text
Портал для медицинских работников

Оценка “типичной практики” ведения больных с ишемическим инсультом

  • 15 апреля 2011
  • 44

Сосудистые заболевания мозга, основным из которых является инсульт, занимают второе место в структуре причин общей смертности в России, ненамного уступая заболеваниям сердца. В Российской Федерации заболеваемость цереброваскулярными болезнями составляет 350–400 чел. на 100 тыс. населения. Показатели смертности от инсульта за последние 15 лет повысились на 18% и достигли 280 чел. на 100 тыс. населения. Одним из основных методов снижения показателей смертности и инвалидизации пациентов с инсультом является оказание своевременной и качественной медицинской помощи на всех этапах ведения больного, для чего необходимо строгое выполнение рекомендаций, прописанных в нормативных документах. В 2009 г. был издан Национальный стандарт РАМН ГОСТ Р 2009 “Протокол ведения больных. Инсульт” (далее – Национальный стандарт РАМН), содержащий подробные рекомендации по лекарственной терапии и медицинским услугам, необходимым пациентам данной группы на стационарном этапе лечения (имеет рекомендательный характер).

С целью определения степени соответствия “типичной практики” Национальному стандарту РАМН в 2010 г. было организовано исследование, в котором приняли участие три ведущих медицинских учреждения России, специализирующихся на оказании медицинской помощи пациентам с инсультом: Российская военно-медицинская академия им. С.М. Кирова (г. Санкт-Петербург); ГУ “Межрегиональный клинико-диагностический центр’ (г. Казань); МУЗ “Городская клиническая больница № 3” (г. Челябинск). Работа выполнялась в соответствии с требованиями приказа Минздрава России от 27.05.2002 № 163 об утверждении отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования. Общие положения»

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Материал и методы исследования

Для проведения исследования была разработана анкета-опросник, предназначенная для заполнения врачами-неврологами. Опросник содержал следующие группы вопросов: общая информация о пациенте (пол, возраст, тяжесть состояния при поступлении и при выписке), длительность пребывания в отделении неврологии и интенсивной терапии (при наличии показаний), лабораторные и инструментальные методы обследования, консультации специалистов, лекарственная терапия, назначение препаратов крови и ее компонентов, медицинские услуги, включая услуги по уходу.

Для включения в исследование пациенты должны были соответствовать следующим критериям:

  • иметь установленный диагноз “ишемический инсульт”;
  • быть доставленными в стационар в течение 24 ч от начала заболевания;
  • диагноз ишемического инсульта должен быть подтвержден при помощи компьютерной или магнитно-резонансной томографии;
  • ишемический инсульт должен быть средней или тяжелой степени тяжести.

Одной из основных задач настоящего исследования было определение структуры прямых затрат на ведение пациента с ишемическим инсультом, для чего были рассчитаны затраты на лекарственные средства, кровь и ее компоненты и медицинские услуги. Расчет затрат на лекарственные средства проводился на основании средних цен, указанных в базе данных “Фарминдекс” (www.pharmindex.ru) на 15 мая 2010 г. По каждому из препаратов было взято среднее значение из всех представленных цен. Для расчета затрат на медицинские услуги использованы тарифы ОМС на оказание медицинской помощи на 2010 г. Доля средств ОМС в общих затратах на медицинскую помощь составляет примерно одну треть, поэтому цена медицинской услуги согласно тарифам ОМС умножалась на 3 (методика МОООФИ).

Далее проводился АВС-анализ – ранжирование по доле затрат в общей структуре расходов отдельно на лекарственные препараты и медицинские услуги от наиболее к наименее затратным с выделением трех групп (группа “А” – 80% затрат, группа “В” – 15%, и группа “С” – 5% затрат). Для проведения  формального VN-анализа были использованы Перечень  жизненно необходимых лекарственных средств Формулярного комитета РАМН (2009) и Национальный стандарт РАМН, на основании результатов было получено распределение лекарственных средств и медицинских технологий по степени их значимости: ”V” (vital) – жизненно необходимые, “N” (non-essential) – второстепенные препараты. Помимо этого был проведен частотный анализ: оценка частоты применения лекарственных средств и медицинских услуг – полученные показатели были сопоставлены с рекомендациями Национального стандарта.

