text

🎁 Журнал+чайник в ПОДАРОК! УСПЕТЬ ➤➤➤

Здравоохранение

Клинико-функциональные критерии степеней стойкого нарушения функций организма

  • 15 марта 2011
  • 95

В 2008 г. федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы (далее – МСЭ) признаны инвалидами 3 881 859 граждан из 4 596 993 чел., прошедших медицинское освидетельствование; в 2009 г. инвалидами были признаны 3 541 349 чел.. Можно с уверенностью утверждать, что в 2009 г. количество человек, прошедших медицинское освидетельствование, также было больше, чем число граждан, получивших статус инвалида. Если экстраполировать на 2009 г. данные 2008 г., то эта разница может достигать 644 525 чел.

Определенный законодателем алгоритм признания лица инвалидом устанавливает, что без наличия как минимум стойкого, умеренно выраженного нарушения функций организма признание лица инвалидом невозможно. Это вытекает из российской концепции инвалидности, согласно которой ограничения жизнедеятельности (полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью) возможны только при констатации стойкого выраженного нарушения функций организма в градациях от умеренного до значительно выраженного.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Личная продолжительная практика авторов свидетельствует о том, что учреждения МСЭ обосновывают отказы в признании граждан инвалидами следующей, достаточно типовой формулировкой: “незначительно выраженные нарушения функций организма не приводят к ограничениям жизнедеятельности и нуждаемости в мерах социальной защиты”. Таким образом, проделанная медицинским персоналом значительная по своему объему работа по заполнению формы № 088/у-06 “Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь” оказывается напрасной, при том что это потребовало затрат времени, назначения дополнительных обследований, – т. к. лечащий врач по основной патологии, а затем и врачебная комиссия не удостоверились в наличии у пациента медицинских данных, характеризующих стойкие нарушения функций организма.

Понятие “стойкие нарушения функций организма человека” встречается только в нормативно-правовых актах, регулирующих в той или иной степени вопросы признания лица инвалидом. Градация таких стойких нарушений также нормативно определена. Так, согласно приказу Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 № 1013н "Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы" при комплексной оценке различных показателей, характеризующих стойкие нарушения функций организма человека, выделяются четыре степени их выраженности:

  • 1-я степень – незначительные нарушения;
  • 2-я степень – умеренные нарушения;
  • 3-я степень – выраженные нарушения;
  • 4-я степень – значительно выраженные нарушения.

Между тем, несмотря на юридическую значимость этих понятий для реализации социальных прав граждан, гарантируемых Конституцией РФ, их определение (с указанием на существенные признаки) уполномоченным органом – Минздравсоцразвития России – до сих пор не проведено.

Восполняя нормотворческую деятельность Министерства, коллективом авторов было предложено определение стойкого нарушения функций организма. Стойким нарушением функции организма признается нарушение, неустранимое разрешенными к применению лечебно-реабилитационными методами в ориентировочные сроки временной нетрудоспособности, установленные при наиболее распространенных заболеваниях и травмах. Данное определение вытекает из нормативных актов.

Порядок организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы упоминает о неких Методических рекомендациях, утверждаемых приказами Минздравсоцразвития России, но до сих пор они публично не были представлены. Еще в 2007–2008 гг. один из авторов статьи обращался в Минздравсоцразвития России с просьбой проинформировать о том, имеются ли в главных бюро МСЭ субъектов РФ методические рекомендации, устанавливающие характеристики стойкого нарушения функций организма в градациях от 1-й до 4-й степени выраженности, которыми руководствуются специалисты МСЭ при вынесении экспертного решения о степени нарушения функции организма.

Ответ на обращение, подготовленный Федеральным бюро МСЭ, от 07.10.2008 звучал так: “Методические рекомендации по применению классификаций и критериев, используемых при проведении медико-социальной экспертизы, были подготовлены, но в силу определенных причин не были до настоящего времени утверждены. Нарушения функций различных систем организма по степени выраженности, указанные в приказе Минздравсоцразвития России № 535, разработаны ведущими научными медицинскими учреждениями нашей страны, широко используются в настоящее время в практике здравоохранения, в большей части утверждены международными стандартами, в связи с чем не предполагается их пересмотр, а даны рекомендации по использованию их для целей медико-социальной экспертизы”.

Несмотря на такой ответ из Федерального бюро МСЭ, два прошедших года ситуацию не изменили. В Проекте государственной программы “Доступная среда на 2011–2015 годы” говорится о том, что в государственной системе МСЭ и реабилитации инвалидов имеется ряд проблем: наличие субъективных подходов при освидетельствовании и разработке индивидуальных программ реабилитации; классификации, используемые для проведения медико-социальной экспертизы, непрозрачны, не позволяют объективно, комплексно определять ограничения жизнедеятельности, устанавливать инвалидность граждан и т. д.

В вышеназванном ответе Федерального бюро МСЭ есть и рациональное зерно, т. к. вольно или невольно лицо, его подготовившее, исходило из главенствования в российской правовой системе международных правовых норм – в частности ч. 4 ст. 15 Конституции РФ гласит, что общепризнанные принципы и нормы международного права и международные договоры Российской Федерации являются составной частью ее правовой системы. Если международным договором Российской Федерации установлены иные правила, чем предусмотренные законом, то применяются правила международного договора.

