроз желудка;
    • психогенная аэрофагия;
    • икота;
    • диспепсия;
    • пилороспазм;
    • нижнего отдела желудочно-кишечного тракта:
    • психогенный метеоризм;
    • синдром раздраженного кишечника;
    • синдром газовой диареи;
    • дыхательной системы:
    • психогенные формы кашля и одышки;
    • урогенитальной системы:
    • психогенное повышение частоты мочеиспускания;
    • психогенная дизурия;
    • других органов и систем.
  5. Хроническое соматоформное болевое расстройство:
    • психалгия;
    • психогенная боль в спине или головная боль;
    • соматоформное болевое расстройство.
  6. Другие соматоформные расстройства.

Соматизированное расстройство

Основным признаком соматизированного расстройства является наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся соматических симптомов, которые обычно имеют место на протяжении ряда лет, предшествовавших обращению пациента к психиатру. Оказывается, что пациент прошел длительный и сложный путь диагностики и лечения, включая первичную и специальную медицинскую службу, в ходе которых были получены отрицательные результаты обследований и могли быть выполнены бесполезные операции. Симптомы могут относиться к любой части тела или системе, но наиболее часто встречаются желудочно-кишечные ощущения (боль, отрыжка, регургитация, рвота, тошнота и т. д.), а также аномальные кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т. д.). Нередки сексуальные и менструальные. В основе расстройства лежат психические проблемы.

Часто обнаруживаются отчетливая депрессия и тревога. Это может оправдать специфическое лечение. Соматические симптомы являются вторичными по отношению к психическим, вытекают из них, т. е. психическое расстройство (тревога или депрессия) клинически проявляются соматическими симптомами.

Течение расстройства хроническое и флюктуирующее, часто сочетается с длительным нарушением социального, межперсонального и семейного поведения. Расстройство значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и часто начинается в молодом возрасте.

Нередко обнаруживается зависимость или злоупотребление лекарственными препаратами (обычно седативными или анальгетиками) как следствие частых медикаментозных курсов.

Достоверный диагноз требует наличия всех нижеприведенных признаков:

  • наличие в течение не менее 2 лет множественных и вариабельных соматических симптомов, которым не было найдено адекватного соматического объяснения;
  • отсутствие веры врачам, которые пытались разубедить пациента в существовании органической причины их симптомов, и отказ следовать их советам;
  • некоторая часть нарушений социального и семейного функционирования может быть отнесена за счет природы симптомов и обусловленного ими поведения.

Таким образом, соматизация - это синдром, состоящий из соматических симптомов, которые не находят медицинского объяснения, и который всегда ассоциируется с психосоциальным дискомфортом. Он также может иметь название "функциональные соматические симптомы" или "медицински необъяснимые соматические симптомы".

Недифференцированное соматоформное расстройство

При недифференцированном соматоформном расстройстве соматические жалобы множественны, вариабельны и длительны, но полная и типичная клиническая картина соматизированного расстройства не обнаруживается.

Например, может отсутствовать напористый и драматический характер предъявления жалоб, последние могут быть сравнительно малочисленны, или может полностью отсутствовать нарушение социального и семейного функционирования. Основания для предположения психологической обусловленности могут иметь место, а могут и отсутствовать, но не должно быть соматических оснований для психиатрического диагноза.

Ипохондрическое расстройство

Основной признак ипохондрического расстройства - постоянная озабоченность пациента возможностью заболевания несколькими или одним более тяжелым и прогрессирующим соматическим расстройством. Больные постоянно предъявляют соматические жалобы или проявляют озабоченность своим соматическим состоянием. Нормальные или обыкновенные ощущения и явления часто интерпретируются больными как аномальные и неприятные, причем внимание обычно фокусируется на одном или двух органах или системах организма. Больной может назвать предполагаемое соматическое заболевание или дефект тела, тем не менее степень убежденности в наличии заболевания обычно меняется от консультации к консультации, причем пациент считает более вероятным то одно заболевание, то другое. Нередко больной предполагает, что помимо основного заболевания существует и дополнительное.

