text

🎁 Журнал+чайник в ПОДАРОК! УСПЕТЬ ➤➤➤

Здравоохранение

Роль службы клинической фармакологии в оптимизации использования антимикробных препаратов в многопрофильном стационаре

  • 15 февраля 2011
  • 54

За время работы в больнице отдела клинической фармакологии и лекарственного обеспечения (далее – отдел клинической фармакологии) клиническими фармакологами было выявлено достаточно много ошибок в антимикробной терапии и случаев нерационального назначения антибактериальных препаратов. Среди них – использование лекарственных препаратов в неправильных дозировках, уменьшение кратности введения, ступенчатое снижение дозы (например, цефотаксим 1–2 г два раза в сутки, метронидазол 0,5 г один – два раза в сутки), нерациональный выбор препаратов (ципрофлоксацин при внебольничных пневмониях или при рожистом воспалении, цефалексин при инфекциях мочевыводящих путей), назначение антибиотиков без соответствующих показаний (терапия  ²на всякий случай²).

Отдельно следует отметить неадекватное проведение периоперационной антибиотикопрофилактики. Наиболее часто встречались следующие ошибки антибиотикопрофилактики в хирургических отделениях:

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

  • отсутствие антибиотикопрофилактики при наличии показаний;
  • начало антибиотикопрофилактики после проведения оперативного лечения;
  • продолжительность антибиотикопрофилактики после оперативного лечения до 5-12 суток;
  • использование с целью антибиотикопрофилактики препаратов, не влияющих на потенциальных возбудителей послеоперационной инфекции.

Суть антибиотикопрофилактики заключается в том, что антибактериальный препарат назначается не после операции, а непосредственно до или во время операции, до того как производится первый разрез. Цель антибиотикопрофилактики – снижение частоты развития послеоперационных осложнений, побочных явлений от длительной антибактериальной терапии, минимизация воздействия на эндогенную флору больного и снижение общего употребления антимикробных препаратов, а также уменьшение продолжительности и стоимости лечения больного. Следует отметить, что антибиотикопрофилактика показана не всем больным, а неоправданное применение антибактериальных препаратов может повысить расходы ЛПУ за счет стоимости препарата, мониторирования его концентрации в сыворотке и селекции устойчивых микроорганизмов.

Нередко среди ошибок в назначении антимикробных препаратов отмечалось несоблюдение схем, рекомендованных для эрадикационной терапии при язвенной болезни. В качестве наиболее частых ошибок назначения можно назвать следующие:

  • назначение малых доз препаратов:
    • омепразол 20 мг/сут,
    • амоксициллин 1000-1500 мг/сут,
    • метронидазол 750 мг/сут;
  • ²двухкомпонентная² схема: омепразол 40 мг/сут + кларитромицин 750 мг/сут;
  • ²однокомпонентная² схема: метронидазол 1000 мг/сут, затем 750 мг/сут перорально.

Формуляр антимикробных препаратов и рекомендации по антибиотикопрофилактике

С целью решения проблемы оптимизации антимикробной терапии в стационаре был разработан Формуляр антимикробных препаратов (далее – Формуляр). Формуляр включает основные понятия антибактериальной терапии (например определение эмпрической, этиотропной терапии, антибиотикорезистентности и т. д.), схемы эмпирической терапии бактериальных инфекций всех возможных локализаций, критерии тяжести бактериальной инфекции (шкала APACHE-II), критерии и сроки оценки эффективности антибактериальной терапии, критерии прекращения терапии, а также протоколы обследования и ведения пациентов с некоторыми бактериальными инфекциями. В рекомендованных схемах эмпирической антимикробной терапии лекарственные препараты поделены на средства первого ряда (основные и альтернативные), второго ряда и резервные антибактериальные препараты. Кроме того, все антимикробные средства, включенные в Формуляр, разделены на группы А, Б и В, где препараты группы А (²свободного пользования²) назначаются лечащим врачом, группы Б (например респираторные фторхинолоны, карбапенемы) – клиническим фармакологом, группы В (например линезолид, амфотерицин В) – консилиумом с участием заместителей главного врача по терапевтической, хирургической помощи и клинического фармаколога. Формуляр утвержден приказом главного врача, регулярно пересматривается и обновляется с участием формулярной комиссии.

