text

🎁 Журнал+чайник в ПОДАРОК! УСПЕТЬ ➤➤➤

Здравоохранение

Причины врачебных ошибок в онкологической практике и пути их предупреждения

  • 15 мая 2011
  • 117

Впервые термин “врачебные ошибки” был введен Н.И. Пироговым, чей 200-летний юбилей отмечался мировым сообществом в 2010 г.  Н.И. Пирогов писал: “ …Я положил себе за правило … не скрывать от моих учеников и, если не сейчас же, то потом и немедля открывать перед ними сделанную мною ошибку, будет ли она в диагнозе или лечении болезни… Я хочу … правдивого, открытого признания в своих ошибках и избавить своих учеников и начинающих врачей от повторения их”.

Классификация врачебных ошибок

Все врачебные ошибки в области онкологии, по нашему мнению, можно представить в виде следующей классификации.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Организационные ошибки:

  • ошибки при активном выявлении больных;
  • в диагностике;
  • при оказании специализированной лечебной помощи;
  • при динамическом наблюдении и реабилитации.

Диагностические ошибки:

  • полностью ошибочный диагноз;
  • частично ошибочный диагноз;
  • неполный диагноз.

Лечебно-тактические ошибки:

  • ошибки при планировании лечения;
  • проведение неправильного лечения;
  • проведение неполного (недостаточного) лечения.

Лечебно-методические ошибки:

  • при хирургическом лечении;
  • при лучевом лечении;
  • при лекарственной терапии;
  • при комбинированном и комплексном лечении;

Деонтологические ошибки:

  • в общении с больным;
  • в общении с родственниками больного;
  • в общении медицинского персонала между собой.

Степень влияния врачебных ошибок на конечный результат лечения различна. Если деонтологические ошибки в конечном итоге могут не сказаться на непосредственных и отдаленных результатах лечения, то все остальные типы врачебных ошибок неизбежно приводят к ухудшению конечного результата лечения. Причем организационные ошибки могут отразиться на судьбе и даже жизни сотен и тысяч больных.

Оказание онкологической помощи в непрофильных лечебных учреждениях

Больше года прошло с момента издания приказа Минздравсоцразвития России от 03.12.2009 № 944н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи онкологическим больным”, в котором регламентируется маршрутизация пациента с момента первичного обращения до оказания специализированной помощи, включая высокотехнологичную медицинскую помощь. Между тем, недостаточное знание врачами общей практики утвержденного Порядка существенно затягивает процесс обследования и поступления пациента к врачу-специалисту.

В настоящее время лечение значительной части больных со злокачественными новообразованиями осущесвляют в общелечебных учреждениях. Между тем вполне очевидно, что хирургическое лечение онкобольных имеет выраженную специфику. Чтобы с максимальной эффективностью выполнять онкохирургические операции с соблюдением принципов онкологического радикализма, стационар должен располагать целым рядом специализированных подразделений (отделение интенсивной терапии, служба срочой морфологической диагностики, интраоперационное УЗИ, флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия).

Часто хирурги, стремясь избежать серьезных осложнений, отказываются от выполнения расширенных, комбинированных, реконструктивно-пластических вмешательств . Так, 36% больных из числа за прошедшие 10 лет в онкохирургические отделения Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена(далее –МНИОИ им. П.А. Герцена) после пробных произведенных в стационарах по мсту житеьсва ез морфологической верификации генерализации процеса, удалось выполить радикальную операцию.

Немаловажным также является наличие у врача практического опыта, определенного диапазона хирургических возможностей. Особенно это относится к хирургическому лечению больных опухолями головы–шеи, раком пищевода, легкого, печени, панкреато-дуоденальной зоны. Именно в этой области онкохирургии отмечается наибольшее количество отказов в потенциально курабельных операциях и превышение показаний к малоэффективному консервативному противоопухолевому лечению.

Пример

Пациенту в возрасте 29 лет с диагнозом “рак слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи слева T3N0MO” в апреле – июне 2008 г. проведены два курса полихимиотерапии с последующей дистанционной лучевой терапией 60 Гр. Больной наблюдался в онкодиспансере по месту жительства, и через два месяца после окончания химиотерапии при контрольном обследовании был выявлен продолженный рост опухоли. Проводили симптоматическую терапию.