В 1948 г. подписан Устав Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Одной из функций, возложенных на ВОЗ, является предложение по принятию конвенций, соглашений и правил, дача рекомендации по вопросам международного здравоохранения. На 54-й сессии ассамблеи ВОЗ, проходившей 22 мая 2001 г. (резолюция WНА54.21), после всесторонних испытаний и международных консультаций была принята Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья(The International Classification of Functioning, Disability and Health), более известная как ICF или МКФ, с предложением государствам-участникам ее использовать.

Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья  систематизирует информацию в двух частях. Первая часть включает функционирование и ограничение возможностей, вторая часть охватывает контекстные факторы. Каждая из частей включает две составляющие, которые, в свою очередь, состоят из различных доменов - практических и значимых наборов взаимосвязанных физиологических функций, анатомических структур, действий. В этом документе предложена следующая классификация нарушений функций организма как диагностированных проблем со здоровьем (табл. 1).

Также в данном документе говорится о том, что определение количественных значений степеней нарушения функций организма должно быть универсальным, широкий диапазон процентных значений может быть дан в тех случаях, когда для количественных измерений степени нарушений доступны градуированные методики оценки или другие стандарты. Например, в случаях, когда определяется "отсутствие проблем" или "абсолютные проблемы", ошибка определения количественного значения допустима в пределах 5%. "Умеренные проблемы" составляют половину “временных” характеристик или достигают середины шкалы абсолютных затруднений.

Таблица 1

 Количественные значения степеней нарушения функций организма человека

Степень нарушения

Количественное

значение, %

0. НЕТ проблем (никаких, отсутствуют, ничтожные)

0–4

1. ЛЕГКИЕ проблемы (незначительные, слабые, ...)

5–24

2. УМЕРЕННЫЕ проблемы (средние, значимые, ...)

25–49

З. ТЯЖЕЛЫЕ проблемы (высокие, интенсивные, ...)

50–95

4. АБСОЛЮТНЫЕ проблемы (полные, ...)

96–100

Подготовленный на основе ICF опросный лист при определении степени нарушения функции предлагает пользоваться следующими характеристиками (табл. 2).

Таблица 2

Классификация степеней нарушений функции и их характеристики  (применительно к ICF)

Степень нарушения

Характеристика

Отсутствие нарушений

Проблемы со здоровьем не проявляются

1-я степень – незначительные нарушения

Проблемы со здоровьем, присутствующие менее чем в 25% времени, с переносимой интенсивностью, которые редко имели место в течение последних 30 дней

2-я степень – умеренные нарушения

Проблемы со здоровьем, присутствующие менее чем в 50% времени, с интенсивностью, влияющей на течение повседневной жизни, которые иногда имели место в течение последних 30 дней

3-я степень – выраженные нарушения

Проблемы со здоровьем, присутствующие более чем в 50% времени, с интенсивностью, которая частично нарушает повседневную жизнь человека, которые часто имели место в течение последних 30 дней

4-я степень – значительно выраженные нарушения

Проблемы со здоровьем, присутствующие более чем в 95% времени, с интенсивностью, которая полностью разрушает повседневную жизнь человека, которые ежедневно имели место в течение последних 30 дней

Таким образом, в практике медицинских организаций можно пользоваться вышеназванной международной классификацией для идентификации степеней нарушения функций организма, но не факт, что работники МСЭ знают про эту классификацию и согласятся с результатами ее использования применительно к пациенту, претендующему на получение статуса инвалида. Поэтому, на взгляд авторов, для врачебного персонала будет более понятна иная классификация, основанная на клинических признаках и объективных данных о состоянии здоровья, которую можно использовать в совокупности с международной классификацией.

В предлагаемой авторами классификации представлено описание степеней нарушения следующих функций организма: психических, статодинамической, дыхания, кровообращения, сенсорных, выделения, пищеварения, языковых и речевых, разделительной функции гортани и пищепроводного тракта (после радикальных операций на гортани), внутренней секреции и обмена веществ.

Клинико-функциональные критерии степеней выраженности нарушений функций организма

Нарушения психических функций (восприятия, внимания, памяти, мышления, интеллекта, эмоций, воли, сознания, поведения, психомоторных функций)

Незначительно выраженные нарушения:

  • а) бедность субъективной симптоматики: повышенная утомляемость, нарушения сна (пресомнии), периодические головные боли, раздражительность, эмоциональная лабильность. Декомпенсация наступает после выраженных физических или нервно-психических нагрузок. Экспериментально-психологические методы исследования выявляют нормальные показатели внимания и памяти;
  • б) эпилептиформные пароксизмы – первично- и вторично-генерализованные: единичные – 1–2 раза в год, редкие – 1 раз в месяц и реже;
  • в) парциальные (фокальные) припадки без нарушения сознания: единичные – 1–2 раза в месяц, редкие – 1–2 раза в день;
  • г) психомоторные припадки: единичные – 1–2 раза в год, редкие – 1 раз в 3–6 месяцев;
  • д) эпилептический статус: редкие припадки – 1 раз в год;
  • е) пароксизмальные состояния (транзиторные ишемические атаки и малый инсульт): продолжительность – 10–15 мин, частота – более 6 раз в течение года.