Затем с учетом Формуляра были разработаны рекомендации по антибиотикопрофилактике (далее – рекомендации) для каждого из отделений хирургического профиля. Дело в том, что именно с врачами хирургических отделений нередко возникали разногласия относительно правильности и рациональности фармакотерапии. В ходе предварительного обсуждения рекомендаций врачам была предоставлена информация о существующих крупномасштабных исследованиях, мета-анализах, подтверждающих целесообразность применения лекарственных препаратов в определенных дозах, схемах и комбинациях. Рекомендации были утверждены в 2003 г. приказами главного врача и до настоящего времени в обязательном порядке используются врачами в практической деятельности. Выполнение данных рекомендаций контролируется клиническими фармакологами путем текущих проверок и ретроспективных проверок историй болезни. Благодаря внедрению рекомендаций удалось достичь того, что антибиотикопрофилактика в стационаре стала проводиться с учетом данных доказательной медицины.

Регламентация и контроль использования антибиотиков

Помимо данных мер, с целью оптимизации антимикробной терапии, были введены строгая регламентация и контроль использования антибиотиков. Приказом главного врача запрещено профилактическое назначение антимикробных препаратов, за исключением периоперационной антибиотикопрофилактики. Лечащий врач по возможности должен документировать диагноз бактериальной инфекции с обоснованием необходимости назначения антимикробных препаратов в истории болезни. Помимо этого при назначении антибиотиков он заполняет Лист учета антибиотиков (таблица). Данный документ содержит минимум информации о больном, о диагнозе инфекции и проводимой антимикробной терапии. Лист учета антибиотиков после выписки пациента сдается в архив вместе с историей болезни. Цель данного документа – заставить врачей-клиницистов задуматься о показаниях и грамотности назначения антибиотиков.

Клиническими фармакологами контролируется правильность назначения антимикробной терапии (выбор препарата, адекватность дозы и длительность лечения). В данном контексте важной является своевременная отмена препаратов, т. к. необоснованно длительные курсы терапии приводят к развитию осложнений у пациентов, повышают риск появления резистентных штаммов микроорганизмов, увеличивают стоимость лечения как за счет прямых расходов на медикаменты, так и за счет увеличения числа койко-дней при лечении больных, имеющих осложнения медикаментозной терапии.

В больнице ведется учет антибиотиков во всех клинических отделениях. Перечень имеющихся в наличии препаратов и сведения об их количестве еженедельно обновляются и предоставляются заведующему отделом клинической фармакологии. Такое ведение учета антимикробных препаратов позволяет обладать информацией о потребности в антибиотиках в каждом конкретном отделении.

Особое внимание в больнице уделяется наличию полного спектра антимикробных средств в блоках интенсивной терапии и приемном покое, где в случае необходимости и недоступности больничной аптеки другие отделения могут получить нужные препараты.

Некоторые аспекты организации химиотерапевтической службы

При организации химиотерапевтической службы в стационаре нужно обратить внимание на несколько моментов.

Во-первых, помимо обучения клинических фармакологов, необходимо информировать врачей клинических отделений о включении в Формуляр новых антимикробных препаратов, по возможности проводить семинары ознакомительного характера. В нашем стационаре все дополнения к Формуляру раздаются в отделения в печатном виде и размещаются на сайте больницы. В рамках клинических разборов, проводимых для врачей терапевтических отделений (а с 2010 г. и для хирургов), по необходимости проводятся семинары, посвященные принципам антимикробной терапии и схемам эмпирической терапии с учетом Формуляра больницы.

Во-вторых, грамотная этиотропная терапия невозможна без информативных посевов, поэтому специалистами отдела клинической фармакологии подготовлены и выданы во все клинические отделения Правила сбора и транспортировки биологических материалов в микробиологическую лабораторию. С данными рекомендациями ознакомлены врачи и средний медицинский персонал. Контроль выполнения Правил возложен на клинических фармакологов, курирующих конкретные клинические отделения.

Прицельное внимание уделяется обработке рук в блоках интенсивной терапии, что особенно важно для врачей-консультантов. Необходимо отметить, что после обучения медицинского персонала уходу за сосудистым катетером снизилось количество катетер-ассоциированных инфекций в отделениях реанимации, гематологии и гемодиализа.