В МНИОИ им. П.А. Герцена больного направили только спустя 10 месяцев после того, как была обнаружена неэффективность химиолучевой терапии (в июле 2010 г.). Здесь больному выполнили условно радикальную операцию − краниоорбитофациальную резекцию с комбинированной пластикой дефекта.

Подобное наблюдение необходимо трактовать как лечебно-тактическую ошибку. Во-первых, после установления диагноза молодого пациента необходимо было направить на консультацию к лор-онкологу для определения показаний к хирургическому лечению и только в случае невозможности выполнения на первом этапе оперативного вмешательства рассматривать вопрос о самостоятельной химиолучевой терапии. Во-вторых, срок направления пациента на хирургическое лечение после неэффективной химиолучевой терапии был неоправданно растянут. Своевременная операция могла носить менее травматичный характер, с меньшими функциональными и социальными потерями и медико-экономическими затратами на лечение.

Оказание онкологической помощи в непрофильных лечебных учреждениях, включая платные клиники, негативно сказывается на непосредственных и отдаленных результатах лечения. В подобных ЛПУ показатели резектабельности в 1,5–2 раза ниже по сравнению с аналогичным показателем крупных онкологических клиник, а 5-летняя выживаемость ниже на 35–50%.

Пример

Пациентка в возрасте 51 года в связи с длительно существующим пигментным образованием кожи левого плеча обратилась в платную клинику, где ей было выполнено иссечение пигментного образования без морфологической верификации.

После этого женщина самостоятельно обратилась за консультацией в МНИОИ им. П.А. Герцена. При пересмотре гистопрепаратов обнаружены пигментная меланома, срезы в пределах опухоли. Кроме этого в левой подмышечной области при УЗИ и пункции зафиксированы метастатически измененные лимфатические узлы. Пациентка повторно оперирована – выполнено широкое иссечение послеоперационного рубца с подмышечно-подключично-подлопаточной лимфаденэктомией слева.

Данный пример иллюстрирует типичную врачебную ошибку – хирургическое удаление любого пигментного или опухолевого образования выполняется под местной анестезией без предварительного установления морфологического диагноза и уточнения степени распространения опухолевого процесса.

Создание профильных специализированных отделений на базе онкологических учреждений способно, по нашему мнению, существенно улучшить результативность лечения. Заслуживает внимания положительный опыт Белгородского онкологического диспансера, в котором было создано онкоурологическое отделение. Концентрация пациентов в этом отделении, где подготовленные врачи-онкоурологи проводят лечение в соответствии с современными стандартами и используют весь потенциал не только хирургической, но и радиотерапевтической и химиотерапевтической служб диспансера, позволила за 5-летний период сократить сроки пребывания больных на койке на 4 дня, снизить одногодичную летальность на 12% и повысить 5-летнюю выживаемость на 4%.

Необходимость наличия онкологической настороженности у врачей различных специальностей непрофильных ЛПУ

Вызывают недоумение попытки некоторых российских ученых подменить специализированную онкологическую помощь западными принципами органного лечения (урологи лечат все заболевания мочеполовой системы, гепатологи – все заболевания печени и т. д.). Данные подходы наносят непоправимый урон онкологической службе России, которая была создана почти 70 лет назад и за этот срок доказала свою эффективность. В этой связи мы полностью поддерживаем принципиальную позицию Минздравсоцразвития России по предотвращению попыток растаскивания онкологии как специальности и разрушения онкослужбы страны.

Абсолютное большинство причин диагностических ошибок, к сожалению, носит субъективный характер. Это такие ошибки врачей различных специальностей, как:

  • отсутствие онкологической настороженности, недостаточный уровень профессиональной подготовки врача, незнание достижений современной клинической медицины;
  • недостаточное или неправильное использование диагностических методов;
  • чрезмерная самоуверенность врача, переоценка собственных возможностей и возможностей лечебного учреждения.

Диагностические ошибки возникают в тех случаях, когда своего рода “диагностический настрой”, предвзятое толкование клинических симптомов уводят врача от реальной клинической картины болезни.