Умеренно выраженные нарушения:

  • а) субъективная симптоматика более выражена, относительно стабильна: почти постоянные головные боли (головные боли напряжения), ощущение неустойчивости при ходьбе, быстрая утомляемость, общая слабость, плохой сон, раздражительность; отмечаются различные вегетативные нарушения (потливость, сердцебиение, “перебои” в сердце, одышка, чувство нехватки воздуха и др.). Больные плохо переносят физиогенные раздражители (шум, вибрацию, оптико-кинетические и вестибулярные нагрузки), отмечается плохая переносимость алкоголя, метеозависимость. Декомпенсация наступает при умеренных физических и нервно-психических нагрузках. Экспериментально-психологические методы исследования выявляют умеренное снижение внимания и памяти, снижение работоспособности, темпа работы, снижение продуктивности деятельности;
  • б) эпилептиформные пароксизмы – первично- и вторично-генерализованные: средней частоты – 2–3 раза в месяц;
  • в) парциальные (фокальные) припадки без нарушения сознания: средней частоты – 3–4 раза в день;
  • г) психомоторные припадки: средней частоты – 1 раз в 1,5–3 месяца;
  • д) эпилептический статус: средняя частота припадков – 1 раз в 4–6 месяцев;
  • е) пароксизмальные состояния (транзиторные ишемические атаки и малый инсульт): продолжительность – от 15–45 мин до 1 ч, частота – 5–6 раз в течение года.

Выраженные нарушения:

  • а) субъективные проявления крайне насыщенны, стабильны. Отмечаются резкая слабость и повышенная утомляемость при незначительных физических и нервно-психических нагрузках, постоянные головные боли, выраженные нарушения сна (бессонница, дневная сонливость), сенестопатии. Астенический синдром сочетается с ипохондрическими, тревожными, депрессивными нарушениями. Экспериментально-психологические методы исследования выявляют значительное ухудшение показателей внимания (концентрации, устойчивости, переключения), умеренное снижение памяти;
  • б) эпилептиформные пароксизмы – первично- и вторично-генерализованные: частые – 4 раза в месяц и более;
  • в) парциальные (фокальные) припадки без нарушения сознания: частые – 5 и более раз в день;
  • г) психомоторные припадки: частые – 1 раз в месяц и более;
  • д) эпилептический статус: частые припадки – 1 и более раз в 2–3 месяца;
  • е) пароксизмальные состояния (транзиторные ишемические атаки и малый инсульт): продолжительность – от одного до нескольких часов, обратимые; частота – 3–4 в течение года (3 малых инсульта в год).

Значительно выраженные нарушения:

  • а) наличие грубой очаговой церебральной симптоматики, резкое снижение памяти, внимания, утрата прежних знаний и навыков, резкие аффективные нарушения, адинамия, апатия, акинез, галлюцинаторно-бредовые переживания и др. Отсутствие критики к своему состоянию;
  • б) пароксизмальные состояния (транзиторные ишемические атаки и малый инсульт): продолжительность – более 3–4 ч, частота – более 6 малых инсультов в год.

Нарушения статодинамической функции

Незначительно выраженные нарушения:

  • а) нижние конечности:
    • незначительный парапарез, тетрапарез, гемипарез, монопарез нижней конечности с гипотрофией мышц бедра и голени на 1,5–2,0 см (вялый парез), снижением мышечной силы (до 4,5 баллов) с полным объемом движений с преодолением сопротивления, с незначительным повышением мышечного тонуса, анизорефлекией, с незначительным нарушением биомеханики ходьбы – увеличение количества шагов при ходьбе на 100 м до 150–160, увеличение длительности двойного шага до 1,5–1,7 с, уменьшение темпа ходьбы до 64–70 шагов в минуту, снижение коэффициента ритмичности ходьбы до 0,85–0,90, снижение скорости передвижения до 3,0 км/ч; с незначительным снижением на ЭМГ амплитуды колебаний биоэлектрической активности до 25% от нормы;
    • травматические и дегенеративные поражения суставов: периодические боли после длительной ходьбы, незначительная контрактура (амплитуда движений уменьшена до 30% от аналогичного непораженного сустава контрлатеральной конечности или физиологической нормы подвижности в суставе). Гипотрофия мышц, осуществляющих подвижность сустава, до 2 см, укорочение ноги до 3 см, незначительное снижение темпа ходьбы, увеличение числа шагов для преодоления определенного расстояния до 25% в связи с укорочением шага. Рентгенологически – I и I–II стадии. Периодически дефигурация сустава за счет нарушения дренажной функции синовиальной оболочки при обострениях с увеличением периметра до 1,5 см. Незначительная нестабильность суставов (амплитуда девиации при нагрузочных тестах: переднезадняя – до 5 мм, билатеральная – до 5˚). Незначительное нарушение оси конечности (угол вальгусной деформации не более 10˚, варусной – не более 15˚);
    • нарушения функций нижних конечностей у детей: снижение силы мышц до 4,0 баллов с полным объемом активных движений, укорочение конечности на 2–4 см, гипотрофия мышц до 5% от должной, незначительное повышение тонуса (при ДЦП) по спастическому типу, дискоординация движений при гиперкинетической форме, существенно не влияющие на рисунок ходьбы, электромиографическое исследование – снижение интегрированной (суммарной) активности при ходьбе на 10–25%;
  • б) верхние конечности:
    • застарелые подвывихи конца ключицы, незначительная гипотрофия мышц, уменьшение амплитуды движений до 30% в плечевом суставе, отсутствие одного – двух пальцев рук, исключая первый палец, с сохранением основной функции кисти;
    • незначительный парез одной или обеих верхних конечностей с гипотрофией мышц плеча, предплечья на 1,5–2,0 см (вялый парез), снижением мышечной силы во всех отделах одной или обеих верхних конечностей до 4,5 балла, с сохранением активных движений в суставах в полном объеме и основной функции кисти – схватывания и удержания предметов; на ЭМГ – незначительное снижение амплитуды биоэлектрической активности мышц верхних конечностей до 25% от нормы;
    • у детей: полный объем активных движений, сила мышц в пределах 4,0 баллов, схват и удержание не нарушены, слегка ослаблены, возможна легкая дискоординация движений при незначительном гипертонусе мышц, снижение биоэлектрической активности мышц до 25%;
  • в) незначительные вестибулярно-мозжечковые нарушения: незначительное системное головокружение, возникающие эпизодически, легкое пошатывание в позе Ромберга. Сохраняется равновесие тела при ходьбе. Отоневрологическое исследование патологии не выявляет, иногда спонтанный нистагм I степени, гиперрефлексия вестибулярной возбудимости с продолжительностью поствращательного нистагма 50–80 с, калорического нистагма 80–90 с. Атаксия: ощущение пошатывания, неустойчивость при ходьбе только в определенных условиях (низкая освещенность, при поворотах), усиливающиеся при поворотах головы, перемене положения тела. Легкое пошатывание в сенсибилизированной позе Ромберга, неуверенность при выполнении точных координированных движений. Очаговой неврологической симптоматики не выявляется;
  • г) акинетико-ригидный синдром: проявления распространяются на одну конечность или по гемитипу, небольшая замедленность движений и/или тремор, выпадение содружественных движений (синергии) при ходьбе, незначительное повышение мышечного тонуса;
  • д) незначительный болевой синдром вертеброгенной этиологии: боли возникают под влиянием статодинамических нагрузок, полностью проходят после отдыха в горизонтальном положении. Движения в позвоночнике свободные или слегка ограничены, искривление позвоночника менее 20˚, походка не изменена. Могут выявляться отдельные признаки вертеброгенного синдрома: уплощение лордоза, легкое напряжение паравертебральной мускулатуры, симптомы натяжения нервных стволов не выражены. Статическая функция – требуется отдых через 5–6 ч, к концу рабочего дня. Динамическая функция – незначительное снижение объема движений до 25%;
  • е) нарушения функций позвоночника:
    • движения в позвоночнике свободные или слегка ограничены, искривление позвоночника до 20˚;
    • сколиоз: I степень, пороки осанки, обусловленные мышечной слабостью, деформация исчезает в лежачем положении, угол искривления на рентгенограмме не всегда определяется;
    • у детей: деформация I–II степени с возможностью пассивной и частично активной коррекции, легкая повышенная мобильность, связанная с ослаблением мышц (до 4,0 баллов) и связочного аппарата.

Умеренно выраженные нарушения:

  • а) нижние конечности:
    • умеренный парез обеих нижних конечностей, тетрапарез, трипарез, гемипарез, монопарез с гипотрофией мышц бедра на 5–7 см, голени – на 4–5 см, повышением мышечного тонуса по спастическому типу или гипотонией мышц, с умеренным ограничением амплитуды активных движений во всех суставах нижних конечностей – тазобедренных (до 15–20˚), коленных (до 16–20˚), голеностопных (до 14–18˚), умеренным снижением мышечной силы (до 3,5–4,0 баллов), с ослаблением возможности преодоления сопротивления; спастической, паретической, перонеальной походкой с незначительным или умеренным свисанием стоп; передвижение иногда с использованием дополнительной опоры (трость), наличие патологических рефлексов на стороне поражения;
    • травматические и дегенеративные поражения суставов: проявление стартовых болей, их усиление через 1,5–2 км при ходьбе, заметная хромота, снижение темпа ходьбы, укорочение (редукция) шага, что требует увеличения количества шагов до 50% для преодоления определенного расстояния. Контрактура умеренная, амплитуда движений уменьшена на 30–60%, гипотрофия мышц бедра на 3–6 см, голени – на 2–3 см, укорочение конечности на 3–7 см. Дефигурация суставов стабильная с увеличением периметра на 2–3 см, умеренная нестабильность суставов (переднезадняя – 5–10 мм, при абдукцонно-аддукционных тестах – 5–10˚). Умеренное нарушение оси конечности (вальгусная деформация – 10–25˚, варусная – 15–30˚). Рентгенологически – II, II–III стадии изменений;
    • ампутационные культи конечности (бедра, голени, обеих стоп на уровне сустава Шопара, Лисфранка);
    • у детей: трудности в самостоятельном передвижении, ограничена длительность ходьбы без утомления, увеличиваются временные затраты на ходьбу, что обусловлено умеренным (до 3,0 баллов) снижением мышечной силы (для ягодичных и икроножных мышц до 3,5 балла), гипотрофией мышц на 5–9% от должной величины, ограничением амплитуды активных движений в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах (15–20˚), умеренным повышением тонуса мышц по спастическому типу или мышечной гипотонией с патологическими (сгибательными, разгибательными, приводящими) установками в суставах при вертикализации и ходьбе, дискоординацией движений при гиперкинетической форме, но с возможностью опоры на конечность без вспомогательных устройств, снижением (перераспределением) биоэлектрической активности мышц при ходьбе на 25–50%, умеренным (на 30–40%) уменьшением длины шага, темпа ходьбы и коэффициента ритмичности, наличием укорочения конечности от 4 до 6 см, несостоятельность костно-суставной системы, обусловливающие необходимость пользования специальными ортопедическими устройствами, улучшающими статодинамические способности пораженной конечности, возможна дополнительная опора на трость;
  • б) верхние конечности:
    • контрактура плечевого сустава с объемом движений в пределах 30–90˚, локтевого сустава – 80–130˚, лучезапястного сустава – 120–130˚ (сгибательная контрактура и разгибательная контрактура – 200–220˚); анкилозы суставов в функционально выгодном положении; отсутствие трех пальцев рук, исключая первый палец, с затруднением схватывания мелких предметов;
    • умеренный парез верхней конечности: гемипарез с ограничением амплитуды активных движений в плечевом суставе (35–40˚), локтевом (30–45˚), лучезапястном (30–40˚), умеренным снижением мышечной силы верхней конечности (3,0 балла), ограничением противопоставления большого пальца кисти (дистальная фаланга большого пальца достигает основания 4-го пальца), ограничением сгибания пальцев в кулак (дистальные фаланги пальцев не достигают ладони на расстоянии 1–2 см), с затруднением схватывания мелких предметов; на ЭМГ – умеренное снижение амплитуды биоэлектрической активности мышц верхних конечностей в пределах 25–75% от нормы;
    • у детей: ограничение объема активных движений в одном или нескольких суставах (30–35˚), ограничение возможности схвата в щепоть, противопоставление 1-го пальца только до основания 4-го пальца, при кулачном схвате пальцы отстоят от ладони на 1–2 см, ограничена на 40–50˚ супинация или пронация кисти, затруднено удержание мелких, а также крупных предметов с допустимой для возраста массой, снижение мышечной силы до 3,0–3,5 балла, уменьшение биоэлектрической активности более чем на 25%, но менее чем на 70%;
  • в) умеренное нарушение биомеханики ходьбы – увеличение количества шагов при ходьбе на 100 м до 170–190, увеличение длительности двойного шага до 2,0–3,0 с, уменьшение темпа ходьбы до 50–60 шагов в минуту, снижение коэффициента ритмичности ходьбы до 0,82–0,75, умеренное снижение скорости передвижения до 2,0 км/ч, умеренное нарушение биоэлектрической активности – АКБА в пределах более 25%, но менее 70% от нормы;
  • г) умеренные вестибулярно-мозжечковые нарушения: головокружения при резких изменениях положения головы, туловища, езде на транспорте; спонтанный нистагм I или I–II степени; умеренные статодинамические нарушения (пошатывание в позе Ромберга, при ходьбе, промахивание при пяточно-коленной пробе); гиперрефлексия вестибулярной возбудимости с продолжительностью поствращательного нистагма 50–80 с, калорического нистагма – 90–110 с.
  • Атаксия: неустойчивость при ходьбе. В неврологическом статусе выявляются очаговые (стволовые) симптомы: асимметрия черепной иннервации, анизорефлексия, спонтанный нистагм, возможна гипотония мышц конечностей. При пальце-носовой и пяточно-коленной пробах отмечается умеренно выраженное мимопромахивание и интенционное дрожание, при пробе на диадохокинез дизметрия на одной стороне. В позе Ромберга больной неустойчив. Походка изменена, компенсируется увеличением площади опоры, ухудшается при плохой освещенности. Больной испытывает затруднения при выполнении точных координированных движений в быту и производственной деятельности. Отоневрологическое исследование может выявить двустороннюю гипер- или гипорефлексию, преобладание нистагма в какую-либо сторону, нарушения оптокинетического нистагма;
  • д) акинетико-ригидный синдром: проявления по гемитипу или двухсторонние с преобладанием с одной стороны, гипомимия, незначительная скованность, обеднение движений, мелкоразмашистый тремор покоя, слегка согбенная поза, явное изменение походки, тонус мышц повышен по экстрапирамидному типу;
  • е) умеренный болевой синдром вертеброгенной этиологии: боли периодические, возникают в связи со статодинамическими нагрузками на позвоночник, усиливаются при движениях, длительных вынужденных позах. Объем движений в позвоночнике ограничен, особенно сгибание, искривление позвоночника 20–40˚, походка щадящая. Вертебральный синдром включает уплощение или исчезновение лордоза, легкий сколиоз, умеренное напряжение паравертебральных мышц. Симптомы натяжения нервных стволов выражены умеренно: симптом Лассега под углом 40–60°, симптом посадки под углом 50–70°. Статическая функция – требуется отдых через 1–2 ч, наличие корсета. Динамическая функция – умеренное снижение объема движений 25–50%;
  • ж) нарушения функций позвоночника:
    • в шейном отделе: ограничение ротации на 26–45˚, ограничение сгибания на 35–50˚ или не достигает груди на 3–5 см, ограничение боковых движений на 30–50˚;
    • в грудном и поясничном отделах – при наклоне туловища вперед расстояние от C7 до L5 увеличивается только на 4–5 см;
    • сколиоз: II степень, отмечается нефиксированное боковое искривление с фиксацией торсией под углом 0–30˚, компенсаторным искривлением, радиус кривизны от бесконечности до 260 мм;
    • у детей: деформация (искривление позвоночника II–III степени с торсией позвонков, деформацией ребер, выраженной нестабильностью шейного и пояснично-крестцового отделов), сопровождающаяся ограничением ротации в шейном отделе на 20–40˚, сгибания на 30–40˚, наклона в стороны до 30˚, искривлением в грудном, грудопоясничном отделе на 20–30˚, ограничением наклонов на 10–15˚, электромиографически отмечается снижение биоэлектрической активности на вогнутой стороне искривления на 20–25%, а биомеханически – смещение центра масс в сагиттальной и фронтальной плоскостях на 10–15 мм.