Часто присутствуют выраженные депрессия и тревога, которые могут оправдывать установление дополнительного диагноза. Расстройство нередко впервые проявляется в возрасте 50 лет, а симптоматика и нарушение продуктивности обычно имеют хронический и волнообразный характер. Не должно быть устойчивого бреда, тема которого касается функций или формы тела. Здесь должны кодироваться страхи наличия одного или более заболеваний.

Этот синдром встречается как у мужчин, так и у женщин, а особые наследственные характеристики здесь отсутствуют (в отличие от соматизированного расстройства).

Многие больные, особенно с легкими формами этого расстройства, продолжают наблюдаться в рамках первичной медицинской помощи или непсихиатрических медицинских служб. Обращение к психиатру часто отвергается, если только его не удается осуществить на ранних этапах в результате тактического взаимодействия между врачом-интернистом и психиатром. Степень нарушения продуктивности очень разнообразна. Некоторые больные в результате имеющейся у них симптоматики главенствуют в семье и манипулируют ею, а также социальными структурами, и лишь небольшая часть пациентов функционирует нормально.

Для достоверного диагноза необходимо сочетание следующих критериев:

  • наличие постоянных идей о существовании одного или более тяжелых соматических заболеваний, обусловливающих имеющийся симптом или симптомы, или фиксация на предполагаемом уродстве, причем указанная идея сохраняется, несмотря на то, что не обнаружено адекватное соматическое объяснение соответствующим жалобам;
  • отсутствие веры врачам, пытающимся убедить пациента в отсутствии соматической болезни, обусловливающей их симптомы.

Соматоформная вегетативная дисфункция

При соматоформной вегетативной дисфункции больным предъявляются жалобы таким образом, будто они обусловлены физическим расстройством той системы или органа, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы, т. е. сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной или дыхательной системы (сюда частично относится и мочеполовая система). Наиболее частые и яркие примеры относятся к сердечно-сосудистой системе ("невроз сердца"), дыхательной системе (психогенная одышка и икота) и желудочно-кишечной системе ("невроз желудка" и "нервный понос").

Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из которых не указывает на физическое расстройство затрагиваемого органа или системы. Первый тип симптомов, на котором во многом основывается диагностика, характеризуется жалобами, отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, покраснение и тремор. Второй тип характеризуется более идиосинкратическими, субъективными и неспецифическими симптомами, такими как ощущения мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, ощущения раздувания или растяжения. Эти жалобы относятся больным к определенному органу или системе (к которым может относиться и вегетативная симптоматика). Характерная клиническая картина складывается из отчетливого вовлечения вегетативной нервной системы, дополнительных неспецифических субъективных жалоб и постоянных ссылок больного на определенный орган или систему в качестве причины своего расстройства.

У многих больных с соматоформной вегетативной дисфункцией имеются указания на наличие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с расстройством. Тем не менее у значительной части больных, отвечающих критериям данного расстройства, отягощающие психологические факторы не выявляются.

В некоторых случаях могут присутствовать незначительные нарушения физиологических функций, такие как икота, метеоризм и одышка, но сами по себе они не нарушают основного физиологического функционирования соответствующего органа или системы.

Для достоверного диагноза требуется наличие следующих признаков:

  1. симптомов вегетативного возбуждения, таких как сердцебиение, потение, тремор, покраснение, имеющих хронический характер и причиняющих беспокойство;
  2. дополнительных субъективных симптомов, относящихся к определенному органу или системе;
  3. озабоченности и огорчений по поводу возможного серьезного (но часто неопределенного) заболевания определенного органа или системы, причем повторные объяснения и разуверения на этот счет врачей не имеют успеха;
  4. отсутствуют данные о существенном структурном или функциональном нарушении данного органа или системы.