Пример

 Пациент 32 лет поступил в МНИОИ им. П.А. Герцена с жалобами на боли в эпигастрии, тошноту, рвоту съеденной пищей, слабость, потерю 18 кг массы тела.

До этого в поликлинике по месту жительства более года он проходил периодические врачебные осмотры, выполнялись исследования клинического анализа крови. Больной амбулаторно получал антисекреторные и ферментные препараты. Между тем состояние больного ухудшалось, и только через 14 месяцев с момента первого обращения к врачу поликлиники, по настоятельной просьбе пациента, ему была выполнена гастроскопия, в результате которой выявлен рак желудка.

В МНИОИ им. П.А. Герцена, после предоперационной подготовки, больному выполнено оперативное вмешательство. В ходе операции  был обнаружен рак желудка IV стадии с метастазами в регионарных лимфатических узлах и перитонеальной диссеминацией. С учетом осложненного течения заболевания (стеноз выходного отдела) и молодого возраста пациента решено выполнить операцию в объеме циторедуктивной расширенной дистальной субтотальной резекции желудка с интраоперационной фотодинамической терапией. В послеоперационном периоде больному проводят полихимиотерапию.

 По мнению Н.Н. Блохина, онкологическая настороженность должна заставлять врача любой специальности использовать любой осмотр для того, чтобы выяснить, нет ли у больного признаков опухоли. Онкологическая настороженность – это определенный образ медицинского мышления врача, который, оценивая жалобы больного, данные осмотра, результаты клинических анализов и инструментальных исследований, должен прежде всего ответить на вопрос: не связаны ли выявленные нарушения со злокачественным новообразованием.

Распространенные ошибки диагностики и лечения гинекологических новообразований, а также опухолей  костей и мягких тканей

Заслуживают особого внимания ошибки, возникающие на различных этапах диагностики и лечения онкогинекологических больных, нередко приводящие к трагическим последствиям.

Известно, что рак шейки матки является злокачественной опухолью “визуальной локализации”. Цитологическое исследование мазков с шейки матки является простым и доступным методом первичной диагностики этого заболевания. Однако на практике гинекологи применяют его далеко не всегда.

Пример

В феврале 2009 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена обратилась больная В., 35 лет, с жалобами на контактные кровянистые выделения из половых путей.

Более двух лет женщину наблюдали врачи-гинекологи в поликлинике по месту жительства с диагнозом “эрозия шейки матки”, проводили консервативную терапию и дважды – лазерную коагуляцию эрозии без существенного эффекта. Следует отметить, что цитологическое исследование мазков вообще не было проведено. Интенсивность кровянистых выделений постепенно увеличивалась.

Больная самостоятельно обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена, где при обследовании у нее был обнаружен низкодифференцированный рак шейки матки. Большие размеры опухоли потребовали проведения длительного и инвалидизирующего комбинированного лечения.

Не меньшую тревогу вызывают ошибки в диагностике и лечении сарком опорно-двигательного аппарата. Злокачественные новообразования костей и мягких тканей на ранних стадиях клинически, как правило, не проявляются. Отсутствие болевого синдрома и нарушения функции пораженного сегмента приводят к тому, что пациент не придает значения самостоятельно выявленной опухоли, расценивая ее как доброкачественный или воспалительный процесс, часто прибегая к самолечению. В случае же обращения пациента к врачу ему в 90% случаев выставляют такие диагнозы, как киста, липома, миозит, гематома, остеохондроз и т. д. При этом наиболее распространенной ошибкой является установление диагноза только на основании клинических данных. Ошибочный диагноз приводит к тому, что большинству пациентов назначают физиотерапию, массаж, противовоспалительную терапию, что, естественно, стимулирует рост опухоли и отодвигает сроки проведения противоопухолевого лечения. Наибольшее количество ошибок такого рода обычно допускают врачи районных поликлиник и городских больниц. В качестве примера приводим клиническое наблюдение.

Пример

Пациент Я., 47 лет, поступил в отделение онкологической ортопедии МНИОИ им. П.А. Герцена в марте 2006 г.