Выраженные нарушения:

Атаксия: отмечается выраженная неустойчивость при ходьбе, ограничены темп и расстояния передвижения, возможность передвигаться только с посторонней помощью или держась за поручни. Затруднения при выполнении элементарных бытовых навыков. Выявляются выраженные симптомы поражения нервного ствола: грубый спонтанный нистагм, межъядерная офтальмоплегия, бульбарный синдром (дисфагия, дизартрия) и др. При выполнении пальце-носовой и пяточно-коленной проб выявляются грубое мимопромахивание, интенционное дрожание. При пробе на диадохокинез – выраженная дисметрия. Больной не может стоять в позе Ромберга, выявляется промахивание при пяточно-коленной пробе;

  • а) нижние конечности:
    • выраженный парез обеих нижних конечностей, тетрапарез, трипарез, гемипарез с выраженным повышением мышечного тонуса по спастическому типу или гипотонией мышц, с выраженным ограничением амплитуды активных движений во всех суставах нижних конечностей – тазобедренных (до 20˚), коленных (до 10˚), голеностопных (до 6–7˚), с очень слабым сопротивлением давлению на суставы, с выраженным снижением мышечной силы (до 2,5 балла) нижних конечностей, анизорефлексией, клонусами, грубыми патологическими рефлексами, выраженной варусной, эквино-варусной деформацией стоп; спастической, паретической, перонеальной походкой с выраженным свисанием стоп; передвижение с дополнительной опорой (костыли);
    • травматические и дегенеративные поражения суставов: постоянные боли в суставах, усиливающие при движениях и нагрузке. Резкое изменение походки из-за щадящей хромоты, редукция шага составляет 50% и более, увеличение числа шагов для преодоления определенного расстояния составляет 100% по сравнению с нормой. Выраженная контрактура (амплитуда уменьшена на 60–90%), конечность нередко фиксируется в функционально невыгодных положениях. Гипотрофия мышц бедра – 6–8 см, голени – 3–4 см, укорочение конечности на 8–10 см. Деформация суставов за счет изменения эпифизов костей, образующих сустав, подвывихов. Нарушение оси конечности: более 25˚ при вальгусном искривлении, более 30˚ – при варусном. Нестабильность сустава: переднезадняя более 10 мм, при аддукционно-абдукционной тестах – более 10˚. Рентгенологически: III стадия. Рентгенологические и клинические изменения преимущественно поясничного отдела позвоночника;
    • ложные суставы обеих костей голени с порочной установкой нижней конечности, с функционально невыгодным положением коленного сустава при сгибательной контрактуре с невозможностью разгибания более 140˚, порочная установка нижней конечности в функционально невыгодном положении тазобедренного сустава с ограничением разгибания до 150˚ или отведения ноги свыше 165˚ с выраженным перекосом таза и функциональным укорочением конечности на 10 см, выраженная контрактура с объемом движений не более 30˚ или анкилоз суставов в функционально невыгодном положении;
    • ампутационные культи бедер или голеней на разных уровнях;
    • у детей: укорочение конечности на 7–9 см и более, ограничение активных движений в тазобедренном (7–10%), коленном (8–12%), голеностопном (6–8%) суставах с выраженным снижением мышечной силы до 2,0 баллов, высокий (или низкий – при вялых парезах) тонус, приводящий к патологическим установкам и деформациям (сгибательная, сгибательно-отводящая или приводящая контрактура тазобедренного сустава свыше 15–20˚, разгибательная под углом свыше 160˚, сгибательно-разгибательная контрактура коленного сустава более 30˚, анкилоз коленного сустава в порочном положении варуса, вальгуса свыше 20–25˚, эквинусная деформация стопы под углом меньше свыше 120˚, пяточная деформация стопы под углом меньше 85˚), выраженная дискоординация при гиперкинезах, возможность ходьбы с использованием сложных ортопедических устройств и дополнительной опорой на костыли, ”ходунки” или с посторонней помощью, снижение биоэлектрической активности при ходьбе более чем на 55–75%, уменьшение длины шага более чем на 50–60%, темпа ходьбы более чем на 70%, коэффициента ритмичности свыше 40–50%;
  • б) верхние конечности:
    • выраженный парез обеих верхних конечностей, контрактуры суставов верхних конечностей с объемом активных движений в пределах 10–20˚, с выраженным ограничением сгибания пальцев в кулак (дистальные фаланги пальцев не достигают ладони на расстоянии 3–4 см), с нарушением основной функции верхней конечности – невозможны схват мелких предметов, длительное и прочное удержание крупных предметов, ЭМГ – II тип;