Хроническое соматоформное болевое расстройство

Ведущей жалобой является постоянная, тяжелая и психически угнетающая боль, которая полностью не может быть объяснена физиологическим процессом или соматическим расстройством и которая появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, которые могут быть расценены в качестве главной причины. Результатом обычно является отчетливое стремление к поддержке и вниманию со стороны отдельных лиц либо медиков.

Другие соматоформные расстройства

В современной классификации истерические расстройства относятся к так называемым другим соматоформным расстройствам.

У больных истерическими расстройствами наблюдаются наиболее сложные, полиморфные вегетативно-висцеральные нарушения. Наряду с демонстративными чертами характера, эгоцентризмом, стремлением привлечь к себе внимание отмечаются различные варианты чувствительных и двигательных расстройств. На сегодняшний день в чистом виде истерические припадки встречаются редко. Как правило, у больных в соматической сети часто отмечаются чувствительные нарушения в виде онемения рук и ног по типу "перчаток" и "носков", истерический "ком" в горле, нарушения глотания, возможны истерическая афония или дисфония, глухота, истерические параличи или парезы, астазия-абазия (шаткость походки, головокружения). Могут отмечаться психогенный зуд, психогенная кривошея, скрежетание зубами. Отличительной особенностью этих расстройств является то, что при них отсутствуют объективные данные о соответствующем физическом расстройстве.

Соматизированная депрессия

Некоторые психические расстройства, в частности депрессивные, могут проявляться симптомокомплексом соматических и вегетативных расстройств.

В соответствии со структурой депрессивных расстройств можно вы­делить три варианта течения болезни, наиболее часто выявляемые у пациентов врачами общей медицинской практики, которые требуют особо тщательной дифференциальной диагностики.

Маскированная депрессия - состояние пациентов характеризуется соматовегетативным симптомокомплексом, собственно же депрессивные расстройства стерты и могут выявляться лишь по косвенным признакам. Для уточнения диагноза маскированной депрессии необходимо тщательно собрать анамнез. В пользу маскированной депрессии свидетельствуют периодичность и фазность соматовегетативных расстройств, суточные колебания их выраженности, отсутствие диагноза соматического заболевания, смена жалоб и появление новых у одного и того же пациента, настойчивое обращение за медицинской помощью, улучшение на фоне приема антидепрессантов.

Соматизированная депрессия - у пациентов наряду с выраженными со- матовегетативными расстройствами, которые имитируют соматическую патологию, в клинической картине присутствуют аффективные расстройства в виде снижения настроения и активности, общей заторможенности, суточные колебания настроения и расстройства сна.

Особого внимания заслуживает депрессия, коморбидная с верифицированным соматическим заболеванием. Клиническая картина депрессии у пациентов этой группы оформляется в соответствии с симптомами основного соматического заболевания, как бы повторяя жалобы, ощущения больных, их представления о внешних проявлениях соматического заболевания, от которого они уже длительно лечились. Симптомы основного заболевания в этих случаях утяжеляются симптомами депрессии, что определяет его особенную клиническую картину - несоответствие субъективного тяжелого состояния пациента объективно выявляемой соматической патологии, малая эффективность лечения.

Лечение соматоформных психических расстройств

Лечение больных с соматоформными расстройствами должно начинаться с психотерапии.

Акцент следует сделать на рациональной психотерапии, ориентированной на осознание больным связи своих жалоб с психогенными факторами и на возможность их коррекции. Рациональная психотерапия может проводиться интернистом. Больному необходимо разъяснить в доступной форме сущность возникающих у него симптомов, их благоприятный прогноз, несмотря на тяжесть восприятия и переносимости, важность сотрудничества с врачом и готовности к исполнению всех врачебных назначений. При работе с данной категорией больных важны регулярность посещения врача, обязательное проведение физикального осмотра пациента, фиксация новых жалоб, выявление актуальных психогений.