Результаты исследования

Всего было получено 160 анкет, из них 20 подверглись выбраковке по причине наличия погрешностей в заполнении. По итогам обработки 140 анкет получены следующие результаты: средний возраст пациентов составил 60 лет, самой молодой пациентке было 18 лет, а самому пожилому – 82 года. Соотношение женщин и мужчин – приблизительно 1 к 5. Средняя продолжительность периода пребывания пациента в отделении неврологии составила 16 дней. Приблизительно 57% пациентов были госпитализированы в отделение интенсивной терапии, в среднем больные находились там 4 дня. При сравнении с рекомендациями Национального стандарта РАМН значительных отклонений по данному параметру не было установлено: согласно протоколу ведения больных с инсультом средняя продолжительность госпитализации пациента с ишемическим инсультом составляет 21 день. Прямые затраты на пребывание пациента в отделении неврологии составили 12 182 руб., в отделении интенсивной терапии – 2514 руб.

Анализ затрат на лекарственную терапию

Расчет затрат на медикаментозную терапию также не продемонстрировал существенных различий в денежном выражении: затраты на лекарственные средства согласно Национальному стандарту РАМН составили 9871 руб., а затраты, рассчитанные на основании данных “типичной практики”, – 9235 руб. Однако детальный сравнительный анализ позволил выявить значительные различия качественного и количественного состава перечня назначаемых лекарственных препаратов.

При сопоставлении лекарственных средств, применяемых у пациентов с ишемическим инсультом в условиях “типичной практики” и рекомендованных Национальным стандартом РАМН, были выявлены следующие результаты: только 50% препаратов, рекомендованных стандартом, применяются в “типичной практике”.  В “типичной практике” существенно сужен спектр средств, влияющих на систему свертывания крови, не применяются рекомендованные гипотензивные и противоаритмические (за исключением амиодарона) средства. Больным не назначаются препараты крови, хотя по стандарту они рекомендованы в среднем 10% пациентов. Больные с ишемическим инсультом не получают рекомендованных противосудорожных препаратов (карбамазепин и вальпроевая кислота), а доля назначений антидепрессантов и нормотимических средств, которые рекомендованы 100% пациентов с инсультом, в “типичной практике” составляет только 6%. Миорелаксанты, предназначенные для предотвращения развития спастических осложнений, рекомендованы пациентам в 60% случаев, в “типичной практике” они назначаются только 2–3% пациентов. Практически в 100% случаев больным назначаются препараты нейропротективного действия, при этом в настоящий момент большинство из них не имеют убедительных доказательств эффективности ввиду отсутствия завершенных клинических исследований.

АВС-анализ затрат на медикаментозное лечение при анализе “типичной практики” показал, что наиболее затратную группу “А” (80% затрат на медикаментозное лечение) составили 8 лекарственных средств. Список препаратов, вошедших в группу “А”, приведен в табл. 1.

                                 Таблица 1

Медикаментозное лечение пациентов с ишемическим инсультом. Группа “А” затрат

Международное непатентованное наименование

Торговое название

Кратность назначения в “типичной практике”, %

Кратность назначения согласно Национальному стандарту РАМН ГОСТ Р 2009 “Протокол ведения больных. Инсульт”, %