    • у детей: вялые и спастические парезы, деформации костей и суставов, невозможны перемещения верхней конечности в пространстве, силовой схват и удержание предметов, выполнение бытовых и трудовых операций, амплитуда движений в плечевом и локтевом суставах не превышает 13–20˚, в лучезапястном – 9–14˚, ограничено противопоставление I пальца (достигает основания III пальца), при кулачном схвате пальцы отстоят от ладони на 3–4 см, невозможность схвата мелких и длительное удержание крупных предметов, мышечная сила снижена до 2,0 баллов, а биоэлектрическая активность – более чем на 70%;
  • в) выраженное нарушение биомеханики ходьбы – увеличение количества шагов при ходьбе на 100 м до 204–226 (в норме 80–120 шагов), увеличение длительности двойного шага до 2,6–3,6 с (в норме 1,0–1,3 с), уменьшение темпа ходьбы до 29–46 шагов в минуту (в норме 80–100 шагов), снижение коэффициента ритмичности ходьбы до 0,52–0,58 (в норме 0,94–1,00), снижение скорости передвижения до 1 км/ч (в норме 4–5 км/ч); II тип ЭМГ с выраженным нарушением биоэлектрической активности мышц – низкочастотные потенциалы типа "фасцикуляций" с четким ритмом в покое и при функциональных нагрузках;
  • г) выраженные вестибулярно-мозжечковые нарушения (головокружение в покое, тяжелые и частые – 4 и более раз в месяц приступы головокружения), спонтанный нистагм II–III степени, выраженные нарушения статики и координации движений, передвижение с помощью вспомогательных средств (трость, костыли), гиперрефлексия вестибулярной возбудимости с продолжительностью поствращательного нистагма II–III степени – 85–120 с, калорического нистагма II–III степени – 110–130 с.
  • д) акинетико-ригидный синдром: амимия, мышечная ригидность, резкая замедленность движений, тремор по типу “скатывания” пилюль, согбенная поза, ходьба мелкими шажками, смазанная речь;
  • е) выраженный болевой синдром вертеброгенной этиологии: боли почти постоянные, усиливаются при легких статодинамических нагрузках (перемена положения тела, подъем с постели и др.). При ортопедической укладке боли уменьшаются. Передвижение возможно в пределах помещения, походка щадящая, укорочен шаг на здоровой стороне. Для разгрузки позвоночника больные используют различные приемы (симптом Минара, “треноги” или “:распорки”). Выражены признаки вертебрального синдрома: исчезновение лордоза, сколиоз, кифоз, выраженное напряжение паравертебральных мышц (мышцы “каменистой” плотности), положителен симптом ипсилатерального напряжения многораздельных мышц; выраженная локальная болезненность остистых отростков, паравертебральных точек; выраженное ограничение движений позвоночника, искривление позвоночника 40˚. Выражены симптомы натяжения нервных стволов: симптом Лассега под углом 20–30°, симптом посадки под углом 30–40°, положительны симптомы Бранарда, Соколянского, Нери, Дежерина. При вызывании симптомов натяжения нервных стволов отмечаются эмоциональные, двигательные и вегетативные реакции гипергидроз, покраснение кожных покровов, тахикардия и др. Статическая функция – требуется отдых через 10 мин. Динамическая функция – выраженное снижение объема движений более чем на 50%;
  • ж) нарушения функций позвоночника:
    • шейный отдел: ограничение ротации на 50–70˚, ограничение сгибания на 6 см и более или на 50–70˚, ограничение боковых движений на 50–70˚;
    • грудной и поясничный отдел: при наклоне вперед увеличение расстояния от С7 до L5 на 3 см и меньше,
    • сколиоз: III степень, выраженный фиксированный сколиоз с компенсаторным искривлением и наличием реберного горба, смещением органов грудной клетки, радиус кривизны 260–140 мм, угол торсии 31–45˚, угол искривления 40–90˚ и более;
    • у детей: ребенок без вспомогательных устройств теряет возможность удерживать туловище в вертикальной позе, боли при движениях, ограничение ротации в шейном отделе свыше 40˚, боковых наклонов свыше 30˚, ограничение наклонов в грудном отделе из-за выраженной деформации с искривлением до 60˚ (III–IV степень) или спондилоартроза, биоэлектрическая активность мышц снижена на 50–70%, при возможности исследования в вертикальном положении – смещение центра масс до 30–40 мм.