Важной является поведенческая терапия. Когнитивно-бихевиоральный подход в психотерапии предполагает, что проблемы человека вытекают из искажений реальности, основанных на неправильных представлениях, которые, в свою очередь, возникли в результате неправильного научения в процессе развития личности. Поведенческая терапия заключается в поиске искажений в мышлении и в обучении альтернативному, более реалистичному способу восприятия жизни. Когнитивно-бихевиоральный подход к эмоциональным расстройствам изменяет взгляд человека на себя и свои проблемы. Отказавшись от представления о себе как о беспомощной жертве обстоятельств, человек получает возможность увидеть в себе личность, склонную как к ошибкам, так и к их исправлению. Обычно пациентов обучают методике релаксации, а затем - ее применению в конкретных ситуациях. По данным обзора 13 контролируемых исследований, поведенческая психотерапия оказалась эффективной в 85% исследований. При этом физические симптомы оказались более подвержены лечению, чем собственно психологический дистресс. Этот вид психотерапии проводится психотерапевтом.

Наиболее доступным и эффективным способом лечения соматоформных расстройств является медикаментозная терапия, которая обязательно должна сочетаться с немедикаментозными методами лечения.

При проведении фармакотерапии необходимо сотрудничество и конструктивное взаимодействие интерниста и психиатра, совместное обсуждение ими каждой конкретной ситуации, принятие решения о выборе лекарственного препарата с учетом преобладающего синдрома. Лечащий врач обязан не только оценивать эффект назначенного препарата, при необходимости изменять дозировку или заменять его, но и тщательно контролировать переносимость, своевременно выявлять побочные эффекты.

При лечении соматоформных расстройств доказанной является эффективность антидепрессантов.

Препаратами первой линии являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Данные метаанализа 94 контролируемых испытаний антидепрессантов при лечении соматоформных расстройств выявили значительную их эффективность. Улучшение состояния больных в группах больных, получавших антидепрессанты, имело место в 3 раза чаще по сравнению с группой, получавшей плацебо.

Метаанализ 39 рандомизированных исследований больных с соматоформными расстройствами и психогенной болью выявил значительное уменьшение боли при применении различных антидепрессантов по сравнению с плацебо.

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (дулоксетин (симбалта), венлафаксин) обладают большим анальгезирующим эффектом, чем другие антидепрессанты (уровень доказательности 2В в соответствии с классификацией уровней доказательности Оксфордского центра доказатель­ной медицины). Присоединение к лечению антидепрессантами нейролептиков при лечении соматоформных болевых расстройств оказалось неэффективным.

Данные доказательной медицины свидетельствуют о том, что лечение соматоформных расстройств следует начинать с флуоксетина в дозе 20 мг утром или других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, титровать дозу следует каждые 4 недели (уровень доказательности 2В). Также возможно начинать лечение с трициклических антидепрессантов (мелипрамина или амитриптилина) в дозе 25 мг н/н с последующим титрованием дозы каждые 4 недели.

Часто и оправданно назначаемыми препаратами для купирования тревожных расстройств в структуре соматоформных расстройств являются бензодиазепины. Обладая выраженным противотревожным действием, бензодиазепины применяются с целью профилактики панических атак, при нарушениях сна, являются вегетотропными препаратами. На фоне уменьшения тревожнофобических симптомов отмечается ослабление различных проявлений вегетативной дисфункции (кардиалгий, нарушений ритма, гипервентиляционного синдрома и др.). Препараты следует назначать в среднетерапевтической дозе с последующим постепенным ее снижением и отменой препарата. Бензодиазепиновые препараты часто назначаются в сочетании с антидепрессантами, т. к. эффект от применения последних, учитывая необходимость их накопления, как правило, проявляется не ранее 2-3 недель. После того как антидепрессант начинает работать, транквилизаторы отменяются и применяются только ситуационно.

Пациентам, для которых характерна фиксация на своих ощущениях, при ипохондрических расстройствах рекомендуют мягкие нейролептики (эглонил, сонапакс). Коррекция вегетативной дисфункции проводится с помощью в-блокаторов (атенолол, метопролол), которые показаны в комплексном лечении больных с наклонностью к артериальной гипертонии, тахикардии, экстрасистолии, при наличии гипервентиляционного синдрома.

