text

🎁 Журнал+чайник в ПОДАРОК! УСПЕТЬ ➤➤➤

Здравоохранение

ОМС-дополняющие технологии: как совместить платежи по обязательному и добровольному медицинскому страхованию

  • 15 января 2011
  • 180

Одна из ключевых целей Федерального закона от 08.05.2010 № 83-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений” – рост ответственности государственных (муниципальных) ЛПУ за свое финансирование, одним из основных каналов которого было и остается оказание платных медицинских услуг, в т. ч. в рамках добровольного медицинского страхования (далее – ДМС). В свою очередь, прошедший третье чтение в Государственной Думе РФ законопроект “Об обязательном медицинском страховании” (далее – законопроект) предусматривает широкие возможности участия в обязательном медицинском страховании (далее – ОМС) частных лечебных учреждений, для которых в настоящее время основным источником финансирования являются платные медицинские услуги, а также ДМС, прежде всего – персонала предприятий и организаций.При этом в условиях предстоящего в 2011 г. роста налоговой “социальной” нагрузки на работодателей, очевиден их интерес в максимально эффективном использовании страховых взносов по ОМС их работников.

Очевидно, что страховые покрытия ОМС и ДМС (под покрытием понимаются перечень заболеваний и травм, в случае которых оплачивается помощь, объем оплачиваемой помощи и сервис страховщика) могут хорошо дополнять друг друга.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Так, покрытие ДМС содержит целый ряд ограничений и нестраховых случаев, но имеет более качественную сервисную составляющую, в рамках которой застрахованный получает услуги по организации медицинской помощи от момента обращения до окончания случая. Кроме того, ДМС в большей степени клиентоориентировано и более удобно для врачей, поскольку не предусматривает жестких стандартов в порядке оказания медицинской помощи, невыполнение которых влечет отказ от ее оплаты – все определяет платежеспособность страхователя. Более того, страховщики ДМС, будучи гораздо более ориентированы на удовлетворенность клиентов, в случае достаточной рентабельности договора ДМС зачастую готовы оплатить помощь, не входящую в перечень покрываемых страховых случаев, – если эта требуемая помощь желательна для пациента (как правило, достаточно согласования со страховой компанией). Для ЛПУ также принципиально важен коммерческий характер тарифа ДМС, который позволяет не только гарантированно возмещать все издержки, связанные с оказанием медицинской помощи, но и получать прибыль.

Объемы медицинской помощи в рамках ОМС не предусматривают каких-либо существенных ограничений (по сути, они предполагают исчерпывающий объем помощи по подавляющему большинству наиболее распространенных нарушений здоровья), но здесь имеется целый ряд недостатков.

Проблемы при оказании медицинской помощи в рамках системы ОМС

Во-первых, в рамках ОМС застрахованный не получает хорошего сервиса, в т. ч. крайне важных услуг, связанных с организацией медицинской помощи. Авторы законопроекта предполагают, что пациент сам должен “выбирать” себе врача – между тем больной человек нуждается не в “праве на выбор врача”, а в том, чтобы он как можно быстрее попал в нужное ему ЛПУ к тому врачу, который наиболее компетентен, и чтобы оказание ему помощи в ЛПУ контролировалось извне. Кроме того, авторы законопроекта путают понятия коммерческого и социального страхования – право выбора (хождение пациента по врачам в поисках “наилучшего” или “более симпатичного”) стоит денег и не должно быть целью социальных расходов.

Как известно, при оказании медицинской помощи существуют два типа рисков, напрямую влияющих на исход заболевания:

  • риски, связанные с возможностью оплаты медицинской помощи (финансовые риски);
  • риски, связанные с организацией медицинской помощи: даже самый платежеспособный пациент может не получить своевременно нужную ему помощь, если не будет вовремя направлен в то ЛПУ, где ему смогут оказать помощь наилучшим образом, и если не будет организован внешний контроль за организацией помощи в самом ЛПУ.