За два года до этого мужчину начали беспокоить боли в проекции лонной кости с иррадиацией в левую нижнюю конечность. Больной неоднократно обращался во многие медицинские учреждения по месту жительства (неврологические, терапевтические, травматологические, ортопедические клиники). Рекомендованные массаж и физиотерапия не давали эффекта, болевой синдром прогрессировал. Появились невозможность адекватной опоры на нижние конечности, учащение мочеиспускания. Только через полтора года после первого обращения больному было впервые выполнено рентгенологическое обследование и выявлена дополнительная тень в проекции левой лонной кости размером 11,0 × 12,0 см.

В отделении онкологической ортопедии МНИОИ им. П.А. Герцена при обследовании пациента обнаружена гигантская опухоль – высокодифференцированная хондросаркома, занимающая всю правую половину полости таза. Больной оперирован – выполнена резекция половины таза с резекцией мочевого пузыря. Ближайший результат лечения хороший.

Ошибки лучевой терапии

Стратегические ошибки лучевой терапии касаются выработки показаний и противопоказаний к данному методу лечения. Так, например, в большинстве случаев у больных с высокодифференцированными формами рака I–II стадий после радикально выполненной операции назначение лучевой терапии излишне. На практике зачастую все происходит иначе.

Пример

Больному 42 лет с диагнозом “рак верхней доли левого легкого, II стадия” выполнена верхняя лобэктомия с медиастинальной лимфаденэктомией, метастазов в лимфатических узлах не выявлено. На втором этапе лечения необоснованно проведена лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 50 Гр.

Через 6 месяцев после лечения с подозрением на продолженный рост опухоли больной направлен в МНИОИ им. П.А. Герцена. При обследовании выявлена тяжелая легочно-сердечная недостаточность, обусловленная фиброзом части легочной ткани оставшейся доли, и миокардиодистрофия. Опухоли не обнаружено. Мало того, что лучевая терапия не была показана, она была назначена без учета сопутствующей патологии: эмфиземы легких, хронического бронхита и перенесенного ранее туберкулеза – и закономерно привела к развитию достаточно серьезных осложнений.

Обратная ситуация наблюдается при недооценке возможностей лучевой терапии. Так, при раке гортани I–II стадий зачастую выполняют ларингэктомию, в то время как при лучевой терапии результаты лечения не уступают таковым после операции и лечение носит органосохранный характер.

Методические ошибки могут быть обусловлены неправильным определением объема мишени, направлением пучков, положением источников при брахитерапии, отсутствием фиксирующих устройств, недоучетом близкого расположения “критических” органов.

Ранее серьезной причиной недостаточного использования лучевой терапии в онкологии, а иногда применения не совсем адекватных видов ионизирующих излучений, служила плохая оснащенность радиотерапевтических отделений. Теперь за счет возросших возможностей государственного финансирования и регионарных бюджетов положение постепенно изменяется к лучшему. Но даже самое революционное техническое преобразование не гарантирует от ошибок. Кроме того, последствия ошибок могут быть более тяжелыми из-за превышения показаний к проведению лучевой терапии, увеличения мощности радиотерапевтических установок. В этой связи остается серьезной проблемой подготовка квалифицированных кадров, медицинских физиков и врачей-радиотерапевтов, которые смогли бы эксплуатировать эту сложнейшую аппаратуру.

Пути предупреждения врачебных ошибок

Подводя итог, следует отметить, что возможными реальными путями предупреждения врачебных ошибок в клинической онкологии являются:

  •  неукоснительное выполнение приказа Минздравсоцразвития России от 03.12.2009 944-Н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи онкологическим больным", а также соблюдение алгоритмов первичной диагностики и стандартов лечения;
  • улучшение качества преподавания на кафедрах онкологии медицинских вузов с проведением практических занятий только на базе онкологических клиник;
  • включение цикла “Онкология” в программу повышения квалификации врачей общей практики (терапевтов, хирургов, акушеров-гинекологов, отоларингологов, урологов);
  • повышение уровня специализированной медицинской помощи, создание профильных межтерриториальных специализированных отделений в структуре онкологических диспансеров;
  • непрерывное последипломное образование врачей-онкологов на базе ведущих онкологических центров и институтов;
  • планомерное улучшение материально-технического оснащения всех онкологических диспансеров;
  • демонстрация на научно-практических конференциях и форумах смежных специалистов достижений современной клинической онкологии с проведением мастер-классов.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.