При лечении пациентов с соматоформными расстройствами требуется хотя бы одна консультация психиатра для повышения эффективности лечения (уровень доказательности 2В).

Прогноз

От 50 до 75% больных с соматоформными расстройствами отмечают значительное улучшение своего состояния и даже выздоровление в тече­ние 6-15 месяцев.

Ипохондрические и истерические расстройства имеют тенденцию к хроническому течению. По данным обзоров доказательной медицины, при лечении ипохондрических расстройств от 33 до 85% больных перестают отвечать критериям ^5М IV для данного расстройства при наблюдении за ними в течение года и даже менее, однако это не означает, что данное расстройство не возникнет вновь. Изучение 42 больных с истерическими расстройствами в течение 12,5 лет выявило, что у 83% больных сохраняются истерические чувствительные и двигательные расстройства.

Пример диагностики и лечения соматоформного расстройства у больных сахарным диабетом

Возникновение соматоформных психических расстройств у больных, страдающих тяжелой соматической патологией, представляет значительные дифференциально-диагностические трудности. Психические нарушения приобретают стертый, правдоподобный характер, имитируют наиболее распространенные симптомы соматических заболеваний. В лечении таких пациентов в обязательном порядке должны принимать участие как интернисты, так и психиатры.

В качестве клинического примера приведем данные собственного 7-летнего наблюдения за группой больных сахарным диабетом. Данная соматическая патология в качестве иллюстрации выбрана не случайно. Сахарный диабет является одним из наиболее распространенных и многогранных эндокринных заболеваний. В условиях сложного переплетения соматогенных, психогенных и личностных факторов, задействованных в возникновении и развитии сахарного диабета, наибольшие дифференциально-диагностические трудности представляет выделение соматической и психической составляющих.

Под нашим наблюдением находились 78 чел. (38 мужчин и 40 женщин), страдающих сахарным диабетом 1 -го и 2-го типа. Из них больных сахарным диабетом 1 -го типа - 30 чел. (15 мужчин и 15 женщин), средний возраст пациентов составил 25,5 ± 5,2 года, средняя длительность болезни - 8,4 ± 6,2 года. Все пациенты получали инсулинотерапию. Количество больных сахарным диабетом 2-го типа - 48 чел. (23 мужчины и 25 женщин). Средний возраст больных составил 56,4 ± 6,3 года, средняя продолжительность заболева­ния - 12,8 ± 6,8 года. Из них 25 пациентов получали комбинированное лечение пероральными сахароснижающими препаратами и инсулинотерапию, 13 больных - только пероральные сахароснижающие препараты.

Общими для всех пациентов были выраженные хронические болевые и неприятные ощущения в нижних конечностях, которые оставались резистентными к лечению по обычным схемам, применяемым при диабетиче­ской полинейропатии. Стационарное лечение более 2 раз проходили 48 пациентов, остальные неоднократно обращались к хирургам и неврологам амбулаторно в связи с нестерпимыми болевыми ощущениями в нижних конечностях. Боли в ногах описывались пациентами как двусторонние, обычно симметричные, хотя иногда отмечалось их преобладание на одной из сторон. Боли распространялись на бедро, голень, часть стопы у всех больных, кроме 3 пациентов, которые жаловались только на боли в голени и стопе. Боли характеризовались как тупые или ноющие, а иногда как схватывающие или режущие. Все больные отмечали постоянный характер болей, их усиление ночью, особенно во сне, или в утренние часы. Боли сопровождались чувствительными и двигательными нарушениями у более чем половины больных: 17 пациентов жаловались на повышение чувствительности кожных покровов, 32 - на чувство онемения в ногах.

В дополнение к общеклиническому и неврологическому обследованию всем больным были проведены рентгенография поясничного отдела позвоночника, УЗДГ артерий и вен нижних конечностей, по показаниям определено проведение скорости импульсов по нервному волокну (у 10 пациентов), КТ поясничного отдела позвоночника (34 пациента). У всех пациентов неврологом был установлен диагноз диабетической полинейропатии. В свя­зи с упорным характером болевых ощущений и неэффективностью лечения сделано предположение о возможном влиянии психического статуса пациентов на их возникновение, в связи с чем больным предложена консульта­ция психиатра.