Ключевой фактор качества (и цены) медицинской помощи – качество ее организации на всех этапах технологической цепи. Очевидно, чем быстрее окажется пациент в ЛПУ, соответствующем его заболеванию, чем меньше будет в этой цепочке ненужных “промежуточных” обращений и госпитализаций, бессмысленных диагностических и лечебных процедур – тем лучше результат помощи, тем меньше издержки на ее оказание. В рамках “бюджетной” модели здравоохранения управление рисками организации медицинской помощи берет на себя сама медицинская сеть (например, в СССР эту функцию выполняла многоуровневая, иерархически построенная в национальном масштабе система “главных специалистов”, которые были обязаны организовать помощь по своим направлениям и располагали для этого всеми необходимыми административными и кадровыми инструментами управления – сейчас эта система разрушена). В “страховой” модели эту задачу должен брать на себя страховщик, активно организуя помощь и контролируя ее качество от момента обращения до окончания случая управления помощью, – как это делается в рамках ДМС, но игнорируется нынешней российской системой ОМС (ее жалкие попытки контролировать качество организации помощи уже после ее оказания – с помощью экспертизы медицинских счетов – к сожалению, мало способны повлиять на судьбу пациента и качество уже оказанной ему помощи).

Во-вторых, до последнего времени тариф ОМС не покрывал полностью фактические издержки ЛПУ на оказание помощи (вынуждая к припискам и/или к оказанию малонужных лечебных и диагностических услуг, не мотивирует лечебные учреждения к своевременному переводу пациента в необходимое ему ЛПУ, что может сказаться на состоянии его здоровья). Насколько предлагаемый законопроектом подход к формированию тарифа будет эквивалентен фактическим расходам ЛПУ – покажет время.

И, в-третьих, жесткие стандарты ОМС (порядки оказания медицинской помощи) далеко не всегда применимы в конкретных случаях (“нет двух одинаковых больных”) и часто не учитывают реалии оснащения и кадровой обеспеченности ЛПУ, что может привести к отказу от оплаты оказанной помощи под предлогом ее несоответствия стандартам.

До настоящего времени не существует каких-либо нормативно-правовых актов, четко регламентирующих порядок согласованной работы ЛПУ по каналам ОМС и ДМС, что приводит к целому ряду проблем:

  • дублированию расходов страхователей (работодателей) на охрану здоровья персонала, вынужденных платить взносы и на ОМС (которым работники не пользуются из-за его низкого качества и низкой клиентоориентированности), и на ДМС;
  • соблазну для ЛПУ проводить платежи за одну и ту же услугу пациенту одновременно и за счет ДМС, и за счет ОМС, или вынужденной работе ЛПУ только по одному из этих каналов, что лишает лечебное учреждение честно заработанных денег;
  • “припискам”, широкому назначению малонужных диагностических и лечебных услуг (“медицинский конвейер”), коррупции и вымогательству среди медицинских работников;
  • росту рисков налогового, юридического и административного характера, связанных с различным статусом ОМС и ДМС;
  • вынужденному ведению “двойной бухгалтерии”, усложнению процедур учета, отвлечению врачей и руководителей ЛПУ на выполнение несвойственных им функций и т. д.

Предлагаемые решения

В этой связи представляются интересными решения, позволяющие повысить рентабельность ЛПУ и страховщиков ДМС за счет максимально эффективного синергичного использования средств ОМС и ДМС в рамках существующих нормативно-правовых актов (Гражданского кодекса РФ, Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1 “Об организации страхового дела в Российской Федерации”, Федерального закона от 08.05.2010 № 83-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений”, законодательства и нормативных актов, регламентирующих ОМС и государственные гарантии оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и других действующих нормативных актов). За счет ДМС ЛПУ может компенсировать недостаточность тарифа ОМС, работая честно, прозрачно и не прибегая (как сейчас это делается) к припискам, раздуванию счетов и оказанию ненужных услуг.

