Организация работы комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций в многопрофильном стационаре в соответствии с новыми санитарными правилами

180

В СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность” (далее – санитарные правила) дается следующее определение внутрибольничной инфекции (далее – ВБИ): “Любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью (в любую другую медицинскую организацию, независимо от форм собственности), а также заболевание сотрудника вследствие его работы в данной организации” (п. 1.1 раздела III санитарных правил). Также в документе сформулирован критерий определения внутрибольничных послеоперационных инфекций – это “заболевания, возникшие в течение 30 дней после операции, а при наличии имплантата – в течение года” (п. 2.6 того же раздела).

Руководитель организации отвечает за профилактику как ВБИ, вызываемых патогенными возбудителями, т. е. возбудителями обычных инфекционных заболеваний, в результате их заноса в стационар, которые составляют около одной четверти от всех ВБИ, так и хирургических гнойно-септических инфекций (далее – ГСИ), вызываемых условно-патогенными бактериями, которые составляют основную массу, т. е. три четверти, всех ВБИ. Кроме того, руководитель отвечает за профилактику ГСИ не только экзогенного, но и эндогенного характера.

Говоря об условно-патогенной микрофлоре как возбудителе ГСИ, уместно напомнить, что микробный пейзаж отделения формируется:

  • из микрофлоры, привносимой пациентами, в большей степени пациентами с ГСИ, пролеченными в отделении;
  • микрофлоры, носителем которой является персонал;
  • микрофлоры внутрибольничной среды (предметы, изделия медицинского назначения, воздух).

Успешная профилактика ГСИ зависит от слаженной и скоординированной работы всех подразделений стационара. Как организовать такую работу, и кому следует поручить ее выполнение?

Ответственность за организацию мероприятий по профилактике ВБИ

Для обеспечения мероприятий по профилактике ВБИ в штате ЛПУ должны быть предусмотрены специалисты соответствующего санитарно-гигиенического и эпидемиологического профиля. В соответствии с санитарными правилами организацию противоэпидемических и профилактических мероприятий по профилактике ВБИ осуществляет врач-эпидемиолог (заместитель руководителя лечебной организации по эпидемиологической работе) и/или помощник врача-эпидемиолога (в зависимости от мощности и вида учреждения). В случае отсутствия таких специалистов ответственность за организацию противоэпидемических и профилактических мероприятий возлагается на одного из заместителей руководителя лечебной организации.

На наш взгляд, для оптимизации эпидемиологического обеспечения в штатном расписании стационаров хирургического, акушерского, инфекционного, психиатрического профилей должна быть предусмотрена должность заместителя главного врача по санитарно-эпидемиологической работе. К сожалению, на сегодняшний день не разработан четкий регламент работы данного специалиста: ни по штатным характеристикам, ни по объему и структуре работы, ни по документации, обязательной для ведения.

Успех работы госпитального эпидемиолога по организации профилактики ВБИ зависит от трех составляющих: квалификации самого специалиста; административного ресурса, которым он должен обладать; и поддержки руководителя, без которой невозможно обеспечить эффективность данного направления деятельности.

Комиссия по профилактике ВБИ

В санитарных правилах предусмотрено, что с целью контроля ВБИ в лечебной организации создается комиссия по профилактике ВБИ, полномочия которой распространяются на все подразделения и службы лечебной организации. В своей деятельности комиссия руководствуется положением, разработанным и утвержденным внутри ЛПУ.

В состав комиссии входят: председатель – заместитель руководителя лечебной организации по эпидемиологической работе (при его отсутствии – один из заместителей руководителя лечебной организации по лечебной работе); врач-эпидемиолог и/или помощник врача-эпидемиолога; главная медицинская сестра, которая представляет среднее звено медицинского персонала; врач-хирург (заведующий одним из хирургических отделений); врач анестезиолог-реаниматолог (заведующий реанимационным отделением); врач-бактериолог (заведующий лабораторией); заведующий аптекой, врач-инфекционист; патологоанатом; другие специалисты. Заседания комиссии проводятся не реже одного раза в квартал.

Основные задачи комиссии по профилактике ВБИ:

  • анализ эпидемиологической ситуации;
  • информирование персонала (хирургов, среднее звено) о наличии случаев гнойно-септических осложнений, микробном пейзаже отделений, антибиотикоустойчивости выделенных штаммов, факторах, способствующих возникновению гнойно-септических осложнений;
  • принятие решений по результатам эпидемиологического анализа, координация мероприятий с руководством медицинской организации;
  • обеспечение взаимодействия всех служб стационара (отделения);
  • взаимодействие с органами, уполномоченными осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Вопросы для обсуждения на комиссии могут быть различными: эпидемиологическая ситуация в организации; разбор отдельных случаев ГСИ или подозрений на них; разбор случаев смерти в послеоперационном периоде; анализ причин длительного нахождения пациентов в стационаре в послеоперационном периоде; выявление причин и предвестников эпидемического неблагополучия и т. д.