Специализированный психиатрический осмотр включал в себя клини ко-катамнестическое, клинико-психопатологическое и экспериментально­психологическое обследование всех больных. Психические нарушения раз­личной степени выраженности обнаружены у всех обследованных больных. Клинически значимая депрессия выявлена у 65 пациентов (у 28 больных сахарным диабетом 1-го типа и у 37 больных сахарным диабетом 2-го типа). У 54 пациентов диагностирована средняя степень тяжести депрессии, у 11 пациентов - легкая степень. Клинико-катамнестическое обследование выявило наличие очерченных депрессивных эпизодов в анамнезе у более чем половины больных (40 чел.) еще до начала заболевания и развития диа­бетической полинейропатии. У 8 пациентов развитие депрессии было связано с психогенией, которой явилась установка диагноза сахарного диабе­та, у 5 больных сахарным диабетом 2-го типа - с изменением лечения и переводом на инсулинотерапию.

В клинической картине депрессии на момент первичного осмотра пре­обладали жалобы на болевые ощущения в нижних конечностях. Расстройства настроения выявлялись лишь при специальном расспросе. Кроме того, у пациентов обнаруживались диссомния, снижение веса, аппетита, энергетического потенциала, запоры, имели место снижение либидо, нарушения со стороны сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Характерной особенностью сомато-вегетативных нарушений являлась суточная ритмика с усилением нарушений в утренние или вечерние часы.

Изучение личностных особенностей больных выявило у всех пациентов в преморбиде наличие тревожно-мнительных черт характера, заниженную самооценку, склонность к перфекционизму. Они сочетались у большинства пациентов с отдельными истерическими чертами, такими как ориентация на престиж, стремление быть замеченным, превосходить остальных по каким-либо качествам, однако до болезни эти истерические черты лишь изредка проявлялись демонстративностью в поведении и сен- сомоторными нарушениями. Тем не менее имело место постепенное накопление "внутреннего конфликта", который нашел свое развитие при возник­новении сахарного диабета. У 13 пациентов ведущим в клинической картине заболевания был истероформный синдром. Он формировался постепенно в процессе основного заболевания.

Обращал на себя внимание психический статус больных. У них преобладали демонстративные формы поведения, яркость, театральность, аффективная насыщенность излагаемых жалоб, наклонность к фантазированию, внушаемость, эгоцентризм. Всегда имел место компонент, свойственный истерическим проявлениям, -"представление об условной приятности и же­лательности всех симптомов". При истероформном синдроме (расстройство, похожее на истерическое, возникающее в ответ на соматическое заболевание у личностей с соответствующими чертами в преморбиде) сенсорные нарушения возникали на самых ранних этапах болезни, еще до появления изменений со стороны периферической нервной системы или в ее асимптомный период, а субъективные ощущения "повторяли" истерические проявления, отмечавшиеся задолго до болезни в условиях психогении. Истерическую природу указанных реакций подтверждала не только их связь с психотравмой, но и быстрое исчезновение неприятных ощущений, их сочетание с другими истероформными симптомами, а также отсутствие характерного для сахарного диабета углубления патологических проявлений при дальнейшем прогрессировании заболевания. Важно отметить, что у больных сахарным диабетом даже с уже имеющимися начальными изменения­ми периферической нервной системы течение полинейропатии обычно асимптомное, субъективные клинические признаки отсутствуют.