Альбумин

Альбумин

25

10

Инсулин

Инсулин

37

100

Альтеплаза

Актилизе

1

3

Актовегин

Актовегин

46

0

Гепарин натрия

Гепарин

31

20

Холина альфосфат

Глиатилин

63

0

Церебролизин

Церебролизин

12

0

Натрия хлорид

Натрия хлорид

90

50

Максимальная доля затрат пришлась на раствор альбумина (19,87%), второе место заняли инсулины (14,87%). Необходимость их назначения подтверждена Национальным стандартом РАМН, но частота назначения данных препаратов не совпадает с рекомендациями стандарта: раствор альбумина показан только 10% больных, а в “типичной практике” он назначался 25% больных. Частота назначения инсулина, напротив, снижена: в “типичной практике” препарат назначался в 37% случаев, при этом согласно рекомендациям Национального стандарта РАМН должен быть назначен в 100% случаев. Третье место среди самых затратных препаратов занимает алтеплаза – лекарственное средство, которое применялось лишь у 2 пациентов (1%), при этом доля общих затрат на проведение курса тромболитической терапии составила 14,13%. Алтеплаза используется для проведения тромболизиса в острый период ишемического инсульта. Препарат позволяет уменьшить размер тромба и ограничить объем повреждения головного мозга. Таким образом, кратность введения препарата альтеплаза несколько ниже рекомендованной Национальным стандартом РАМН (3%), но ввиду строгих ограничений по введению препарата (введение строго в течение 3 ч с момента начала ишемического инсульта, при условии установленного диагноза “ишемический инсульт”) низкая частота назначения оправдана.

Для части препаратов группы “А”, таких как актовегин и холина альфосфат, на сегодняшний день не получено убедительных доказательств эффективности, в связи с чем они отсутствуют в Национальном стандарте РАМН, при этом доля затрат на препараты, относящиеся к группе нейропротекции, и частота их назначения в условиях “типичной практики” имеют высокие значения.

Анализ затрат на медицинские услуги

Часть исследования была посвящена анализу медицинских услуг, оказываемых пациентам с инсультом в условиях стационара. Суммарные затраты на инструментальные и лабораторные методы диагностики, консультации специалистов, лечебные и реабилитационные манипуляции в условиях “типичной практики” составили 5724 руб. в течение всего периода госпитализации, при этом средний уровень затрат на одного пациента, рассчитанный на основании рекомендаций Национального стандарта РАМН, составил 21 006  руб.

Согласно проведенному АВС-анализу “типичной практики” в группу “А” затрат на медицинские услуги (80% от всех затрат) вошли 18 услуг. Перечень наиболее затратных услуг и кратность их предоставления приведены в табл. 2.

Таблица 2

АВС- и частотный анализ затрат на услуги, предоставляемые пациентам с ишемическим инсультом на этапе стационарного лечения. Группа “А” затрат

Наличие препарата в Национальном стандарте РАМН ГОСТ Р 2009 “Протокол ведения больных. Инсульт”: “+” -имеется в стандарте, “-“ – отсутствует

Вид услуги

Доля больных, получивших данную услугу в условиях “типичной практики”, %

+

Внутривенные инъекции

97%

+

Магнитно-резонансная томография головного мозга

40%

+

Лечебная физкультура (индивидуальные занятия)

33%

+

Церебральная ангиография

21%

+

Инфузионная терапия

91%

+

Внутримышечные инъекции

87%

+

Компьютерная томография головного мозга

51%

+

Консультация логопеда

33%

+

Ультразвуковая доплерография брахиоцефальных артерий

51%

+

Подкожная инъекция

33%

+

Взятие крови из вены

95%

+

Рентгенограмма  грудной клетки

18%

+

Консультация терапевта

79%

+

Электрокардиограмма

76%

+

Биохимический анализ крови

78%

-

Ультразвуковое исследование брюшной полости

60%

+

Определение электролитного состава крови

64%

+

Гемостазиограмма

91%

В группу “А” затрат вошли, в т. ч., такие диагностические процедуры, как компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, церебральная ангиография и ультразвуковая доплерография брахиоцефальных артерий, которые относятся к категории жизненно важных и расположены в группе “А” ввиду высокой стоимости за одну процедуру.