Анализ эпидемиологической ситуации. Проведение микробиологического мониторинга

Среди мероприятий по эпидемиологическому надзору за ВБИ особое место занимает микробиологический мониторинг за возбудителями ВБИ. На клинический микробиологический мониторинг делается упор и в санитарных правилах.

Для своевременного и адекватного лечения пациентов в послеоперационном периоде производится взятие материала на бактериологический посев во время операций по поводу гнойных процессов, (причем взятие материала следует проводить непосредственно из патологического очага до начала санации раны и антибактериальной терапии), а также при повторных операциях по поводу постоперационных осложнений любого генеза (ревизия операционных ран/полостей) (п. 10.4.8 раздела I и п. 2.13–2.15 раздела III санитарных правил).

Цель микробиологического мониторинга – предотвратить селекцию и распространение антибиотикоустойчивых штаммов.

В Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве в настоящее время  поступают сведения о большой доле микроорганизмов, устойчивых к цефалоспоринам, – до 80% в реанимационных и некоторых хирургических подразделениях. Причиной этого является их бесконтрольное применение, без учета устойчивости этиологического агента.

Растет удельный вес мецитиллин-резистентного стафилококка. В 2010 г. выявлены грамотрицательные бактерии, содержащие ген фермента металло-бета-лактамазы, который разрушает любые бета-лактамные антибиотики: пенициллины, цефалоспорины, карбопенемы и монобактамы, а также некоторые другие. Этот ген получил название New Delhi metallo-beta-lactamase (NDM-1).

К сведению

Сравнительная характеристика этиологической структуры микроорганизмов, вызывающих послеоперационные осложнения по данным лечебно-профилактических учреждений города Москвы, свидетельствует о том, что доля микробных ассоциаций год от года возрастает: от 8–10% в 2007–2008 гг. до 16–21% в 2009–2010 гг. В составе ассоциаций в 17 случаях из 50 был выделен Staphyllococcus aureus,  в 15 случаях – Klebsiella pneumonia, в 13 случаях – Pseudomonas aeruginosa. То. есть в ЛПУ создаются условия для роста доли ассоциаций – выявляются нарушения режима в послеоперационном периоде (перекрестное инфицирование при осмотрах, перевязках, реинфекция, неадекватная антибиотикотерапия). На таком неблагоприятном эпидемическом фоне отмечается устойчивая тенденция снижения динамики охвата микробиологическими обследованиями пациентов с гнойно-септическими осложнениями по городу Москве: от 83% в 2000 г. до 53% в 2010 г..

Настороженность в отношении возможного возникновения гнойно-септических осложнений отсутствует у хирургов, которые причину утяжеления состояния пациента, как правило, не готовы связывать с ВБИ. Вместе с тем, по литературным данным, 95% осложнений в послеоперационном периоде связано с гнойно-септическими осложнениями. Опыт эпидемиологических обследований автора в 2009–2010 гг. показал, что при повышении температуры и ухудшении состояния пациентов в перечне дополнительных назначений в большинстве случаев отсутствовали назначения микробиологического исследования отделяемого хирургической раны либо выделений из оперированных органов, что является прямым нарушением п. 2.14 раздела III санитарных правил. Поэтому, чтобы не приходилось каждый раз спорить и терять время и средства на неадекватное лечение, способствуя селекции бактерий, устойчивых к традиционно применяемым в отделении антибиотикам, в санитарных правилах приводятся конкретные показания к взятию материала на микробиологические исследования (п 2.13–2.15 раздела III санитарных правил):

  • повторное вскрытие операционной раны;
  • подозрение на послеоперационное осложнение любого генеза:
    • гнойно-септическое,
    • кровотечение (т. к. возможен лизис сосудов в результате гнойного поражения),
    • несостоятельность швов,
    • порез кишечника в послеоперационеом периоде;
  • во время операций по поводу гнойных процессов.

Комиссия по профилактике ВБИ призвана неустанно следить за динамикой эпидемического процесса возникновения гнойно-септических осложнений. Для этих целей микробиологическая служба представляет лечащему врачу и эпидемиологу информацию для дальнейшего анализа:

  • количество клинических образцов, направленных на исследование из каждого отделения;
  • количество выделенных и идентифицированных до вида микроорганизмов, отдельно по каждому подразделению;
  • количество выделенных микробных ассоциаций;
  • чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам и другим антимикробным средствам отдельно по каждому отделению.