В-третьих, для получения наилучших результатов при проведении антимикробной терапии необходимо тесное взаимодействие клинического фармаколога с микробиологом, клиницистом и администрацией стационара. Клинический фармаколог, регулярно контактируя с микробиологом, клиницистами, зная микробный пейзаж стационара, может корректировать рекомендации по антибиотикопрофилактике и эмпирическим схемам нозокомиальных инфекций. Происходящие изменения, касающиеся Формуляра, а также закупок лекарственных средств, неизбежно требуют участия администрации стационара (главного врача, заместителя главного врача по лечебной работе). В данном контексте важно подчеркнуть, что без понимания администрацией задач, стоящих перед клиническими фармакологами, без знания основных позиций тактики антимикробной терапии в стационаре взаимодействие остальных звеньев вышеуказанной цепи не имеет смысла.

Важна роль и госпитального эпидемиолога, который обязан быть в курсе всех изменений, происходящих в спектре внутрибольничных возбудителей, своевременно контролировать и ротировать средства для дезинфекции.

Основные проблемы антимикробной терапии на современном этапе и  способы их решения

Проблемы, связанные с деэскалацией

Различают два режима антибактериальной терапии: эмпирический и этиотропный. Антимикробная терапия инфекций с установленными возбудителями и их чувствительностью к антибиотикам называется этиотропной. В ситуациях, когда возбудитель не известен, что наиболее часто бывает в начале лечения инфекции, терапия носит эмпирический характер. В настоящее время выделяют два подхода к назначению эмпирической антибактериальной терапии: минимальный, или эскалационный, и максимальный, или деэскалационный. Минимальный (эскалационный) подход предполагает назначение антибиотиков по возрастанию их активности: вначале назначается препарат относительно неширокого спектра, затем, при отсутствии эффекта, его заменяют или присоединяют другой препарат, с более широким спектром антимикробного действия. При максимальном (деэскалационном) подходе, не дожидаясь результатов микробиологических исследований, назначается антибактериальный препарат с максимально широким спектром действия, с  последующей заменой режима антибактериальной терапии на более узкий по результатам бактериологического исследования.

Наиболее реальным примером проведения деэскалации на практике является назначение при поздней нозокомиальной вентиляционной пневмонии в эмпирическом режиме карбапенема или цефоперазона / сульбактама и линезолида c коррекцией терапии на следующий день по результатам микроскопии материала нижних дыхательных путей или выделенных микроорганизмов. При отсутствии грамположительных кокков возможна отмена линезолида, при отсутствии грамотрицательных бактерий – карбапенема или цефоперазона / сульбактама. Однако такие рекомендации малоосуществимы на практике из-за высокой стоимости этих препаратов. Подобная тактика оправдана лишь в тяжелых случаях бактериальных инфекций у больных, находящихся в критическом состоянии в результате развития полиорганной недостаточности или септического шока.

Активно обсуждаемой проблемой деэскалации является риск развития резистентности к ²максимальным² антибиотикам. Однако, согласно результатам опубликованных на данный момент исследований, касающихся, например, вентиляторассоциированной пневмонии, раннее начало эмпирической антибактериальной терапии антибиотиком широкого спектра действия с последующей сменой на антибиотик узкого спектра действия в соответствии с выделенным бактериальным возбудителем не приводит к росту антибиотикорезистентности и является обоснованной тактикой ведения пациентов.

Проблемой проведения деэскалации являются сложности с достоверным определением чувствительности к антибактериальным препаратам в микробиологических лабораториях и выявлением некоторых механизмов устойчивости к антибиотикам. Возможность использования данного варианта эмпирической антимикробной терапии определяется наличием в структуре лечебного учреждения лаборатории, регулярно проводящей внутренний контроль и участвующей в программах внешней оценки качества.

Таким образом, несмотря на положительные эффекты деэскалации (клинические, микробиологические, экономические), ее реализация на практике определяется соблюдением необходимых условий: наличия качественной микробиологической лаборатории, адекватного материала для исследования, полученного с помощью инвазивных методов, постоянного проведения микробиологического мониторинга в отделении.

Среди основных сложностей использования метода деэскалации в нашей больнице необходимо выделить микробиологические проблемы: ограничение на данный момент лабораторных методов, в ряде случаев проблематичность получения адекватного биоматериала, полимикробный характер инфекции.

Информативность посевов возросла после напоминания медицинскому персоналу о необходимости соблюдения правил забора и транспортировки биоматериалов в микробиологическую лабораторию, с проведением контроля со стороны клинических фармакологов.

Еще одной проблемой являются психологические сложности замены препаратов широкого спектра, которые уже показали свою эффективность, на антибиотики узкой направленности у тяжелых пациентов.