Важно подчеркнуть тот факт, что большая часть услуг группы “А” представлена манипуляциями, выполняемыми средним медицинским персоналом: внутривенное, внутримышечное и подкожное введение препаратов и инфузионная терапия. Высокая суммарная доля данных услуг в структуре затрат объясняется большим количеством препаратов, назначаемых пациентам с ишемическим инсультом, при этом часть лекарственных средств не имеет вовсе или имеет относительный уровень доказательности эффективности при данной нозологии. Установленный факт может стать поводом для пересмотра перечня лекарственных средств, назначаемых при ишемическом инсульте в условиях “типичной практики”: максимальное выполнение протокола позволит существенно снизить затраты на лечение данной группы пациентов.

Услуги таких специалистов, как инструктор лечебной физкультуры и логопед, находящиеся в группе “А”, также необходимы для пациентов, перенесших инсульт. Они были предоставлены только 33% пациентов, что недостаточно, т. к. максимально раннее начало реабилитации имеет принципиальное значение в долгосрочном прогнозе у больных с инсультом.

Всего больным было предоставлено 110 видов различных услуг. В результате сопоставления “типичной практики” и Национального стандарта РАМН выявлено, что перечень лечебных и диагностических услуг расширен по сравнению с имеющимися рекомендациями, что объясняется полиморбидным состоянием пожилых пациентов, перенесших инсульт. Также удалось определить ряд отклонений как качественного, так и количественного характера.

Анализ диагностических процедур показал, что при исследовании состояния центральной нервной системы церебральная ангиография была выполнена только 21% пациентов, в то время как согласно Национальному стандарту РАМН такое исследование должно проводиться в 100% случаев.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография в “типичной практике” были применены у 91% больных, согласно Национальному стандарту РАМН все пациенты с подозрением на нарушение мозгового кровообращения должны быть обследованы с помощью методов нейровизуализации.

При анализе перечня медицинских услуг, вошедших в группу “B” затрат, было установлено, что электроэнцефалография была выполнена 5% пациентов, а рентгенограмма черепа в одной или нескольких проекциях – только 3%, но согласно протоколу эти исследования в среднем показаны 20% больных.

Важно, что мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы (суточное мониторирование артериального давления, показателей электрокардиограммы и холтеровское мониторирование) проводился значительно реже, чем это рекомендовано в Национальном стандарте РАМН, а такие исследования имеют принципиальное значение для выбора медикаментозной терапии ввиду наличия у большинства пациентов сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы.

По данным “типичной практики”, больным часто назначаются инструментальные методы диагностики (ультразвуковые исследования щитовидной железы, органов желудочно-кишечного тракта и многое другое), позволяющие выявить сопутствующие заболевания пациента, но не имеющие прямых показаний для проведения больным, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения.

При анализе лабораторной диагностики было установлено, что определение всех показателей, содержащихся в Национальном стандарте РАМН, было выполнено в полном объеме. Некоторые исследования назначались даже чаще, чем это показано в протоколе, например определение уровня электролитов и креатинина в крови. Также при анализе “типичной практики” было выявлено, что пациентам назначается широкий спектр анализов, не входящих в перечень протокола и не имеющих непосредственного отношения к диагностике состояния центральной нервной системы (уровень гормонов щитовидной железы, анализ мочи по Нечипоренко, анализ кала на скрытую кровь). В стационарах г. Санкт-Петербурга всем пациентам проводилась диагностика сифилиса и гепатитов В и С, что, вероятно, является обязательным требованием в данном лечебном учреждении.

Консультации узких специалистов, таких как офтальмолог, оториноларинголог, психиатр и др., назначались пациентам, но больные нуждались в них в большем объеме, нежели это было представлено, т. к. несвоевременная диагностика осложнений, возникших в результате острого нарушения мозгового кровообращения при ишемическом поражении, может стать причиной значительного ухудшения состояния пациента.