Выявленная нами депрессивная и истерическая симптоматика у данной группы больных не встречалась в "чистом" виде, а обрастала тревожными, фобическими и ипохондрическими расстройствами. Фобии носили характер ипохондрических страхов за свое здоровье, часто имели сверхценный характер. На ранних этапах заболевания тревога была практически постоянной и выраженной. На фоне прогрессирования психоорганического синдрома в структуре психопатологических нарушений появлялись "орга­ническая" обстоятельность, ригидность, сочетающиеся с пароксизмально возникающими тревогой и раздражительностью. Последняя отличалась от раздражительной слабости, характерной для астенического синдрома, и, скорее, имела сходство с дисфориями.

После диагностики психического расстройства всем пациентам проводилось лечение, включающее рациональную и суггестивную психотерапию, психофармакотерапию. В работе с больными делался упор на их активное участие в процессе лечения, для этого все пациенты были обучены аутогенной тренировке. В зависимости от ведущего психопатологического синдрома в терапии применялись антидепрессанты, транквилизаторы и "малые" нейролептики - корректоры поведения. Так, наличие депрессивного синдрома средней степени выраженности являлось показанием для назначения антидепрессантов в среднетерапевтических дозах. При этом средствами выбора являлись селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в связи с меньшим количеством побочных эффектов и отсутствием влияния на массу тела. У пациентов с нормальной массой тела, плохой переносимостью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и наиболее выраженным болевым синдромом применялись трициклические антидепрессанты (амитриптилин). У пациентов с преобладанием тревожной симптоматики и депрессией легкой степени применялся алпразолам (ксанакс) в дозе от 0,75 до 3 мг в сутки. При ведущем в клинической картине истероформном или истерическом синдромах лечение проводилось неулептилом 4% раствором по 2-3 капли 3 раза в день (т. е. 6-9 мг в сутки) или сонапаксом (30-75 мг в сутки).

Проводимое лечение оказалось эффективным. У 58 пациентов отмечалось исчезновение болевых ощущений через 3 месяца после начала терапии, у 12 - значительная редукция симптоматики. Восемь пациентов не закончили лечение у психиатра по парамедицинским причинам. Кроме того, все пациенты, завершившие лечение у психиатра, отмечали повышение активности, улучшение настроения, исчезновение тревоги, повышение качества жизни, более адекватное отношение к болезни. У них повысилась самодисциплина, улучшился самоконтроль глюкозы крови, повысилась степень соблюдения медицинских рекомендаций.

Таким образом, наблюдение за 78 пациентами, страдающими сахарным диабетом 1 -го и 2-го типа, у которых ведущим в клинической картине являл­я выраженный болевой синдром в нижних конечностях, выявило у всех больных наличие психической патологии различной степени выраженности. Так, депрессивный синдром отмечен у 65 чел. (83,3%), конверсионный - у 13 чел. (16,7%), у 58 чел. (74,4%) имело место усложнение ведущего синдрома тревожными, фобическими и ипохондрическими переживаниями. До осмотра психиатра пациенты неоднократно обращались к интернистам амбулаторно, 48 больных (61,5%) более 2 раз проходили стационарное лечение, пациентам выполнялись дорогостоящие обследования: УЗДГ артерий и вен нижних конечностей - всем больным, КТ поясничного отдела позвоночника - 34 (43,6%). Проводимая терапия оказывалась неэффективной, т. к. не учитывала наличие психического расстройства. Лечение, включающее в себя психофармакотерапию и психотерапию, не только привело к уменьшению и исчезновению болевого синдрома, но и улучшило психическое состояние больных, их социальное функционирование, повысило степень личного участия больного в лечении основного заболевания.

Диагностика соматоформных расстройств у соматических больных возможна только при комплексной оценке состояния пациента. Необходимо прицельно расспросить пациента о жалобах со стороны других органов и систем, их длительности, установить наличие сниженного настроения (эквивалентами которого могут явиться утрата прежних интересов, отсутствие удовольствия от жизни и т. д.), тревоги, психологических и психотравмирующих проблем. При осмотре пациента следует обратить внимание на его психический статус, особенности поведения, аффективную адекватность характеру предъявляемых жалоб. Существенную помощь в диагностике могут оказать психометрические шкалы, которые тем не менее не заменят осмотра психиатра.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.