Предлагаемый подход базируется на анализе состава действующих Территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее – Территориальная программа). Данный анализ позволяет выделить востребованные виды медицинской помощи, которые не покрываются территориальными программами ОМС (т. е. должны финансироваться из средств бюджета разных уровней, средств работодателей и других источников). В настоящее время (во всяком случае, до момента вступления в силу нового закона об обязательном медицинском страховании) к таким видам помощи могут быть отнесены следующие.

Во-первых, для всех типов ЛПУ (частные, государственные, муниципальные, ведомственные и прочие) в рамках договора ДМС могут быть проведены платежи за все виды медицинской помощи, оплата которых предусмотрена за счет ОМС, в части:

  • превышения нормативов объемов помощи, установленных территориальной программой ОМС (по числу посещений, пациенто-дней для дневных стационаров, койко-дней для стационаров круглосуточного пребывания и др.);
  • вынужденного (по медицинским показаниям, обусловленным индивидуальными особенностями пациента, клинической ситуацией или уровнем оснащенности/укомплектованности ЛПУ) оказания помощи с отклонением от стандартов (порядков оказания помощи), установленных в рамках ОМС;
  • в случаях оказания помощи иностранцам и лицам без гражданства;
  • в случаях оказания помощи VIP-клиентам – профилактика, диагностика и лечение по желанию пациента (без медицинских показаний) и анонимное лечение;
  • в случаях оказания лечебно-профилактической помощи пациенту до момента заключения в отношении его договора ОМС.
  • Во-вторых, в случае недоступности бюджетного финансирования помощи, входящей в Территориальную программу, не оплачиваемой за счет средств ОМС (для частных и ведомственных ЛПУ), в рамках договоров ДМС и/или платных услуг могут быть оплачены:
  • первичная медико-санитарная помощь (в т. ч. неотложная) по поводу заболеваний, передающихся половым путем, туберкулеза, ВИЧ, наркозависимости, нарушения психики и поведения;
  • дополнительная диспансеризация и иммунизация, раннее выявление отдельных заболеваний, необходимые в силу состояния здоровья, характера, труда пациентов.

В-третьих, для любых типов ЛПУ в рамках договоров ДМС и/или платных услуг могут быть оплачены любые медицинские услуги, не входящие в Территориальную программу, например стоматологическая ортопедия и протезирование, косметическая стоматология, санаторно-курортное лечение, предварительные и периодические медосмотры декретированных групп, медицинское освидетельствование, оформление и продление медицинских книжек, выдача медицинских справок, предрейсовые медосмотры водительского состава.

Наиболее целесообразной представляется организация договорной работы ЛПУ, включающая в себя:

  • договор на оказание медицинских услуг в рамках ОМС, с выставлением счетов страховщику ОМС за каждую оказанную услугу;
  • договор на оказание платных медицинских услуг (в рамках ДМС и/или прямой договор с работодателем на медицинское обслуживание его персонала) в случаях, указанных выше. При этом наиболее интересным представляется договор абонементного медицинского обслуживания с оплатой годового “прикрепления” к ЛПУ за фиксированную плату (без выставления счетов за каждую услугу, оказанную пациенту-абоненту).

Данный подход, с точки зрения авторов, позволяет обеспечить серьезный рост качества и доступности медицинской помощи пациентам, увеличение финансовых возможностей ЛПУ за счет:

  • максимальной эффективности использования средств страхователей ОМС /работодателей,
  • простоты и гарантированной юридической прозрачности, соответствия работы ЛПУ и страховщика действующей нормативно-правовой базе;
  • упрощения работы врачей и медицинских работников;
  • сведения к минимуму числа ненужных транзакций, упрощения работы бухгалтерии;
  • обеспечения взаимодополняемости ОМС и ДМС как инструмента роста доступности и качества медицинской помощи.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.