Профилактика тромбоэмболии (бинтование нижних конечностей эластичным бинтом и др.) проводилась только 6% пациентов, между тем отсутствие данной манипуляции могло привести к серьезным последствиям: росту риска тромбоэмболии легочной артерии.

Серьезные отклонения от Национального стандарта РАМН имелись в области нейропсихологической помощи и нейрореабилитации. Больные не получали необходимую психотерапию и помощь в адаптации к условиям макро- и микросреды. Объем проводимых реабилитационных мероприятий по минимизации последствий перенесенного ишемического инсульта значительно ниже существующих рекомендаций: специализированные комплексы лечебной физкультуры, процедуры по снижению спастических проявлений, массаж назначались в 3 раза реже, чем рекомендовано протоколом ведения больных с инсультом. Лечение ходьбой, механотерапия, динамическая коррекция не были назначены ни одному пациенту.

Заключение

В результате проведенного в 2010 г. исследования по оценке “типичной практики” ведения больных с ишемическим инсультом на примере трех медицинских учреждений Российской Федерации было установлено, что суммарные затраты на ведение одного пациента с ишемическим инсультом составили 29 662 руб. Детальная информация по структуре затрат приведена в табл. 3.

Таблица 3

Затраты на ведение одного пациента с инсультом в условиях “типичной практики”

Показатель

Затраты, руб.

Медикаментозное лечение

9235

Медицинские услуги

5724

Госпитализация в отделение неврологии

12182

Госпитализация в отделение интенсивной терапии

2514

Суммарно

29662

В связи с тем, что средняя продолжительность пребывания пациента в стационаре в условиях “типичной практики” не имеет достоверных различий с периодом госпитализации, рекомендованным Национальным стандартом РАМН, далее были сопоставлены уровни затрат на лекарственную терапию и медицинские услуги, предоставляемые в условиях “типичной практики” и согласно стандарту. Результаты представлены в табл. 4.

Таблица 4

Сопоставление затрат на лекарственную терапию и медицинские услуги (без учета затрат на пребывание в отделениях неврологии и интенсивной терапии)

Тип затрат

Национальный стандарт РАМН ГОСТ Р 2009 “Протокол ведения больных. Инсульт”

“Типичная практика”

Затраты на лекарственную терапию, руб.

9871

9235

Затраты на медицинские услуги, руб.

21006

5724

Итого, руб.

30877

15595

Согласно данным табл. 4 затраты в условиях “типичной практики” практически в два раза ниже по сравнению с затратами, рассчитанными на основании Национального стандарта РАМН. И несмотря на то, что затраты на лекарственную терапию сопоставимы в обеих группах, в результате сопоставления были обнаружены существенные отклонения от протокола в спектре назначаемых лекарственных средств (около 50% средств, вошедших в Национальный стандарт РАМН, не используется в “типичной практике”). Наиболее существенные различия были выявлены как на уровне размера затрат, так и при качественном и количественном сопоставлении медицинских услуг. Высокая частота назначения процедур, выполняемых средним медицинским персоналом, вследствие применения широкого спектра лекарственных препаратов, не все из которых имеют показания при лечении пациентов с инсультом, приводит к увеличению затрат на данную категорию услуг.

Пересмотр тактики ведения больных может быть способом оптимизации расходов и перераспределения средств на более значимые для пациентов с инсультом направления лечения: профилактика тромбоэмболии, мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы, психологическая и реабилитационная помощь. В настоящее время пациенты практически не получают эти виды услуг, что значительно сказывается на исходе и долгосрочном прогнозе, увеличивая показатели смертности и инвалидизации данной категории больных. Для улучшения качества оказания медицинской помощи больным с ишемическим инсультом в условиях стационара и оптимизации затрат необходим пересмотр перечня лекарственных препаратов и медицинских услуг с целью максимального приближения к существующим в настоящее время нормативным документам, в частности Национальному стандарту РАМН ГОСТ Р 2009 “Протокол ведения больных. Инсульт”.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.