Стоит отметить и клинические проблемы, а именно: не всегда соответствует эффект антимикробных препаратов in vitro и in vivo, возможность действенности антибиотика в лабораторных условиях при отсутствии проникновения в очаг.

В настоящее время не вполне отработана тактика назначения ²максимальных² антибиотиков. Так, согласно Формуляру, карбапенемы, например, являются препаратами группы Б, которые назначаются клиническим фармакологом. Известно, что тяжелые пациенты госпитализируются в отделения реанимации в любое время суток, что создает определенные затруднения с назначением антимикробной терапии лечащим реаниматологом. Дежурный врач созванивается с курирующим отделение клиническим фармакологом либо назначает карбапенемы самостоятельно, что противоречит правилам, регламентируемым Формуляром.

Проблема дженериков

Еще одной проблемой, касающейся качества антимикробной терапии, является проблема разумного балансирования между оригинальными препаратами и дженериками. Важность данной проблемы определяется рядом моментов:

  • в антимикробной терапии от качества антибиотика зависит не только конкретный результат лечения, но и формирование резистентности;
  • скорость селекции резистентных штаммов возрастает при появлении доступных дженериков;
  • различия между оригинальными и воспроизведенными препаратами могут стать заметными при тяжелых инфекциях.

Заслуживают внимания в данном контексте сравнительные исследования оригинального флуконазола и его дженериков. Так, при использовании дженериков отмечена большая частота рецидивов (17,2%) в сравнении с оригинальным препаратом (7,2%), при этом Г.А. Самсыгина указывает, что применение дженериков требует более длительного курса лечения или применения более высоких доз. Другой автор – Н.В. Васильева – указывает на то, что активность дженериков в отношении C. albicans in vitro на разных средах в 2–4 раза уступает активности оригинального препарата дифлюкан.

Все имеющиеся доказательные данные по эффективности и безопасности антимикробной терапии, например, нозокомиальных пневмоний были получены при исследовании оригинальных препаратов. До настоящего времени число публикаций результатов адекватно спланированных и качественно проведенных исследований, подтверждающих сопоставимую клиническую и микробиологическую эффективность оригинальных и генерических препаратов, ограничено. В связи с этим при выборе препаратов у пациентов с жизнеугрожающими инфекциями многие авторы рекомендуют применять оригинальные препараты, что естественно ограничивается финансированием здравоохранения при увеличении количества пациентов с тяжелыми инфекциями.

Несоблюдение рекомендаций по минимизации сроков антибактериальной терапии

Еще одной немаловажной проблемой является несоблюдение рекомендаций по минимизации сроков антибактериальной терапии. Клиницисты испытывают чувство страха перед отменой антибиотиков в случае сохранения отдельных симптомов инфекции, остаточных рентгенологических изменений (например при внебольничной пневмонии) или сохранении субфебрилитета.

Психологические проблемы возникают даже при целесообразности перевода пациента на пероральные препараты после стабилизации состояния, несмотря на доступность всех необходимых лекарственных средств.

Возможно, какую-то часть проблем, связанных со своевременной отменой антибиотиков, можно было бы решить при наличии количественного прокальцитонинового теста (прокальцитонин – предшественник гормона кальцитонина, при бактериальной инфекции повышается концентрация прокальцитонина в крови). На рынке присутствует только качественный или полуколичественный его вариант, дающий неточные, иногда даже ложноотрицательные результаты.

За время работы отдела клинической фармакологии в структуре Республиканской больницы им. В.А. Баранова многое сделано в плане оптимизации антимикробной терапии, однако остается ряд нерешенных проблем.

Одним из способов их решения является создание на базе стационара современной микробиологической службы, регулярно проводящей внутренний контроль и участвующей в программах внешней оценки качества.

Целесообразным представляется также мониторинг побочных эффектов антимикробных препаратов, документирование случаев недостаточной эффективности дженериков с целью последующей систематизации и сопоставления полученных данных с результатами наблюдений других ЛПУ. В результате подобного анализа Формуляр мог бы быть пересмотрен – с определением, какие антибиотики в Формуляре должны быть только оригинальными, а какие могут быть и дженериками. Необходимы также неформальное внедрение (заполнение в обязательном порядке, с контролем исполнения со стороны заведующего отделением) и систематический анализ Листов учета антибиотиков – это позволит еще больше стандартизировать антимикробную терапию.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.