Значительно выраженные нарушения:

Атаксия: ходьба невозможна или возможность передвижения с помощью других лиц или вспомогательных средств в пределах жилья, невыполнение координаторных проб, резкое затруднение осуществления элементарных бытовых действий;

  • а) нижние конечности:
    • нижняя параплегия; значительно выраженный тетрапарез, трипарез, парапарез с повышением мышечного тонуса по спастическому типу или гипотонией, с минимальным объемом (5,0–6,0˚) активных движений во всех суставах нижних конечностей, значительно выраженным снижением мышечной силы (до 1,0 балла), резкой анизорефлексией, с невозможностью самостоятельного передвижения; III тип ЭМГ – частые колебания потенциала, искажение нормальной структуры электромиограммы "залпами частых осцилляций" (значительно выраженный парез); IV тип ЭМГ – полное биоэлектрическое молчание при функциональных нагрузках (паралич конечностей);
    • травматические и дегенеративные поражения суставов: боли постоянные, нарушающие ночной сон, резко выраженные контрактуры (амплитуда движений уменьшена более 90%), конечности фиксированы в порочном положении. Резко выраженная гипотрофия мышц (бедра – более 10 см, голени – более 5 см). Нестабильность сустава более 15˚ при абдукционно-аддукционном тесте, переднезадняя – более 15 мм, что исключает ходьбу без ортопедического аппарата (болтающийся сустав). Рентгенологически: III стадия при деформирующих артрозах и кистовидной перестройке, IV стадия при асептических остеонекрозах, подвывихи, анкилозы;
    • ампутационные культи обеих нижних конечностей (непротезированные) в сочетании с культей верхней конечности, начиная с отсутствия всех пальцев кисти;
    • у детей: вялые или спастические параличи, значительные (свыше 50–60˚) контрактуры суставов, анкилоз в порочном положении, вертикализация больного и самостоятельная ходьба при посторонней помощи и применении современных средств ортезирования невозможны, проведение электромиографических и биомеханических исследований нецелесообразно;
  • б) верхние конечности:
    • значительно выраженный парез обеих верхних конечностей с минимальным объемом активных движений во всех суставах (плечевой – 5,5–10,0˚, локтевой – 4,3–7,7˚, лучезапястный – 5,5–8,5˚); значительное ограничение противопоставления большого пальца (дистальная фаланга последнего достигает основания второго пальца), сгибания пальцев в кулак (дистальные фаланги пальцев не достигают ладони на расстоянии 5–8 см); снижение мышечной силы верхних конечностей (до 1,0 балла); нарушение основной функции верхней конечности: невозможны схват и удержание крупных и мелких предметов, сохранена лишь вспомогательная функция – поддержание и прижатие предметов; выраженная деформация, резкая атрофия мышц плечевого пояса; резкое ограничение движений более 90%;
    • ложный сустав или несросшийся перелом плеча, болтающийся плечевой сустав из-за дефекта суставных концов, привычный вывих плеча с частыми вывихами (1 раз в месяц и более), подтвержденный рентгенограммами, справками лечебных учреждений, с гипотрофией мышц, недостаточностью связок или демонстрацией на комиссии самостоятельного вывиха и вправления, при неэффективности или отказе от оперативного лечения; отсутствие верхней конечности и лопатки (или части ее, включая суставной отросток);
    • отсутствие верхней конечности после экзартикуляции в плечевом суставе или порочная культя на уровне верхней трети плеча, культя плеча на уровне средней или нижней трети, пригодная к протезированию;
    • у детей: паралич или глубокий парез, практически отсутствуют активные движения в суставах (амплитуда 5–8˚), невозможность схвата и удержания любых предметов;
  • в) вестибулярно-мозжечковые нарушения: выраженное головокружение; гиперрефлексия вестибулярной возбудимости с продолжительностью поствращательного нистагма III степени более 120 с, калорического нистагма III степени более 130 с; выраженная статическая, динамическая атаксия: больной не может самостоятельно ни сидеть, ни стоять. Объективно выявляются грубые стволово-мозжечковые симптомы.
  • г) акинетико-ригидный синдром: выраженная общая скованность, прикованность к постели, амимия, редкое мигание, заторможенность психических процессов, неразборчивая речь;
  • д) значительно выраженный болевой синдром вертеброгенной этиологии: боли постоянные, интенсивные, усиливаются при малейших статодинамических нагрузках. Ортопедическая укладка в постели лишь слегка уменьшает выраженность боли, больные принимают вынужденные позы, избегают любых движений, плохо спят из-за боли. Резко выражены признаки вертебрального синдрома (см. выше), искривление позвоночника более 40˚. Резко выражены симптомы натяжения нервных стволов (см. выше), обследование больных затруднено из-за резких болей. Статическая функция – невозможность стоять. Динамическая функция – значительно выраженное снижение объема движений (более 75%);
  • е) нарушения функций позвоночника:
    • отсутствие движений в позвоночнике, передвижение только с помощью посторонних лиц;
    • сколиоз: IV степень, резко выраженный фиксированный сколиоз с вторичным искривлением, наличием признаков спондилоартроза (у взрослых), фиксированным реберным горбом и смещением органов грудной клетки, радиус кривизны менее 140 мм, угол торсии 46–90˚;
    • у детей: утрачивается возможность удержания туловища в вертикальном положении, даже при возможности применения специальных ортезов.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.