При расследовании вспышек инфекции для успешного выявления ее источников, путей и факторов передачи проводят внутривидовое типирование микроорганизмов, выделенных от больных, медицинского персонала, объектов окружающей среды.

Для успешной профилактики гнойно-септических осложнений и выполнения положений санитарных правил ответственному за санитарно-эпидемиологическую работу необходимо обучить персонал методике взятия материала в соответствии с методическими указаниями МУ 4.2.2039-05 "Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории" и совместно с госпитальным эпидемиологом и клиническим фармакологом информировать хирургов о результатах микробиологического мониторинга пациентов и окружающей среды, о циркуляции госпитальных штаммов, антибиотикоустойчивости наиболее часто встречаемой микрофлоры.

Не реже 1 раза в квартал клинический фармаколог проводит анализ результатов микробиологического мониторинга и рекомендует своевременную смену лекарственных средств, используемых для антибиотикотерапии, доводит эту информацию до оперирующих хирургов.

Необходимо обращать особое внимание на метициллин (оксациллин)- резистентные стафилококки, ванкомицин-резистентные энтерококки, микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью, в частности грам-микробы, содержащие ген металло-бета-лактамазы, для проведения целенаправленных лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Проведение эпидемиологического анализа в зависимости от типа оперативного вмешательства

Впервые в санитарных правилах даны определения типов оперативных вмешательств по степени микробной обсемененности операционной раны (п. 2.34 раздела III санитарных правил):

  • к "чистым" относят те операции, при которых нет контакта с просветом полого органа и не нарушается асептика;
  • "условно-чистые" операции предусматривают вскрытие полого органа, чаще всего желудочно-кишечного тракта или просвета дыхательных путей;
  • под "загрязненными" операциями подразумевают те, при которых неминуема значительная обсемененность операционных ран;
  • "грязные" – группа оперативных вмешательств по поводу гнойных процессов.

Эпидемиолога (заместителя главного врача по санитарно-эпидемиологической работе) в ходе проведения проспективного эпидемиологического анализа в первую очередь должен беспокоить рост осложнений после чистых и условно-чистых операций, что может свидетельствовать о нарушениях противоэпидемического режима, приведших к этим осложнениям. Эти вопросы обсуждаются комиссией по профилактике ВБИ, устанавливаются причины и незамедлительно принимаются меры.

Также в санитарных правилах впервые обозначены числовые значения рисков развития гнойно-септических осложнений в зависимости от типа оперативных вмешательств. Это было сделано для того, чтобы показать, что риск возникновения данных осложнений правомерен и может измеряться вполне обоснованными цифровыми значениями.Риск развития ВБИ составляет (п. 2.35 раздела III санитарных правил):

  • для чистых ран – 1–5%;
  • условно чистых – 3–11%;
  • загрязненных – 10–17%;
  • грязных – более 25–27%.

Заболеваемость не имеет смысла скрывать, доводить ее до 0,07 и 0,08%, т. к. даже для чистых ран риск составляет до 5%.

Учет послеоперационных гнойно-септических осложнений

Специалист, выявивший случай ВБИ:

  • формулирует диагноз в соответствии с международной статистической классификацией болезней10-го пересмотра;
  • регистрирует его в журнале учета инфекционных заболеваний (форма № 60/у);
  • доводит информацию до заместителя главного врача по санитарно-эпидемиологической работе для своевременного проведения противоэпидемических или профилактических мероприятий.

Перечень регистрируемых нозологических форм послеоперационных инфекций изложен в приложении 13 санитарных правил. Назовем наиболее часто встречаемые нозологические формы:

  • расхождение краев операционной раны (Т81.3);
  • перитонит (К.65.0, К.65.8);
  • остеомиелит (М 86);
  • вирусные и бактериальные пневмонии (J12-J15);
  • инфекции мочевых путей (N10, N30.0, N34, N39.0);
  • инфекции, связанные с инфузией, трансфузией, лечебной инъекцией (T 80.2);
  • стрептококковая и другая септицемия (А 40, А 41);
  • сепсис (А41.8);
  • газовая гангрена (A48.0);
  • инфекции, обусловленные эндопротезированием, внутренним фиксирующим устройством, внутренними протезными устройствами, имплантатами, трансплантатами (Т84.5,6,7).

 С деталями проведения профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий можно ознакомиться в санитарных правилах. В статье обозначены основные положения данного документа, подчеркнута важность неформальной работы комиссии по профилактике ВБИ, показана ее роль в профилактике селекции штаммов, устойчивых к традиционно применяемым в стационарах (отделениях) антибиотикам.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×